老年多模式镇痛专家共识的解读修改培训课件

老年多模式镇痛专家共识的解读修改目录老年人镇痛现状1老年人镇痛特点2多模式镇痛概述33多模式镇痛应用44总结52老年多模式镇痛专家共识的解读修改老年人数增长快全世界60岁以上人口已经达到8.9亿1高超,等.中华老年医学杂志,2014,33(8):924-926.2050年全球人口22%20亿60岁及以上我国总口13.4亿，60岁及以上人口占比已经达到13.3%13.3%60岁及以上35.0%60岁及以上第六次全国人口普查2050年3老年多模式镇痛专家共识的解读修改老年术后镇痛需求大老年人手术是其他年龄的4倍，1996年一项法国麻醉调查最重要的发现是，自1980年以来，麻醉例数每年以120％的速度增长，主要是75岁以上（200％）2全膝关节置换术术后早期约有60%的患者出现严重的疼痛，30%的患者出现中度疼痛32

胡彦艳,等.2007年全国麻醉会议论文汇编,216.3于浩淼,等.中国临床医生,2014,42(2):6-8.4老年多模式镇痛专家共识的解读修改术后镇痛不足普遍存在4GanTJ,etal.CurrMedResOpin.2014Jan；30(1):149-60.5

ApfelbaumJL,etal.AnesthAnalg.2003Aug；97(2):534-40.

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WarfieldCA,etal.Anesthesiology.

1995Nov；83(5):1090-4.5老年多模式镇痛专家共识的解读修改目录老年人镇痛现状1老年人镇痛特点2多模式镇痛概述33多模式镇痛应用44总结56老年多模式镇痛专家共识的解读修改2.1老年人的生理改变1神经系统——中枢神经系统7NordquistD,etal.PainResTreat.

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:870-881.解剖和生化改变7,8脑质量，突触的数量和神经递质浓度脑电兴奋性和代谢活性大脑神经纤维的变化脊髓内变化(颈段脊髓外形不变但体积变小)骨椎管变形减少突触传递EEG散在性慢波降低氧和葡萄糖的消耗神经物质的损失减少神经递质的产生胞浆蛋白合成减少降低髓磷脂糖蛋白定性和定量的影响7中枢神经系统呈退行性改变，表现在日常生活、活动能力降低，对麻醉药品敏感性增加，发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高9患有周围血管疾病、高血压或糖尿病的老年患者极易合并脑血管疾病97老年多模式镇痛专家共识的解读修改2.1老年人的生理改变1神经系统——周围神经系统老年人自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱，对椎管和周围神经传导阻滞更加敏感9影响自主神经系统7,8躯体神经系统7适应性应激缺乏净增加交感神经系统兴奋降低副交感神经系统兴奋压力反射敏感性下降稳态功能减弱周围神经退化髓鞘蛋白形成基因的功能障碍有髓神经纤维传导速度减慢7NordquistD,etal.PainResTreat.2014;2014:902174.8刘星,等.数理医药学杂志

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:870-881.8老年多模式镇痛专家共识的解读修改2.1老年人的生理改变2心血管系统运动耐量降低；血管弹性变差(如左心室肥大和高血压)；慢性血压升高和压力感受器的敏感性降低；增加冠状动脉硬化发生率；易患心脏瓣膜病形态学和功能性改变7,8美国心脏协会（AHA）指南提出不稳定冠状动脉综合征(不稳定心绞痛和近期心肌梗死)、心力衰竭失代偿期、严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏事件发生率其他疾病影响97NordquistD,etal.PainResTreat.

