百草枯中毒-课件1

百草枯中毒前言百草枯（Paraquat,PQ）又名对草快、杀草快、俗名“一扫光”，亚洲市场商品名为“克芜踪”（Gramoxone）。百草枯概述百草枯（Paraquat），又名对草快，国内商品名为克芜踪，为联吡啶类除草剂。化学名1,1-二甲基-4,4-联吡啶阳离子盐，一般制成二硫化物，或二硫酸甲酯，纯品为白色结晶，商品用20%克芜踪为蓝色溶液。在酸性及中性溶液中稳定，遇碱水解，对金属有腐蚀性。本品属速效触杀型除草剂，喷洒后能很快发挥作用，接触土壤后迅速失活，因此在土壤中无残留，不会损害植物根部。百草枯百草枯对人畜均有较强毒性，中毒致死剂量小，病程进展快，且无特殊解毒药物，临床上病死率很高，达75-80%，而口服20%原液者达95%。百草枯的致死量为1-3g（相当于20%溶液5-15ml）。毒代动力学-吸收口服仅5%-10%被吸收，其余通过粪便排出，胃肠道吸收非常快，约在0.5-4小时，血药浓度达高峰，如胃肠道内存有未消化食物，其可与百草枯迅速结合，使其失去活性，减少其吸收。皮肤吸收的可能性较少，除非皮肤有伤口，或长期接触高浓度溶液。经鼻吸入可出现呼吸道局部症状，如鼻塞、流涕、咽喉疼痛等。因喷洒出的百草枯农药颗粒较大，故即使吸入后也不易沉积于小气道内。毒代动力学-分布血浆峰浓度2-4小时左右。分布半衰期5小时左右。一旦吸收，迅速分布至全身各器官，尤其在肺、肾、肝、肌肉等组织中浓度极高。肾脏是首个达到最高血药浓度的器官，约在服药后3小时内达到高峰。在肺脏，百草枯经过多胺系统，以主动运输方式，沉积在肺泡细胞内，在5-7h之后，肺脏的血药浓度达到最高。肺脏-最主要的靶器官毒代动力学-排泄肾脏-最主要的排泄器官；肾功能正常，80-90%的百草枯在6小时内可通过尿液排出，几乎100%在24小时内经肾脏排泄。如果肾功能受损，则百草枯的排泄速度明显减慢，组织浓度相应增高，其浓度高峰将延迟到15-20小时之后甚至更长。中毒机制百草枯为一种电子受体，由还原型辅酶Ⅱ（NADPH）辅助的单电子还原为自由基，参与细胞内的氧化还原反应，产生大量氧自由基。通过产生自由基，使体内巯基化合物、SOD减少，影响机体的抗氧化作用，诱导脂质过氧化反应，直接损害主要细胞成分，并使毛细血管内皮损害，最终导致一系列病理变化。中毒机制NADPH（还原型辅酶）大量消耗，各器官尤其是肺内需要NADPH参与的生化反应中断；还原型谷胱甘肽减少；DNA及基因异常；百草枯对肾小管的直接毒性作用；对所有器官都有损害。病理改变一对肾小管的直接毒性作用和血液动力学改变可引起肾功能衰竭。常出现在中毒的早期，多可恢复。保持肾脏功能对减低血浆百草枯浓度十分重要，同时也可较少百草枯在肺细胞的累积。二、病理改变大剂量摄入（＞40mg/kg），引起出血，水肿，低氧血症和肺泡间质大量炎性细胞浸润，肺泡上皮细胞和细支气管细胞损伤，多脏器功能衰竭，继而死亡。中等量摄入（20-40mg/kg），进展性的肺纤维化（胶原沉积和成纤维细胞增殖）和呼吸衰竭，2-3周内死亡。小剂量（＜20mg/kg），最初肺部表现为对损伤的修复，后转化为纤维化过程。三、临床表现*轻型摄入百草枯的量＜20mg/kg体重中到重型摄入百草枯的量＞20mg/kg体重暴发型摄入百草枯的量＞40mg/kg体重临床表现1、消化系统口服中毒者有口腔烧灼感，唇、舌、咽黏膜糜烂、溃疡，吞咽困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，甚至出现呕血、便血、胃穿孔。部分患者于中毒后2-3日出现中毒性肝病，表现肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸、肝功能异常。2、呼吸系统表现咳嗽、咯痰、胸闷、胸痛、呼吸困难、紫绀、双肺闻及干、湿啰音。大剂量服毒者可于24-48小时出现肺水肿，出血，常在1-3日内因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡。经抢救存活者，经1-2周后可发生肺间质纤维化，呈进行性呼吸困难，导致呼吸衰竭死亡。非大量吸收者开始肺部症状可不明显，但于1-2周内因发生肺纤维化而逐渐出现肺部症状，肺功能障碍导致顽固性低氧血症。临床表现3、肾脏于中毒后2-3天可出现尿蛋白、管型、血尿、少尿，血肌酐及尿素氮升高，严重者发生急性肾功能衰竭。4、中枢神经系统表现头晕、头痛、幻觉、昏迷、抽搐。5、皮肤与黏膜皮肤接触百草枯后，可发生红斑、溃疡、水疱等。高浓度百草枯液接触指甲后，可致指甲脱色、断裂、甚至脱落。眼部接触后可引起结膜及角膜水肿、灼伤、溃疡。6、其他可有发热、心肌损害、纵膈及皮下气肿、鼻衄、贫血等。