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文档简介

第一医院电子病历书写基本规范为了保证电子病历的准确性和完整性，第一医院制定了一系列的电子病历书写基本规范。下面将按照书写顺序逐一介绍。基本信息在书写电子病历时，需要填写病人的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、家庭住址等。其中必填项为姓名、性别和年龄。如有重要的过敏史、病史等需要在此处备注，以利于后续医疗工作。主诉主诉是指患者来看病的原因或者症状描述。书写时需要简明扼要，关键信息不能省略。若涉及到时间点、频率等具体细节，需要尽可能详尽地描述。现病史现病史是指患者本次就诊前病情的详细描述。包含病程、症状、体征等内容。书写时需要注意以下几点：病程：需说明病情的发生时间、病情发展的速度、治疗情况等。症状：需详细描述患者当前出现的临床表现及持续时间，如头晕、恶心、呕吐、腹泻等。体征：需详细描述患者的身体状况，如体温、脉搏、血压、呼吸、神志、皮肤颜色、口腔、舌苔等各项体征。健康史健康史是指患者以往的疾病史、手术史、用药史等。书写时需要包含以下内容：疾病史：需详细描述以往患的疾病，如高血压、糖尿病、肿瘤等。手术史：需详细描述以往的手术情况，包括手术时间、手术地点、手术方式等。用药史：需详细描述患者使用的药物种类及用药时间，如需要调药需说明原因。既往史既往史是指患者过去生活中的一些病史，包括但不限于家族病史、过敏史、疾病史、手术史、疫苗史等内容。书写时需要包含以下内容：家族史：需说明患者的父母、兄弟姐妹是否患有某种疾病。过敏史：需详细描述患者对某些物质的过敏反应。疾病史：需详细描述患者以往的疾病治疗史，并标明治愈情况。手术史：需详细描述患者以往的手术治疗史，并标明治愈情况。疫苗史：需详细描述患者的疫苗接种情况及接种方案。体格检查体格检查是对患者进行检查的一项重要工作，涉及到患者身体的各个方面。书写时需要注意以下几点：检查部位：需标明检查部位，以免误诊。检查方法：需描述检查方法及操作要领，以确保检查结果准确可靠。检查结果：需详细描述患者体格检查的结果，如身高、体重、胸部X光片结果等。实验室检查实验室检查是对患者进行一系列检查的操作，包括血液、尿液、粪便、白带等检查。书写时需要注意以下几点：检查项目：需标明检查项目，以免漏检。检查方法：需描述检查方法及操作要领，以确保检查结果准确可靠。检查结果：需详细描述患者实验室检查的结果，如血常规、尿常规、肝功能检查等。影像学检查影像学检查是对患者进行一系列检查的操作，包括X光片、CT、MRI等检查。书写时需要注意以下几点：检查项目：需标明检查项目，以免漏检。检查方法：需描述检查方法及操作要领，以确保检查结果准确可靠。检查结果：需详细描述患者影像学检查的结果，如头颅CT、肺部X光片等。诊断与治疗通过以上的一系列检查，医生可以得出诊断结论。在书写电子病历时需要详细描述诊断结果，并在之后的治疗处方中进行治疗方案的详细阐述。总结以上是第一医院电子病历书写基本规范。在书写时，需遵循规范，详细记录患者

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