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:870-881.9老年多模式镇痛专家共识的解读修改2.1老年人的生理改变呼吸系统功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。胸壁僵硬、呼吸肌肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因9降低一秒用力呼气容积、增加呼吸频率，增加肺部工作负荷7老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对高碳酸血症、低氧和高二氧化碳的敏感性均下降8,9气管、支气管黏膜纤毛运动减弱，咳嗽反射动力不足，加之既往存在慢性阻塞性肺病病史，易导致坠积性肺不张，该类老年患者术后出现呼吸衰竭风险加大83肺功能及呼吸系统7-9给予阿片类药物的老年人，易发生肺不张、增加低氧血症和肺炎、血流比例失调和其他术后肺部问题的风险77NordquistD,etal.PainResTreat.

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:870-881.10老年多模式镇痛专家共识的解读修改2.1老年人的生理改变4肝脏功能7-9肝重量减轻，肝细胞数量减少，肝血流也相应降低，肝体积的缩小显著损害肝功能7,9需经肝脏清除的药物及其代谢产物的消除半衰期延长9肝脏合成蛋白质的能力降低，经肝脏进行生物转化的药物的血浆清除率也相应降低，可导致肝血流减少和供氧不足，严重时可引起肝细胞功能损害8解剖改变功能改变产生影响7NordquistD,etal.PainResTreat.

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:870-881.11老年多模式镇痛专家共识的解读修改2.1老年人的生理改变5消化系统7,97NordquistD,etal.PainResTreat.2014；2014:902174.9中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014,35(10)

:870-881.老年人胃肠道血流量降低，胃黏膜有一定程度的萎缩，唾液及胃液分泌减少，胃酸低，胃排空时间延长，肠蠕动减弱965岁以上的接受中大型老年患者围术期易并发应激性溃疡9NSAID易造成胃粘膜伤害，加上幽门螺旋杆菌的侵袭，老年人易患胃十二指肠溃疡712老年多模式镇痛专家共识的解读修改2.1老年人的生理改变免疫功能减退，使老年人易于受到感染经肾清除的药物及其代谢产物的消除半衰期延长老年患者肾组织萎缩、重量减轻，肾单位数量下降，肾小球滤过率降低，肾浓缩功能降低，保留水的能力下降980岁的老人肾体积可能会减少30%，体积损失以肾皮质减少最突出8免疫反应低下与胸腺的退化和T细胞的功能改变有关6肾功能8,97免疫功能7-97NordquistD,etal.PainResTreat.

2014;2014:902174.8刘星,等.数理医药学杂志

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594-596.9中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014,

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:870-881.13老年多模式镇痛专家共识的解读修改2.2老年人的术后镇痛特点药物剂量原则上应减低25~50%，用药间隔应适当延长

多药同服心输出量下降、肌肉比率降低、脂肪比率增加、脑血液和脑组织容积减低、肝肾功能减退如合并血浆蛋白减低，更导致游离药物浓度增加，峰浓度易升高，药效增强，对血浆蛋白结合力高的NSAIDs和舒芬太尼更为明显可能同时服用多种药物，更易发生药物相互作用而改变药效，使药物的反应难于准确预测

