第十七章-肾功能不全课件

(RenalInsufficiency)第十七章

肾功能不全(Introduction)前言肾单位肾脏的功能单位构成肾小体肾小管近端小管髓袢loopofHenle远端小管集合管肾小球肾小囊肾脏的生理功能泌尿功能排出代谢废物及毒物维持水、电解质和酸碱平衡内分泌功能分泌肾素——血压促红细胞生成素——红细胞前列腺素——血管活动1,25-(OH)2-VitD3——钙灭活甲状旁腺激素、胃泌素、糖异生、产氨

肾功能不全概念代谢产物及毒性物质蓄积水、电解质和酸碱平衡紊乱内分泌功能障碍泌尿功能障碍肾脏肾功能障碍病因

肾性贫血肾性高血压

肾性骨营养不良时间进程病因肾脏(Acuterenalfailure)第一节

急性肾功能衰竭

各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。急性肾功能衰竭的概念(Conceptofacuterenalfailure)一、病因与分类

(Causesandclassification)

病因分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性急性肾功能衰竭肾后因素肾后性急性肾功能衰竭(一)

肾前性急性肾功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循环血量↓肾血管收缩

肾血流灌注急剧↓肾小球滤过率↓肾前性急性肾功能衰竭早期：功能性肾衰晚期：器质性肾衰肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰)(二)肾性急性肾功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)肾小管坏死

肾实质损害(三)

肾后性急性肾功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻二、发病机制

(Pathogenesis)

肾小球〔肾缺血〕肾小管〔肾小管阻塞、原尿反流〕〔一〕肾缺血(Renalischemia)1.

肾灌注压降低

肾血流自身调节GFR不变BP80~180mmHgGFR降低BP<80mmHg肾血流失去自身调节肾血管舒张或收缩肾血管收缩2.

肾血管收缩

儿茶酚胺↑

肾素-血管紧张素系统激活

肾血管内皮细胞肿胀肾血管内凝血(二)肾小管阻塞(Obstructionofrenaltubules)肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死脱落细胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高GFR↓肾小管阻塞药物结晶等管腔沉积(三)

原尿回漏(Refluxofurine)肾小管坏死基底膜断裂原尿反流至肾间质间质水肿少尿压迫管周Cap肾小管血供↓压迫肾小管肾小管阻塞(四)急性肾功能衰竭时的细胞损伤(Celldamageinacuterenalfailure)

肾小管上皮细胞损伤

内皮细胞损伤

细胞损伤的机制1.ATP合成减少Na+K+2.缺血-再灌注损伤

自由基增多

钙超载3.磷脂酶激活细胞内Ca2+增加磷脂酶A2激活膜磷脂分解细胞骨架破坏三、临床表现(Manifestations)

少尿型

非少尿型(一)少尿型急性肾功能衰竭(Oliguricacuterenalfailure)

少尿期

(oliguricstage)

多尿期

(diureticstage)

恢复期

(recoverystage)

1.少尿期

(oliguricstage)尿的变化(alterationofurine)尿量

少尿(<400ml/d)或无尿(<100ml/d)

①肾血流减少②肾小管阻塞③肾小管内液反流功能性肾衰器质性肾衰尿比重>1.020<1.015尿渗透压>500mmol/L<400mmol/L尿钠含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白与镜检正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)(2)水中毒(waterintoxication)

少尿、无尿肾排水↓分解代谢↑内生水↑输液过多血容量↑水中毒(3)高钾血症(hyperkalemia)尿排钾↓摄入钾↑组织损伤使细胞内钾释放↑酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外(4)代谢性酸中毒(metabolicacidosis)GFR酸性产物排出↓肾小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代谢固定酸产生代谢性酸中毒(5)氮质血症(azotemia

)

正常人血中有九种非蛋白含氮化合物，其中尿素、尿酸和肌酐必须通过肾排出体外。

肾功能衰竭时，由于GFR

降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。

血浆尿素氮

(bloodureanitrogen，BUN)

常用指标血浆肌酐

(serumcreatinine,SCr)=内生肌酐清除率(creatinineclearancerate,CCr)尿肌酐浓度×每分钟尿量血肌酐浓度CCr2.多尿期(diureticstage)多尿期的标志:尿量>400ml/d

肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复

肾小管阻塞解除

浓缩功能尚未恢复

渗透性利尿尿素H2O3.

