外科学-外科重症监护-心肺复苏

外科学第八章

外科重症监测治疗与复苏第二节心肺复苏第二节心肺脑复苏心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）是针对呼吸、心搏骤停所采取的紧急医疗措施，以人工呼吸代替患者的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。但心肺复苏的最终成功不仅是要恢复自主呼吸和心搏，中枢神经系统功能的恢复是关键，即“脑复苏”。故将心肺复苏的概念扩展为心肺脑复苏（cardiopulmonarycerebralresuscitation，CPCR）。脑复苏的成功除了正确的操作方法和流程外，关键在于时间的争取为成功挽救心搏骤停患者的生命，需要诸多环节环环相扣，任何环节的失败终将导致复苏的失败。1992年美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）正式提出“生存链（chainofsurvival）”的概念。成人生存链（adultchainofsurvival）是指对突然发生心搏骤停的成年患者通过遵循一系列规律有序的步骤所采取的规范有效的抢救措施，将这些抢救序列以环链形式连接起来，就构成了一个挽救生命的“生命链”。2010AHA成人生存链包括以下5个环节：（1）立即识别心搏骤停并启动急救反应系统；（2）尽早进行心肺复苏；（3）快速除颤；（4）有效的高级生命支持；（5）综合的心搏骤停后治疗成人生存链的建立指出了心肺脑复苏是一个连续的、环环相扣的过程，具体抢救过程可分为三个阶段：基本生命支持、高级生命支持和复苏后治疗为成功挽救心搏骤停患者的生命，需要诸多环节环环相扣，任何环节的失败终将导致复苏的失败。1992年美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）正式提出“生存链（chainofsurvival）”的概念。成人生存链（adultchainofsurvival）是指对突然发生心搏骤停的成年患者通过遵循一系列规律有序的步骤所采取的规范有效的抢救措施，将这些抢救序列以环链形式连接起来，就构成了一个挽救生命的“生命链”。2010AHA成人生存链包括以下5个环节：（1）立即识别心搏骤停并启动急救反应系统；（2）尽早进行心肺复苏；（3）快速除颤；（4）有效的高级生命支持；（5）综合的心搏骤停后治疗成人生存链的建立指出了心肺脑复苏是一个连续的、环环相扣的过程，具体抢救过程可分为三个阶段：基本生命支持、高级生命支持和复苏后治疗一、基本生命支持基本生命支持（basiclifesupport，BLS）又称初期复苏或心肺复苏，是心搏停止后挽救患者生命的基本急救措施（一）基本原则1尽早识别心搏骤停早期识别心搏骤停非常重要，但也很困难，尤其是非专业人员，一旦犹豫不决就可能失去抢救生命的最佳时机。因此在2010年AHA心肺复苏与心血管急救指南（2010GuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare）中不再强调检查是否有大动脉搏动作为诊断心搏骤停的必要条件。非专业人员如发现有人突然神志丧失或晕厥，可在轻拍其肩部并大声呼唤无反应、没有呼吸或呼吸不正常（如喘息），就应判断为心搏骤停。专业人员在判断呼吸及大动脉搏动时不超过10秒钟，在10秒钟内不能判断是否有脉搏也应立即复苏2尽早启动紧急医疗服务系统（emergencymedicalservicessystems，EMSS）尽早实施CPR以获得专业人员的救助和早期电除颤的机会。如果有2名急救员，一名立即实施CPR，另一名快速求救3尽早电除颤心脏停搏者85%以上的患者有室颤，停搏4分钟内除颤或CPR8分钟内除颤可明显改善预后。因此从倒下到除颤的时间间隔，是室颤或无脉性心动过速所伴发的心搏骤停后患者存活的最重要决定因素之一（二）基本方法该阶段的主要操作步骤是：C→A→B，即：C（circulation）指迅速建立有效的人工循环；A（airway）指保持呼吸道通畅；B（breathing）指进行有效的人工呼吸。