多有合并症常合并高血压、冠心病、糖尿病、慢阻肺，更易导致心血管不良事件和呼吸抑制10中国麻醉学指南与专家共识[M].北京:人民卫生出版社,2014.294-304.14老年多模式镇痛专家共识的解读修改2.2老年人的术后镇痛特点应避免使用有活性代谢产物的药物芬太尼、舒芬、羟考酮和氢可酮几乎不产生活性代谢产物，可安全用于中等以下肝功能损害的老年患者曲马多和激动拮抗药布托啡诺、地佐辛等呼吸抑制作用轻微，但应注意过度镇静可能导致呼吸道不通畅吗啡疗效确切，其代谢产物虽有活性，但作用易于预测，短时间使用不产生镇痛耐受，仍可安全应用于老年患者10中国麻醉学指南与专家共识[M].北京:人民卫生出版社,2014.294-304.15老年多模式镇痛专家共识的解读修改2.2老年人的术后镇痛特点个体化镇痛方案更精确和监测更严密老年是NSAIDs的危险因素静注时应采用缓慢的速度推注，注药后应有严密监测，应注意在达到理想镇痛效果同时，尽可能减低副作用老年患者使用阿片类药物更易于发生呼吸抑制即使短期使用也易导致心肌缺血、高血压难于控制、肾功能损害和出血等不良反应，使用时需慎重权衡治疗作用和不良反应，应酌情减低剂量10中国麻醉学指南与专家共识[M].北京:人民卫生出版社,2014.294-304.16老年多模式镇痛专家共识的解读修改目录老年人镇痛现状1老年人镇痛现状的原因2多模式镇痛概述33多模式镇痛应用44总结517老年多模式镇痛专家共识的解读修改多模式镇痛对老年患者进行适宜的术后镇痛镇静治疗，对防止围术期并发症，减轻病人术后痛苦，提高生活质量，具有重要意义11KehletH.BrJAnaesth.1989Aug；63(2):189-95.如何合理地选择镇痛药物和（或）镇痛方法？1989年，丹麦Hvidovre大学医院的HenrikKehlet，首次提出了“多模式镇痛”或“平衡镇痛”的概念18老年多模式镇痛专家共识的解读修改多模式镇痛3于浩淼,等.中国临床医生,2014,42(2):6-8.10中国麻醉学指南与专家共识[M].北京:人民卫生出版社,2014.294-304.12SinatraRS.JPerianesthNurs.

2006Apr；21(2ASuppl):S16-23.联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小不良反应相应降低，从而达到最大的效应／副作用比对产生术后疼痛机制的不同层面、不同靶位予以阻滞，以期实现平衡镇痛，减少神经、内分泌、免疫系统等不利影响，从而有助于内环境的稳定和术后患者的康复3多模式镇痛10：Ref：1219老年多模式镇痛专家共识的解读修改V.疼痛管理的多模式方法：•在任何可能的情况下，麻醉医生都应采用多模式的疼痛管理治疗除非存在禁忌，患者都应接受连续的NSAIDs、COXIBs、或对乙酰氨基酚方案局麻药进行区域阻滞也应被考虑•采用的剂量方案应该使疗效得到优化，并减少不良反应的风险•药物的种类、剂量、途径和疗程应该个体化术后多模式镇痛的指南推荐13AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology.

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Feb；116(2):248-73.2012美国ASA围手术期疼痛管理临床实践指南20老年多模式镇痛专家共识的解读修改镇痛药物的联合应用12354阿片类与局麻药联合氯胺酮（尤其右旋氯胺酮）、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等与阿片类联合阿片类（或曲马多）与对乙酰氨基酚联合对乙酰氨基酚和NSAIDs联合阿片类（或曲马多）与NSAIDs联合在大手术后使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药20~50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛对乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g，在大手术可节俭阿片类药20~40%两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用用于硬膜外麻醉（PCEA）10中国麻醉学指南与专家共识[M].北京:人民卫生出版社,2014.294-304.21老年多模式镇痛专家共识的解读修改镇痛方法的联合应用椎管内阻滞（硬膜外、鞘内）外周神经阻滞（区域阻滞、神经干阻滞）局部浸润（关节内,切口）全身性镇痛（NSAIDs,曲马多,阿片类）多模式镇痛10中国麻醉学指南与专家共识[M].北京:人民卫生出版社,2014.294-304.14中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014；

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964-976.15GritsenkoK,etal.BestPractResClinAnaesthesiol.