本病无特殊救治方法，减少百草枯吸收、加速排泄及消除化学系炎性损害是其主要治疗手段，处理宜快，6小时内处理可明显降低死亡率。临床表现第一阶段（1天）除草剂的腐蚀性所致--近似于强碱烧伤。第二阶段（2-5天）急性肾小管坏死肾衰和肝细胞坏死。第三阶段（5天-几周）肺纤维化，2周出现实变，部分6月后缓慢恢复。四、诊断1、接触或服用百草枯的病史确立诊断。2、临床上可根据胃肠道症状、口咽部溃疡等协助诊断。3、血、尿中百草枯成分不仅能确立诊断，同时也与预后密切相关。五、治疗1、阻止百草枯吸收2、增加百草枯清除3、防止肺纤维化4、一般支持措施5、抗生素1、阻止百草枯的吸收治疗窗：服毒后1-2小时1）洗胃、催吐：清除胃内残留百草枯，不具备洗胃条件时催吐。就诊时10分钟内开始洗胃，清水或2%的碳酸氢钠溶液，不少于5L，直到无色无味。上消化道出血不是禁忌，可用8mg%去甲肾冰盐水。阻止百草枯的吸收2）吸附、导泻：活性炭或漂白土减少吸收洗胃毕胃管内注入15%的漂白土溶液3-500ml或活性炭100g（或2g/kg），拔胃管后仍频服漂白土，24小时漂白土溶液可用1000ml，然后500ml/d×3-5d。胃动力药：洗胃完毕后予吗丁啉、莫沙必利等。其他泻剂：如20%甘露醇250ml或硫酸镁60g交替应用，没2-3小时一次，持续一周。保持每日大便1-2次。增加百草枯清除治疗窗：服毒后6小时内体外清除：血液净化（早期、反复、联合、长疗程）补液利尿：早期补液利尿，保持尿量1-2ml/kg/h。肾脏是百草枯排泄的主要器官，所以应严密监测肾功能的状况，使其保持在一个良好的状态。防止肺内纤维化抑制氧自由基或活性氧的产生减少百草枯的氧化还原反应减少通过多胺系统向肺泡上皮积聚的百草枯。表面活性物质刺激药物减少肺内炎症反应防止肺内纤维化抑制氧自由基或活性氧的产生VitC、VitE、VitB1、N乙酰半胱氨酸、还原性谷胱甘肽等其他：异丙酚、银杏叶提取物、褪黑素、沐舒坦等可减轻PQ所致的肺组织过氧化损伤，同时也调抑某些炎性因子，减轻肺纤维化。某些中药如丹参、川芎等有抗纤维化作用。减少通过心胺系统向肺泡上皮积聚的百草枯：心得安（普萘洛尔）10-20mg/日3次，可与结合在肺组织的PQ竞争。防止肺内纤维化减少肺内炎症反应抗炎：激素，甲强龙400-1000mg/d×3d，逐渐减量，不少于4周。免疫抑制剂：环磷酰胺1000mg/d×2d或0.4g×3d，0.2g×4d或0.2g/d×10d。4、一般支持措施维持呼吸道通畅，禁食禁水。减少氧供：PaO2＜40mmHg（5.3kPa)、ARDS时吸入＞21%O2。必要时机械通气。镇痛镇静：因口腔、食道、胃的腐蚀性损伤可引起剧烈疼痛，可使用强止痛药如吗啡等。乙醇：有报道可通过改变PQ活性基团而影响其毒性，还可诱导合成金属硫蛋白，加强清除自由基。抑酸、补充能量等。5、抗生素由于百草枯的多部位损伤，可以应用抗生素防治感染，推荐应用不造成肾毒性抗生素，大环内酯类如阿奇霉素对防止肺纤维化可能有益处，可以应用，通常0.5g静滴1/日×5d，以后可以预防性应用副作用小的抗生素，如青霉素类。一旦有感染的确切证据，即应针对性的应用强力抗生素。六、监测措施有条件，就诊时立即送检血百草枯浓度，以后每日测尿百草枯半定量，晨起尿检，直到阴性。同时抽血查血尿常规，肝肾功能，心肌酶全套。胸片（或肺CT）。提示预后不良指标空腹服毒服毒量大洗胃晚，＞6小时血中浓度大，＞1.8mg%（改良气相色谱）。WBC上升早/数值大心肝肾功能损伤出现早肺中病变出现早，发展快七、告知义务1、告知家属百草枯的危害及病情进展规律，目前的治疗现状和不良预后，在14天内不出现肺部病变约80%存活，个别患者在50天内均可出现不可逆的肺纤维化。2、用药的副反应：如肾上腺皮质激素，环磷酰胺的选择必要性及副作用，并签字。百草枯中毒预后判断1、服毒量通常认为百草枯的致死量为1-3g，一旦摄入超过20mg/kg，多数死亡，服毒量是影响预后的关键因素。2、出现意识障碍或黄疸预后不良：百草枯吸收入血后，脑与脊髓含量很少，一旦早期出现中枢神经症状，说明服毒量过大，预后恶劣。肝细胞的脂质过氧化损伤，可出现肝肿大，肝功异常，甚至肝功能衰竭。黄疸是本病预后不良的体征之一。3、周围血白细胞升高程度：白细胞的升高程度明显于病情相关，即服毒量越大，白细胞升高出现越早，病情越严重。百草枯中毒预后判断4、肾功能受损时间和程度：出现损坏越早，预后恶劣。5、肺部病变出现的时间和范围：肺损伤是百草枯中毒最突出和最严重的病变，呼吸衰竭是其主要致死因素。大量吸收中毒者，24h内可出现肺水肿、出血，常在1-3d内因ARDS死亡。护理1、口腔及饮食护理经口服吸收中毒后，患者整个消化道都可能造成烧伤，首先口腔、咽腔、食道黏膜有