以现场胸外心脏按压和口对口（鼻）人工呼吸为主要措施。有条件应尽早实施电除颤（二）基本方法1循环支持又称人工循环，是指用人工的方法通过增加胸膜腔内压或直接挤压心脏推动血液循环的方法。常用胸外心脏按压或胸内心脏按压（1）胸外心脏按压：是通过对胸骨下段有节律地按压，使胸腔压力骤然升高，并传递到胸内的心脏和血管，再传递到胸腔以外的大血管，驱使血液流动；按压解除时胸腔内压下降，静脉血回流到心脏，称为胸泵机制。正确操作可建立暂时的人工循环，动脉血压可达到80~100mmHg，可防止神经细胞的不可逆损害操作者位于患者一侧，将患者仰卧于平坦地面上，将一只手掌根放在患者胸骨下1/2处或剑突上4~5cm处，或两乳头连线之间的胸骨处，另一只手的掌根置于第一只手上，手指向上跷起，双臂伸直，凭自身重力通过双臂和双手掌，垂直向胸骨加压，按压应有力而迅速，每次按压后应使胸廓完全恢复原位。根据AHA复苏指南，胸外心脏按压措施包括：按压深度至少5cm或胸廓前后径的1/3，婴儿约为4cm，儿童为5cm；按压频率至少100次/分；每次按压后胸廓充分回弹，按压和放松时间比为1∶1；成人心脏按压与人工呼吸比为30∶2；儿童双人施救时心脏按压与人工呼吸比为15∶2；高级气道建立后心脏按压不需要中断（2）胸内心脏按压：切开胸壁直接挤压心脏者，称胸内心脏按压。对胸廓畸形、胸外伤、多发性肋骨骨折、心脏压塞或胸外心脏按压效果不佳并超过10分钟者，应首选胸内心脏按压。但胸内心脏按压对技术条件要求较高，在手术室内应在胸外按压的同时，积极准备开胸心脏按压2人工呼吸在CPR期间人工呼吸与人工循环同样重要。现场先心脏按压30次再进行人工呼吸2次（1）保持呼吸道通畅：是人工呼吸的先决条件，昏迷患者舌后坠、呼吸道分泌物、呕吐物或其他异物可引起呼吸道梗阻。最简单有效解除梗阻的方法为仰头提颏法；对颈椎或脊柱损伤者应采用托下颌法；有条件者可放置口咽通气导管或气管内插管。A仰头提颏法

B托下颌法2人工呼吸（2）徒手人工呼吸：现场以口对口（鼻）人工呼吸为主。操作者一手保持患者头部后仰，并捏闭其鼻孔，另一手抬颈或提起下颌，用嘴唇封闭患者口周，使完全不漏气，平静呼吸状态下用力吹入，吹气时间应大于1秒，以免气道压力过高。胸廓有明显起伏为有效，吹气毕凭患者胸廓的弹性收缩自行完成呼气，避免过度通气（3）简易人工呼吸器：适用于专业人员施救。一般由面罩-活瓣-呼吸囊组成（图8-4）。使用时一手将面罩扣于患者口鼻，另一手挤压呼吸囊将气体吹入肺内，松开呼吸囊时气体被动呼出，经活瓣排到大气中3电除颤电除颤（defibrillation）是以一定能量的电流冲击心脏终止室颤的方法。现场以自动体外除颤器（AED）携带方便而实用。AED是电脑化装置，可以识别需要电击的心脏节律并施以电击，允许非专业人员和医务人员安全地尝试除颤。但AED的到达时间取决于EMSs的启动速度。胸外除颤时将一电极板贴于胸骨右缘第2肋间，另一电极板置于左侧心尖部。首次除颤电能≤200J（焦耳），第二次可增至200~300J,第三次可增至360J。小儿开始能量为2J/kg，第二次为4J/kg，最大不超过10J/kg。操作时要遣散周围人并不与患者有身体接触（三）现场CPR操作流程患者，男性，56岁，5个月前因下壁心肌梗死住院治疗，住院3周后医院建议其放置支架未采纳出院。今打麻将过程中突然晕倒，意识不清，家人急忙找人抬到本地镇卫生院，经抢救无效死亡问题：1.作为专业的医师请评价该抢救过程有哪些错误环节2.如果你在现场，应怎样处理二、高级生命支持高级生命支持（advancedlifesupport，ALS）是BLS的继续，是借助复苏器械、设备和药物以高质量的复苏技术争取最佳复苏效果，是生命链中的重要环节（一）呼吸道的管理及呼吸支持建立人工气道、给予机械通气是ALS阶段的主要复苏方式，不仅可保证CPR的通气与供氧、防止误吸，同时可监测呼气末CO2分压及气道压力，也可给予正压通气，提高CPR质量（二）循环功能的支持与监测恢复和维持自主循环是ALS阶段复苏的重点，对室颤及无脉室速者进行早期除颤或继续除颤，非室颤者应采用高质量的复苏技术和药物治疗以迅速恢复和维持自主循环，避免再次发生心搏骤停，以尽快进入复苏后治疗。