2014Mar；28(1):59-79.患者镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低22老年多模式镇痛专家共识的解读修改多模式镇痛的方案选择不同手术类型Procedure-specific多模式的策略Multimodalstrategy患者个体需求Individualrequirement合理的镇痛方案Appropriateregimen兼顾疗效与不良反应年龄、性别、基础疾病部位、大小、疼痛强度多种药物和方法联合16JoshiGP,etal.AmSurg.2014Mar；80(3):219-28.17UsichenkoTI,etal.BrJAnaesth.2013Jan；110(1):87-95.23老年多模式镇痛专家共识的解读修改18GerbershagenHJ,etal.Anesthesiology.2013Apr；118(4)934-44不同类型手术的疼痛评分产科(n=881)骨科，创伤(n=30,823)普外科手术-腹部(n=13,696)神经外科(n=1,234)心胸外科手术(n=525)妇科(n=4,871)耳鼻喉手术(n=1,929)普外科手术-非腹部(n=10,603)口腔及颌面部手术(n=542)血管手术(n=1,497)泌尿外科(n=3,003)眼部手术(n=104)24老年多模式镇痛专家共识的解读修改多模式镇痛方案不同类型手术后预期疼痛强度实施多模式镇痛方案轻度疼痛对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润NSAIDs（排除禁忌症）或与（1）联合区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射中重度疼痛对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润NSAIDs（排除禁忌症）或与（1）联合外周神经阻滞（单次或持续注射）或配合曲马多或阿片类药物患者自控镇痛，患者自控硬膜外镇痛14中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014；

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964-976.中国老年患者围术期麻醉管理指导意见推荐1425老年多模式镇痛专家共识的解读修改个体化的多模式镇痛17UsichenkoTI,etal.BrJAnaesth.

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Jan；110(1):87-95.开展特异性的多模式镇痛以后，患者术后疼痛评分显著下降德国一项前瞻性临床研究，目的是评估质量管理体系（QMS：基于特定的、多模式镇痛，以满足患者个体需求的镇痛方案）的临床有效性手术1：实施基本术后镇痛治疗手术2：实施质量管理体系的术后镇痛治疗(个体化多模镇痛方案)注：研究对象为来自于大学医院的骨科、妇科、内科和创伤外科的择期手术患者26老年多模式镇痛专家共识的解读修改特异性的多模式镇痛以后，不良反应显著减少个体化的多模式镇痛17UsichenkoTI,etal.BrJAnaesth.