恢复期

(recoverystage)肾小管功能恢复(二)非少尿型急性肾功能衰竭(Nonoliguricacuterenalfailure)

非少尿急性肾功能衰竭患者主要表现为尿浓缩功能障碍，所以尿量相对较多。

无明显少尿

尿比重低尿钠含量低

多无高钾血症特点四、防治的病理生理根底(Pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)(一)

治疗原发病

(Treatmentofprimarydisease)(二)

对症治疗

(Treatmentaccordingtosymptoms)严格控制入液量处理高钾血症纠正代谢性酸中毒控制氮质血症透析疗法(Chronicrenalfailure)第二节

慢性肾功能衰竭各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，造成:

代谢废物潴留

水、电解质与酸碱平衡紊乱

肾内分泌功能障碍慢性肾功能衰竭的概念(Conceptofchronicrenalfailure)一、病因

(Causes)

以慢性肾小球肾炎最为常见代偿期＞正常值的30%肾功能不全期正常值的25%～30%肾功能衰竭期正常值的20%～25%尿毒症期＜正常值的20%内生肌酐去除率(clearenceofendogenouscreatinine,Ccr)二、疾病进程代偿期内环境稳定,无临床病症肾功能不全期多尿、夜尿、轻度氮质血症、轻度贫血肾功能衰竭期明显的氮质血症、严重的内分泌功能受损病症及部分尿毒症中毒病症尿毒症期一系列尿毒症中毒病症失代偿期三、发病机制〔一〕健存肾单位学说IntactNephronHypothesis慢性肾脏疾病时，局部肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intactnephron)NumberofIntactNephronsGFR〔二〕肾小球过度滤过学说GlomerularHyperfiltrationHypothesis健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强肾小球纤维化和硬化

〔三〕矫枉失衡学说机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中出现新的失衡，从而加重内环境的紊乱。Trade-offHypothesis失衡矫枉GFR↓排磷↓血磷↑低钙血症PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常溶骨↑骨质脱钙骨磷释放(四)肾小管-间质损伤

RenalTubulointerstitialDamage间质细胞、肾小管受损间质纤维化、肾小管萎缩细胞高代谢状态细胞内钙↑、自由基↑四、功能与代谢变化泌尿功能障碍尿的变化氮质血症水电解质和酸碱平衡紊乱出血倾向内分泌功能障碍肾性高血压肾性骨营养不良肾性贫血(一)尿的变化尿量尿比重和渗透压尿液成分少尿、无尿oliguria,anuria1.尿量夜尿nocturia多尿polyuria成人尿量＞2000ml/d为多尿慢性肾疾患局部肾单位破坏髓袢功能受损浓缩功能障碍健存肾单位代偿原尿溶质↑渗透性利尿血流↑原尿流速↑水重吸收↓多尿2.

尿比重和渗透压早期尿浓缩功能障碍稀释功能正常低渗尿尿浓缩、稀释功能均丧失晚期等渗尿低渗尿:最高仍＜1.020等渗尿:固定于1.008～1.012正常:1.002～1.0353.尿液成分蛋白尿血尿脓尿〔二〕氮质血症早期：不明显晚期：严重，以尿素增多为主Azotemia〔三〕水、电解质及酸碱平衡紊乱浓缩和稀释功能障碍水代谢调节能力降低进水不足致脱水进水过量致水潴留1.水代谢紊乱健存肾单位尿流速加快,钠重吸收↓渗透性利尿使钠重吸收↓甲基胍蓄积，抑制钠重吸收2.钠代谢紊乱“失盐性肾〞，尿钠含量高。3.钾代谢紊乱摄入缺乏呕吐腹泻失钾长期排钾利尿剂⑵低钾血症尿少而摄入多代谢性酸中毒组织分解代谢增强长期留钾利尿剂⑴高钾血症⒋钙磷代谢紊乱高血磷(hyperphosphatemia)低血钙(hypocalcemia)肾性骨营养不良(renalosteodystrophy)

CRF

GFR↓排磷↓血磷↑低钙血症PTH分泌↑溶骨↑肾性骨营养不良1,25-(OH)2D3↓肠道吸收钙↓骨质钙化障碍代谢性酸中毒骨质脱钙晚期：GFR极低,固定酸排出↓5.代谢性酸中毒早期：肾小管重吸收HCO3-↓〔四〕肾性高血压RenalHypertension肾脏疾病

GFR↓↓血容量↑心输出量↑钠水排出↓高血压肾血流量↓肾素分泌↑血管紧张素Ⅱ↑外周阻力↑肾实质破坏PGA2↓PGE2↓促红细胞生成素减少血中毒性物质蓄积，抑制骨髓造血功能红细胞破坏增多出血肾毒物抑制肠道对铁和蛋白等造血原料

