激素和ARDS培训课件

激素和ARDS

PathologicallyARDS

diffusealveolardamagealveolarcapillaryleakageproteinrichpulmonaryoedema2激素和ARDS3激素和ARDSARDS病理分期渗出期：ARDS早期(7天)纤维增生期：发病7天以后进入纤维增生期纤维化期：3周后则进入纤维化期。

三个病理阶段难以截然分开，常常交错存在，即ARDS的早期就可以存在肺纤维增殖改变。4激素和ARDSEurRespirJSuppl2003Aug;42:57s-64s5激素和ARDS理论与临床实践的矛盾糖皮质激素(简称激素)具有抑制炎症反应、减轻细胞因子对组织的损伤和抑制纤维化等作用，理论上来说，对各期ARDS激素治疗均应有较好的效果临床实践则是一个非常有争议的问题！6激素和ARDSSteroidsinthetreatmentofclinicalsepticshockAprospective(PartI)andaretrospective(PartII)1、InPartI,172:eithersteroidorsaline.43DXM,43MPS,86saline.2、double-blind,randomized,mortality:saline-treated：38.4%(33/86)steroid-treated:10.4%(9/86).AnnSurg.1976Sep;184(3):333-417激素和ARDSSteroidsinthetreatmentofclinicalsepticshockretrospective(PartII)160withoutsteroid168withsteroidMortality：withoutsteroid:42.5%(68/160)withsteroid:14%(24/168)AnnSurg.1976Sep;184(3):333-418激素和ARDSEarlyMPSStreatmentforsepticsyndromeandtheARDS时间：1982–1985中心：19；受试者：304方法：随机、双盲、前瞻、安慰剂对照MPSS30mg/kgorPLAARDS：MPSS50/152(32%)；PLA38/152(25%)p=0.10Chest1988Aug;94(2):4489激素和ARDSIneffectivenessofhigh-doseMPSSinpreventingparenchymallunginjuryandimprovingmortalityinpatientswithsepticshock时间1983-198630mg/kg，q6h,orPLA受试者：87ARDS：MPSS13；PLA14肺实质损伤无差异AmRevRespirDis.1988Jul;138(1):62-810激素和ARDS全身和局部的炎症反应是ALI／ARDS发生和发展的重要机制血浆和肺泡灌洗液中的炎症因子浓度升高与ARDS病死率成正相关大剂量糖皮质激素既不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治疗作用11激素和ARDS12激素和ARDS糖皮质激素能抑制ARDS晚期持续存在的炎症反应，并能防止过度的胶原沉积。对晚期ARDS可能有保护对晚期ARDS(患病7d~24d)应用糖皮质激素治疗并不降低60d病死率，但可明显改善低氧血症和肺顺应性，缩短患者的休克持续时间和机械通气时问

ARDS发病>14d应用糖皮质激素会明显增加病死率13激素和ARDSNEnglJMed，2006，354：1671—168414激素和ARDSCorticosteroidsinARDS

一个有争议的问题MP缩短使用机械通气的时间，但也出现神经肌肉乏力的副作用目前尚无证据支持在早期或晚期ALI/ARDS使用MP15激素和ARDSARDS中晚期小剂量激素治疗效果EurRespirJSuppl.2003Aug;42:57s-64sLoadingdose2 mg·kg−1IVbolusfollowedby:1–14d2 mg·kg−1·day−1as0.5 mg·kg−1IVpushevery6 h15–21d1 mg·kg−1·day−1as0.25 mg·kg−1IVpushevery6 h22–28#d0.5 mg·kg−1·day−1as0.125 mg·kg−1IVpushevery6 h#:Fromdays29–32,methylprednisolonewasgiveninasingleperosdoseof0.25 mg·kg−1·day−1for2daysand0.125 mg·kg−1·day−1for2days