2013

Jan；110(1):87-95.德国一项前瞻性临床研究，目的是评估质量管理体系（QMS：基于特定的、多模式镇痛，以满足患者个体需求的镇痛方案）的临床有效性手术1：实施基本术后镇痛治疗手术2：实施质量管理体系的术后镇痛治疗(个体化多模镇痛方案)注：研究对象为来自于大学医院的骨科、妇科、内科和创伤外科的择期手术患者27老年多模式镇痛专家共识的解读修改目录老年人镇痛现状1老年人镇痛现状的原因2多模式镇痛概述33多模式镇痛应用44总结528老年多模式镇痛专家共识的解读修改多模式镇痛——药物联用联合组（NASID+曲马多）患者术后ROM达到90°的时间更短，差异有统计学意义联合组（NASID+曲马多）患者术后深部静脉栓的发生率降低#：与PCIA组比较，p<0.01##19王欣,等.可北医药,2014,36(9):1308-1310.联合组PCIA组ROM:关节活动度拟行单侧全膝关节置换术(TKA)的老年骨关节炎患者50例，随机分成联合组（25例，术前3d开始口服盐酸曲马多缓释片(1次/d，100mg/次)，手术当天不用，术后第2d继续服用至术后第4d并于术前12h及术后12、24、36、48、60、72h时静脉给予氟比洛芬酯1mg/kg）和自控静脉镇痛(PCIA，25例，芬太尼15g/kg，以0.9%NaCl稀释到100ml，每次自控输注2ml，无背景输注，锁定时间为5min)组，拟评价静脉运用靶向性非甾体抗炎药(NASID）联合口服曲马多用于TKA患者术后镇痛的效果30老年多模式镇痛专家共识的解读修改多模式镇痛——方法联用治疗前后WOMAC评分20张啟维,等.中国当代医药,2011,18(28):5-8.治疗组、对照组治疗1、2周内与术前比较在VAS评分、WOMAC评分差异有统计学意义；治疗组与对照组在治疗1、2周行组间比较，在VAS评分、WOMAC评分具有显著差异治疗组（局部用药+口服用药）不良反应率为48%，对照组（口服）为71%，两组存在显著性差异（p<0.05）治疗前后VAS评分*：与术前比较，P<0.05；#与对照组比较，p<0.05****##****##治疗组对照组120例老年膝关节OA患者，随机分为治疗组(60例，给予口服双氯芬酸钠片25mg/次，tid+外用双氯芬酸凝胶患处涂抹1～2g，每日3次)和对照组(60例，给予口服双氯芬酸钠片25mg/次，tid)，治疗2周。分别记录两组治疗前和治疗1、2周膝关节VAS评分、WOMAC评分及不良事件发生率31老年多模式镇痛专家共识的解读修改多模式镇痛——方法联用21孙立,等.中华关节外科杂志·电子版,2014,8(2):10-13.患者术后48h内局部浸润镇痛组（口服用药+局部用药）疼痛程度低于对照组（口服用药），差异有统计学意义拟行初次单侧全髋关节置换(THA)的老年患者60例(年龄60～80岁)随机分为两组：局部浸润镇痛组(30例，术前3d开始口服塞来昔布(200mg，2次/d)+缝合关节囊前于关节囊周围、切口周围浸润罗哌卡因2.5g/L，80ml+PCIA)和对照组(30例，术前3d开始口服塞来昔布(200mg，2次/d)+直接缝合切口+PCIA)，研究局部浸润在THA后多模式镇痛的有效性和安全性局部浸润镇痛组对照组#：与对照组比较，p<0.05###32老年多模式镇痛专家共识的解读修改多模式镇痛——方法联用局部浸润镇痛组（口服用药+局部用药）术后髋关节活动度优于对照组（口服用药），差异有统计学意义局部浸润镇痛组（口服用药+局部用药）不良反应发生率低于对照组（口服用药），两组患者均未出现切口感染、下肢深静脉血栓(DVT)等全髋关节置换术相关严重并发症局部浸润镇痛组对照组#：与对照组比较，p<0.05########21孙立,等.中华关节外科杂志·电子版,2014,8(2):10-13.