脑梗塞护理查房1

脑梗塞---护理查房时间：2012年10月19日地点：SICU病房主持人：赵品侠主讲人：夏纪敏参加人员：本科室护理人员及实习同学目录概述护理评估护理诊断护理目标1243护理措施56护理评价7健康教育8出院指导脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。概述病因先兆症状脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视

。类型脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类。(一)非栓塞性脑梗塞的病因有：

1．动脉硬化症在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。

2．动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。

3．高血压可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。4．血液病红细胞增多症等易发生血栓。

5．机械压迫脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变

。(二)栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。其病因很多，主要为心源性与非心源性两类：

1．心源性急性或亚急性心内膜炎，一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。

2．非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞

。护理评估现病史患者贺顺德，男性，93岁，系突发左侧肢体无力四天，伴意识障碍一天入院，外院CT示脑梗赛，10月3日收住我科入科时呈昏睡状态，双瞳孔等大等圆ø3.0mmHR86次/分、R28次/分BP207/107mmHg患者左前臂见一6x6cm瘀斑，左手背皮肤发红，双足趾端及各关节处均皮肤发红，骶尾部皮肤完好，血气分析示PH7.324、Pco260.9、Po2146mmHg、BE6mmHgHco331.6mmHg、Tco233mmol、Spo299%、Lac0.51mmol、血糖6.1mmol入科后予抗感染活血化瘀，营养支持及控制并发症等对症处理，10.7日患者出现气喘予氨茶碱应用，喘定泵人，测血糖19.8mmol予胰岛素对症处理，10.8号晚予胰岛素泵入，目前患者病程2周，意识仍呈昏迷状态，血压及血糖药物控制下良好，双肺部呼吸音低可闻及少许痰鸣音，加强肺部护理，防止肺部感染，目前患者治疗上主要予以改善脑循环，营养脑细胞，防止肺部感染，及血栓形成等并发症治疗为主。既往史高血压4-5年，有糖尿病病史5-6年，支气管病。辅助检查头颅MRI示：1.右侧小脑半球及右侧基底节区软化灶；2.右侧顶叶及两侧放射冠区脑梗塞2012-10-5血常规示：白细胞14.7*10ˇ9/L，中性粒细胞比率82.1%，肾功能示：尿素氮9.92mmol/L，肌酐89.8umol/L,电解质未见异常

2012-10-8复查血常规示：白细胞11.9*10ˇ9/L，中性粒细胞比率82.8%，CRP107mg/L,肝功能示：白蛋白28.1U/L，前白蛋白73mg/L，尿素氮13.94mmol/L，肌酐99umol/L，电解质未见明显异常2012-10-9查血常规：白细胞13.2*10ˇ9/L，中性粒细胞比率86%，CRP120mg/L，肾功能示：尿素氮11.1mmol/L，肌酐80umol/L,电解质未见明显异常2012-10-11查血常规示：白细胞10.1*10ˇ9/L，中性粒细胞比率77.5%，CRP62mg/L，电解质示：钠离子132.8mmol/L，氯离子93.5mmol/L，余未见异常2012-10-12查血常规：白细胞10.24*10ˇ9/L，中性粒细胞比率73.1%，血红蛋白93g/L，肾功能示：尿素氮9.29mmol/L，肌酐77umol/L，电解质示：钠离子133.2mmol/L，余未见异常初步诊断1.脑梗塞

2.高血压3级(极高危)3.糖尿病最后诊断1.脑梗塞

2.高血压3级(极高危)3.糖尿病护理诊断

一.营养失调：低于机体需要量二.皮肤完整性受损的危险三.便秘四.语言沟通障碍五.躯体移动障碍六.潜在并发症出血七.调节颅内压能力下降一、营养失调：低于机体需要量与摄入困难有关

预期目标：病人保持良好的营养状态护理措施1）给予糊状流食或半流食，小口进食。2）保证每日的输液量。3）鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。护理评价患者神志清楚，5月14日可使用健侧肢体自己进食。二、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破损护理措施1）保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。护理评价患者住院期间皮肤完整无破损三、便秘:与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次护理措施1）行顺时针腹部按摩。2）鼓励患者多饮温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。护理评价患者在开塞露辅助下每天排便一次。四、语言沟通障碍:与语言中枢功能受损有关

预期目标:能用简短的文字或其它方式有效的表达基本需要，保持沟通能力。护理措施1）要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。2）尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈。3）配合针刺哑门、通里、廉泉等穴，这利于促进语言功能的改善和恢复。护理评价5月15日患者能用简单的文字表达自己的感受。五、躯体移动障碍:与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯体活动能力增强护理措施1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）告知患者前半年锻炼的正要性。护理评价现患者肢体肌力无明显改善。六、潜在并发症：出血与患者应用溶栓药有关

预期目标：患者无出血倾向护理措施1）密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。2）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生。护理评价患者住院期间，无脑出血及内脏出血倾向。七、调节颅内压能力下降:与水肿压迫脑组织有关

预期目标:生命体征正常,无颅内高压症状出现护理措施1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。护理评价患者生命体征正常，无颅内高压出现。健康教育从三方面做健康教育：1、心理护理：Ⅰ多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；Ⅱ向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。2、饮食指导：Ⅰ指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。Ⅱ控制总热量，饮食要