16激素和ARDS1980strials1990strialsTimingofARDS<2days7–14days(unresolved)Dosage120 mg·kg−1·day−12 mg·kg−1·day−1Duration1dayAverage30daysUnderstandingoftheHIRinARDSMassive,short-livedProlonged,initialintensityaffectsdurationUnderstandingofGCTinARDSReversibilitylostearlyReversibilitylostwithend-stagefibrosisGCTMassive,short-courseLowerdose,prolongeduntilresolutionEurRespirJSuppl.2003Aug;42:57s-64s17激素和ARDSARDS中晚期小剂量激素治疗效果：延长激素的补充性治疗对ARDS可能是有益的改善肺功能降低肺纤维化程度EurRespirJSuppl.2003Aug;42:57s-64s18激素和ARDS也许有一定的借鉴激素对多数重症ARDS治疗是必要的综合治疗l周无效，炎症反应持续、或激素水平下降，可给予适当激素治疗，并应维持较长时间19激素和ARDS成功的疑惑样本少RCT设计不够规范，严谨20激素和ARDS2006中国ARDS指南推荐意见不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS(推荐级别：B级)21激素和ARDS人感染高致病性禽流感A(H5N1)诊断和治疗建议22激素和ARDS目前尚未证实应用糖皮质激素对人禽流感患者预后有任何有益的效果，尤其是大剂量激素还可诱发感染，故一般不推荐使用。糖皮质激素应用指征：（1）短期内肺病变进展迅速，出现氧合指数<300mmHg，并有迅速下降趋势（2）合并脓毒血症伴肾上腺皮质功能不全23激素和ARDS剂量？氢化可的松200mg/d或甲基泼尼松龙0.5-1mg/kg/d，在临床状况控制好转后，及时减量停用24激素和ARDS指征的来源？非典期间的应用激素治疗的经验若干研究报道休克伴相对肾上腺功能不全（尽管给予复苏治疗SBP<90mmHg，依然需要血管活性药物治疗）应用激素取得一定的效果

Chest.2006;129(6):1441-1452

25激素和ARDS相对肾上腺功能不全2000年，Annane等用ACTH刺激试验评价脓毒性休克患者肾上腺皮质功能：多数依赖升压药的高皮质醇血脓毒症患者，给予ACTH250μg后肾上腺皮质反应降低，首次提出RAI概念RAI是处于严重应激状态时血皮质醇水平升高仍不能满足机体应激需要，是肾上腺皮质功能代偿不足的表现。26激素和ARDS研究者药物用法结果Bollaertetal氢化考的松100mg,iv,3次/d，如果休克不能逆转则停药，如果休克逆转，再给3d1/2量，3d1/4量后停药。缩短休克逆转时间，提高28d生存率，不增加并发症Briegeletal氢化考的松负荷量100mg.30min内给完，接着以0.18mg.kg-1.h-1,静脉泵入持续6d，然后每天以24mg总量递减直到停药缩短休克逆转时间，缩短逆转器官功能不全的时间Annaneetal氢化考的松氢化考的松50mg6hiv+氟氢化可的松50μg，口服1次/天，持续7d提高休克逆转率，提高28d生存率，关于糖皮质激素替代疗法的某些研究28激素和ARDS替代剂量激素小剂量皮质激素可明显改善血管活性药物依赖性的血流动力学指标，提高感染性休克的逆转率CritCareMed，1998,26：645-65029激素和ARDS推荐剂量的理论依据小型临床试验报道延长的，低剂量的甲强龙在早期ARDS的应用是有益的，尽管没有增加长期的生存率30激素和ARDSEffectofDXMonARDSinducedbytheH5N1virusinmice5d5dDXM8d8dDXMEurRespirJ.2009Apr;33(4):852-60.Epub2009Jan7.CorticosteroidsinH5N1一个有争议的问题31激素和ARDSIntensivecaremanagementoflife-threateningavianinfluenzaA(H5N1)

UseofcorticosteroidsiscontroversialforbothearlyandlateARDSandalthoughoftenusedforavianinfluenza,beneficialeffectsonoutcomeshavenotbeendemonstratedforcorticosteroidsRespirology.2008Mar;13Suppl1:S27-3232激素和ARDSCorticosteroidsinSARS

也是一个有争议的问题目前尚无直接证据说明激素对SARS有益静脉给予激素的第二、三周病人的血浆SARS-CoVRNA浓度明显增高33激素和ARDSCorticosteroidsinviral

依然是一个有争议的问题随机对照临床试验证实激素延迟了RSV和鼻病毒的清除股骨头坏死和精神异常的并发症高剂量激素导致继发感染和增加病死率的风险34激素和ARDSCorticosteroidsinviral

依然是一个有争议的问题早期使用激素减少移植术后的巨细胞病毒肺炎向ARDS发展可能有效甲流肺炎应用激素?早期使用激素有益，停用导致加重1H1N1所致的ARDS早期使用就是不仅无益，而且有害21、Nihon

Kokyuki

Gakkai

Zasshi.2011Dec;49(12):955-632、AmJRespirCritCareMed.2011May1;183(9):1200-6.Epub2011Mar435激素和ARDS应用激素疗效比较肯定的疾病脂肪栓塞吸入性肺炎神经原性肺水肿高原性肺水肿有毒气体吸入PCP36激素和ARDS中毒吸入高浓度氧气、浓烟或刺激性气体如氨气、光气、臭氧、氮氧化物、硫氧化物等，有机磷农药、除草剂中毒ARDS37激素和ARDS吸人性中毒导致ALI：2个时相第一时相