拟行初次单侧全髋关节置换(THA)的老年患者60例(年龄60～80岁)随机分为两组：局部浸润镇痛组(30例，术前3d开始口服塞来昔布(200mg，2次/d)+缝合关节囊前于关节囊周围、切口周围浸润罗哌卡因2.5g/L，80ml+PCIA)和对照组(30例，术前3d开始口服塞来昔布(200mg，2次/d)+直接缝合切口+PCIA)，研究局部浸润在THA后多模式镇痛的有效性和安全性33老年多模式镇痛专家共识的解读修改多模式镇痛——药物方法联用39例老年肺癌患者，将患者随机分为多模式术后镇痛组(M组，21例，术毕刀口局部用0.375%罗哌卡因+PCA泵+首剂药物后12、24和36h肌注帕瑞昔布钠40mg，镇痛持续至术后48h)，对照组(C组，18例，给予相同剂量的0.9%氯化钠注射液+PCA泵+肌肉注射相同剂量的0.9%氯化钠注射液，镇痛持续至术后48h)，观察老年肺癌患者术后炎性因子水平及呼吸功能与T0比较，C组患者血浆TNF-α，IL-8浓度在T1～T4升高，M组（术毕局部切口浸润+术后肌注选择性COX-2抑制剂）患者在T1～T3升高与C组比较，M组（术毕局部切口浸润+术后肌注选择性COX-2抑制剂）患者在T1～T3时间点，血浆TNF-α，IL-8浓度降低M组C组22马福国,等.中国疼痛医学杂志,2013,19(10):631-633.*：与T0比较，P<0.05；#：与C组比较，p<0.05*#*#*#*#*#*#34老年多模式镇痛专家共识的解读修改多模式镇痛——药物方法联用与T0比较，C组患者在T1～T4，P(A-a)DO2增大，氧合指数减小，M组（术毕局部切口浸润+术后肌注选择性COX-2抑制剂）患者在T1～T3P(A-a)DO2增大，氧合指数减小与C组比较，M组（术毕局部切口浸润+术后肌注选择性COX-2抑制剂）患者在T1～T3，P(A-a)DO2降低，氧合指数升高*：与T0比较，P<0.05；#：与C组比较，p<0.05*#*#*#*#*#*#M组C组22马福国,等.中国疼痛医学杂志,2013,19(10):631-633.P(A-a)DO2:肺弥散功能指标肺泡-动脉氧分压差39例老年肺癌患者，将患者随机分为多模式术后镇痛组(M组，21例，术毕刀口局部用0.375%罗哌卡因+PCA泵+首剂药物后12、24和36h肌注帕瑞昔布钠40mg，镇痛持续至术后48h)，对照组(C组，18例，给予相同剂量的0.9%氯化钠注射液+PCA泵+肌肉注射相同剂量的0.9%氯化钠注射液，镇痛持续至术后48h)，观察老年肺癌患者术后炎性因子水平及呼吸功能35老年多模式镇痛专家共识的解读修改多模式镇痛——药物方法联用与C组比较，M组（术毕局部切口浸润+术后肌注选择性COX-2抑制剂）患者术后肺炎、肺不张发生率降低，多模式镇痛减少了老年患者术后肺部相关并发症#：与C组比较，p<0.05M组C组##22马福国,等.中国疼痛医学杂志,2013,19(10):631-633.39例老年肺癌患者，将患者随机分为多模式术后镇痛组(M组，21例，术毕刀口局部用0.375%罗哌卡因+PCA泵+首剂药物后12、24和36h肌注帕瑞昔布钠40mg，镇痛持续至术后48h)，对照组(C组，18例，给予相同剂量的0.9%氯化钠注射液+PCA泵+肌肉注射相同剂量的0.9%氯化钠注射液，镇痛持续至术后48h)，观察老年肺癌患者术后炎性因子水平及呼吸功能36老年多模式镇痛专家共识的解读修改多模式镇痛——药物方法联用多模式镇痛组（术毕局部切口浸润+术后肌注选择性COX-2抑制剂）较对照组相比Ramsay镇静评分明显降低，可能与多模式镇痛组（术毕局部切口浸润+术后肌注选择性COX-2抑制剂）明显减少了吗啡用量有关#与C组比较，p<0.05M组C组##22马福国,等.中国疼痛医学杂志,2013,19(10):631-633.39例老年肺癌患者，将患者随机分为多模式术后镇痛组(M组，21例，术毕刀口局部用0.375%罗哌卡因+PCA泵+首剂药物后12、24和36h肌注帕瑞昔布钠40mg，镇痛持续至术后48h)，对照组(C组，18例，给予相同剂量的0.9%氯化钠注射液+PCA泵+肌肉注射相同剂量的0.9%氯化钠注射液，镇痛持续至术后48h)，观察老年肺癌患者术后炎性因子水平及呼吸功能37老年多模式镇痛专家共识的解读修改多模式镇痛——药物方法联用65岁以上髋部手术患者108例的前瞻性研究，将患者分为多模式镇痛组（59例，术中切口周围浸润阻滞（罗哌卡因20mg）,术后静脉镇痛泵（舒芬太尼1ug/ml+托烷司琼2mg）,并常规静脉滴注非甾体类镇痛药（帕瑞昔布40mg，3d）和传统镇痛组（49例，术后疼痛时给予同一常规剂量阿片类药物强化镇痛），探讨多模式镇痛对老年髋部骨折术后谵妄发生情况的影响无论是静息还是活动状态，两组VAS评分比较差异均有统计学意义，多模式镇痛组（术中切口局部浸润+术后PCIA阿片类药物+术后静脉NSAIDs）显著降低VAS评分#与传统镇痛组比较，p<0.05多模式镇痛组传统镇痛组23李晖,等.中华骨科杂