有效的监测便于对病情的判断和药物治疗，如心电图、呼气末CO2分压、冠状动脉灌注压、动脉血压、血氧饱和度等的持续监测（三）药物治疗根据2010年AHA复苏指南将以下几种药品列为常规用药1肾上腺素（epinephrine）是心脏复苏首选药物，成人首次量1mg，主要作用于α及β受体，兴奋窦房结使心脏复跳；兴奋心肌使细颤变为粗颤，更有利于电转复，并能升高动脉压；同时扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流。近年来主张用大剂量，开始5分钟内用量达3～5mg，或3～5分钟内从1mg增加到4mg、6mg、8mg，甚至更大。用药途径为静脉给药，以中心静脉给药为佳2血管加压素（vasopressin）为一种抗利尿激素，当大剂量或用量超过正常量时，可作用于血管平滑肌的V1受体，产生非肾上腺素样的血管收缩作用，使外周血管阻力增加。实验研究表明，加压素在心肺复苏期间维持生命器官的血液灌注比肾上腺素可能更为有效。其半衰期为10～20分钟，比肾上腺素长。首次静脉注射量为40U。2010年AHA复苏指南推荐其或替代肾上腺素3利多卡因（lidocaine）可降低心肌应激性，提高室颤阈，抑制心肌异位起搏点，是目前治疗室性心律失常的首选药物。对于除颤后再次出现室颤而需反复除颤的病例，利多卡因可使心肌的激惹性降低，或可缓解室颤的复发。常用量为1～1.5mg/kg，缓慢静脉注射，必要时可重复应用，也可以2～4mg/分钟的速度静脉滴注4胺碘酮（amiodarone）对房性和室性心律失常都有效。静脉给药的首次剂量为300mg（或5mg/kg），必要时可重复给药150mg，一天总量不超过2000mg三、复苏后治疗心搏骤停使全身组织器官立即缺血缺氧，脑缺氧及心肌缺氧性损害的程度决定患者能否最终存活。循环系统的稳定性影响早期死亡率，而多器官功能障碍或衰竭和中枢功能衰竭影响患者晚期死亡率，因此复苏后治疗（post-cardiacarrestcare，PCAC）防治缺氧性脑损伤和多器官功能障碍或衰竭是主要内容，而稳定呼吸和循环功能是其前提（一）维持有效的循环这是复苏后治疗的关键。其措施是找出心律失常的原因、合理选用抗心律失常的药物或实施临时心脏起搏治疗（1）如有低心排血量或休克者应予纠正酸中毒和选用正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺等（2）如果血流动力学状态仍不稳定，应做血流动力学监测。如果心排血量和肺毛细血管楔压均低，则应补充血容量（3）如果肺毛细血管楔压增高，而心排血量尚能维持时，应给予利尿剂（呋塞米等）和静脉扩张剂（如硝酸甘油）（4）如果心排血量降低伴周围阻力增高，则应选扩血管药（如硝普钠、酚妥拉明）（5）如果心排血量降低伴肺毛细血管楔压增高，则应选增强心肌收缩力的药物（如洋地黄、多巴酚丁胺）等（二）维持有效呼吸心脏复跳后，自主呼吸未必立即恢复，即使恢复，其呼吸功能可能仍属不全。为充分供氧和减低全身耗氧量，便于呼吸道管理和调控酸碱平衡状态，仍宜保留气管插管或控制呼吸，直到患者初步清醒再逐步撤机（三）防治脑缺氧和脑水肿1低温治疗可减慢或防止脑细胞损害的进展，降低脑代谢率，减少耗氧量而降低颅内压，预防治疗脑水肿，有利于脑细胞功能的恢复。低温还有抑制氧自由基产生、保护血脑屏障完整性等作用。降温宜早，心脏复跳测得血压后就开始头部降温，降温过程力求平稳，在6小时内达到预期水平。维持直肠温度在32℃左右，待保护性反射动作恢复才终止降温，使体温逐渐回升至37℃。降温过程应预防患者寒战，必要时可交替使用镇静剂和解痉剂（三）防治脑缺氧和脑水肿药物治疗脱水利尿可降低颅内压，恢复脑灌注，应在血压恢复后尽早使用，常用20%甘露醇、25%山梨醇125～250ml，据病情可在4~6小时重复给药。糖皮质激素的应用虽在理论上有很多优点，但临床应用仍有争议3高压氧治疗是指在超过1个绝对大气压（ATA）的环境下给予氧治疗，以提高血氧分压，增加血氧弥散和组织的氧含量，这种提高氧分压的装置称为高压氧舱。高压氧治疗可增加血氧含量、血氧张力和血氧弥散率，提