的吸收或利用〔五〕肾性贫血RenalAnemia毒物抑制血小板第三因子释放〔六〕出血倾向血小板功能障碍而非数量减少所致(Uremia)第三节

尿毒症急、慢性肾功能衰竭开展到最严重的阶段，内源性毒性物质在体内潴留，引起一系列自体中毒病症。尿毒症的概念(conceptofuremia)一、功能代谢变化〔一〕神经系统〔尿毒症脑病〕毒性物质引起神经细胞变性肾性高血压导致脑血管痉挛〔二〕消化系统出现最早、最为突出食欲减退、口腔黏膜溃疡尿素分解产生氨〔三〕心血管系统充血性心力衰竭、心包炎〔四〕呼吸系统kussmaul呼吸〔五〕免疫系统细胞免疫功能降低〔六〕皮肤变化尿素霜〔七〕代谢障碍1.糖代谢血糖轻度升高外周组织对胰岛素敏感性降低2.蛋白质代谢负氮平衡〔低蛋白血症〕3.脂肪代谢高脂血症尿毒症早期病症：①困倦、乏力②贫血③浮肿④食欲减退⑤高血压⑥尿量改变二、尿毒症毒素〔一〕甲状旁腺激素〔parathyroidhormone，PTH〕继发性甲状旁腺功能亢进PTH的作用：①增加脑组织中Ca2+含量②抑制红细胞生成③促进胃酸分泌增多④抑制胰岛素分泌，促进蛋白质分解〔二〕胍类化合物精氨酸的代谢产物甲基胍、胍基琥珀酸抑制线粒体呼吸促进红细胞自溶〔三〕尿素代谢产物--氰酸盐引起消化系统病症使氨基酸发生氨基甲酰化三、防治的病理生理根底(Pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)〔一〕治疗原发病〔二〕防止加重肾脏负荷〔三〕治疗合并症〔四〕透析和肾移植谢谢大家

持续肾缺血

急性肾小管坏死的病因

(Causesofacutetubularnecrosis)外源性肾中毒:肾毒性药物、生物毒素、

有机溶媒、重金属内源性肾中毒:溶血、横纹肌溶解

肾中毒

小管破裂性损伤肾毒性损伤内皮细胞血流正常内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤血小板聚集内皮细胞血流正常内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤血小板聚集

代偿期

(compensationstage)

失代偿期

(decompensationstage)

二、开展过程(Progress)(一)

代偿期CCr在正常30%以上无氮质血症无临床病症肾功能不全期

(stageofrenalinsufficiency)(二)

失代偿期肾功能衰竭期

(stageofrenalfailure)尿毒症期

(stageofuremia)

CCr降至正常值的25%~30%

中度氮质血症

多尿、夜尿、轻度贫血1.肾功能不全期

(stageofrenalinsufficiency)CCr降至正常值的20%~25%较重的氮质血症夜尿、严重贫血、水与电解质及酸碱平衡紊乱2.肾功能衰竭期(stageofrenalfailure)CCr降至正常值20%以下严重的氮质血症严重全身中毒病症明显水、电解质与酸碱平衡紊乱3.尿毒症期

(stageofuremia)四、发病机制

(Pathogenesis)

健存肾单位学说

矫枉失衡学说肾小球过度滤过学说(一)健存肾单位学说(Intactnephronhypothesis)慢性肾脏疾病时，局部肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intactnephron)。(二)矫枉失衡学说(Trade-offhypothesis)

健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强(三)肾小球过度滤过学说(Glomerularhyperfiltrationhypothesis)肾小球纤维化和硬化

五、临床表现(Clinicalmanifestations)(一)泌尿功能障碍(Urinarydysfunction)

尿量

尿比重和渗透压

尿液成分少尿、无尿oliguria,anuria1.尿量(urinevolume)夜尿nocturia多尿polyuria成人尿量＞2000ml/d为多尿慢性肾衰多数肾单位被破坏髓袢功能受损尿液浓缩障碍健存肾单位血流↑原尿溶质↑渗透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿2.尿比重和渗透压(urinespecificgravityandosmolality)早期尿浓缩功能障碍稀释功能正常低渗尿低比重尿尿浓缩、稀释功能均丧失等渗尿晚期原

尿终

尿3.

尿液成分(urinecomponent)

蛋白尿血尿脓尿(二)氮质血症(Azotemia)(三)

水、电解质和酸碱平衡紊乱(Disturbancesofwater,electrolyteandacid-basebalance)1.

水代谢障碍(disturbanceofwatermetabolism)

脱水〔限制