三级综合医院评审标准培训课件

三级综合医院评审标准《三级综合医院评审标准》共7章72节，设置391条标准与监测指标第一章坚持医院公益性第二章医院服务第三章患者安全第四章医疗质量安全管理与持续改进：医疗质量管理组织、技术路径、单病种、住院诊疗、手术治疗、麻醉、重症医学、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、精神科、药事和药物使用、临床检验、病理、医学影像、输血、院感、介入、血液净化、临床营养、医用氧舱、放射治疗、其他特殊诊疗、病历管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理第七章日常统计学评价指标注：湖北省《标准》4.5.12.2（专评病历，其它单项另有规定）：甲级≥90％；1份丙级扣15分；甲级每下降5％扣1分。2三级综合医院评审标准学习目录：按住院病人病案排列顺序1、特护、一级护理病人的护理记录（按页码倒排，转二、三级护理后放在25的位置）2、体温单（按页码倒排）；3、长期医嘱单（按页码倒排）；4、临时医嘱单（按页码倒排）；5、住院志；6、病程记录(按页码顺排包括(1)首次入院记录；(2)日常病程记录;(3)上级医师查房记录；(4)疑难病例讨论记录；(5)交接班记录；(6)转科记录；(7)阶段小结；(8)抢救记录；(9)会诊记录；(10)术后首次病程记录；(11)死亡病例讨论记录等)；3三级综合医院评审标准7、授权委托书；8、治疗方案知情同意书；9、特殊检查(治疗)知情同意书；10、输血同意书；11、术前小结；12、术前讨论记录；13、手术知情同意书；14、手术记录15、手术安全核查表16、麻醉知情同意书；17、麻醉记录单；18、麻醉记录；19、手术护理记录单；20、告病危21、会诊单；22、病检报告单；23、特检报告单；24、常规检验报告单；25、二、三级护理病人的护理记录（按页码顺排）26、病历封面、住院病案首页、出院记录27、住院证28、门诊（病历）资料4三级综合医院评审标准一、特护、一级护理病人的护理记录（按页码倒排，转二、三级护理后放在25的位置）1、内容及整理由护理部统一规定、完成；2、当班护师完成书写，上级护师或护士长检查；3、是特护、一级护理的病人，护理记录可放在首页，便宜工作做记录。4、非特护、一级护理的病人（即二、三级护理记录，放在在院病历的第25位置）5、特护、一级护理转为二、三级护理，其记录由当班护士整理，归放到住院病历的第25位置）5三级综合医院评审标准二、患者体温单（按页码倒排）及其住院信息P1051、体温单内容及整理由护理部统一规定、绘制；2、护师按时完成书写。3、患者的信息资料，由当班护士根据入院证提供的信息最先确认：开“入院证”的医生是首诊医生（负责制）（1）患者姓名（注意同音的不同字）；（2）证件核对（除无身份证号，凡住院患者应如实填写）（3）性别、年龄（指实足年龄）入院日期、时间、病案号。（4）工作单位、家庭住址、联系人、电话号码（为随访工作方便用）（5）职业（具体工作类别，如公务员、教师、记者、农民等、不可太笼统）（6）病人入、出院的科别，有无转科，日期。6三级综合医院评审标准三、长期医嘱单说明（按页码倒排）P97（1）长期医嘱单上的一般项目：

姓名、性别、年龄、病室、床位号、住院病历号、日期等项目均要与护师的体温单内容一致；与入院证的姓名、性别、年龄、病历号内容一致；应填写完整、正确,经治医师签全名.7三级综合医院评审标准湖北民族学院附属医院（见说明）长期医嘱姓名性别年龄病室床位号住院病历号开始停止日期时间时：分医嘱签名日期时间签名医生护士医生护士8三级综合医院评审标准（2）长期医嘱单书写顺序：①XX科护理常规；②护理级别（列为医生的核心制度）③饮食种类(普食、流质、半流质、低盐、无糖或其他特殊治疗饮食等)；④是否告病危或病重；⑤是否要留陪（自杀或精神疾患者2人，要在病程记录中说明，监护人签字承担相应的监护责任）；⑥体位(含特殊观察项目)；⑦主要治疗在前(注明剂量、用药途径、时间、次数)；⑧次要治疗在后(同上)。Inj5％Glucose500mlInjDexamethasonl0mgivdriP40gtt/mQdInj10％Potchloridel5ml9三级综合医院评审标准（3）书写时注意：★①日期写法：如4月16日，写成16／4；★②时间实行24h制写法：如下午3时5分，写成15：05；③每项内容开头不空格，各行对齐；④两种以上药物组成一项医嘱时，每种药物写一行；⑤上述药物若停用其中一种时，要全部停止此组医嘱，再开新医嘱；⑥应注明药物的剂量、剂型及给药途径；⑦医嘱可用中文、英文、拉丁文书写，但不能在一行医嘱中混用不同文字。药名不能写化学分子式，药名和操作名称不得任意简化；10三级综合医院评审标准（3）书写时注意：⑧每项医嘱只包含一个内容，对完全未执行之医嘱(含长期、临时)，用红笔“取消”。取消时，在原医嘱上面用红墨水标注“取消”字样并签全名、注明取消时间。执行护土已签名，护士也应用红色墨水在护士签名格内签全名。凡取消医嘱，在病程记录中记录原因。已执行者，不得使用“取消”，按停止医嘱处置；⑨原则上不分（跨）页书写，特殊情况例外（例外者一定是在不够书写的情况下跨页，否则要重整；⑩凡跨页者，在最后一行注明“转下页”，在下一页的首行注明“接上页”）11三级综合医院评审标准（4）重整医嘱：①在医嘱单的第一行居中写“重整医嘱”四个字，并在四个字下加划单红线。②重整医嘱的开始日期和时间栏按照重整的时间据实书写，并在医师栏由重整医师签名。③对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间，新变更和开具的医嘱书写实际日期和时间。④医师栏均由重整医嘱医师签名。(5)术后医嘱、转科医嘱、产后医嘱：如果在医嘱不跨页的情况下，可以直接书写，在医嘱单的相应行居中写“术后医嘱或转科医嘱或产后医嘱”字样，并在四个字下加划单红线。若另页书写者，原长期医嘱内容的最后一行的下一行，用蓝黑墨水在日期、时间、医嘱、签名栏分划斜线（一定要规范划、不弯曲）表示废用注销，在下一页填写医嘱。12三级综合医院评审标准四、临时医嘱单说明（按页码倒排）P98；（1）临时医嘱上的一般项目：姓名、性别、年龄、病室、床位号、住院病历号及日期等项目均要与长期医嘱单内容一致；（2）临时医嘱的概念：是指一次完成的医嘱，只限执行一次（一次以上的开长期医嘱），包含诊断性的一次检查、处置、临时用药（含内服药：对不便分装的瓶、盒制剂只能开给一瓶、一盒并注明用法)、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等；有效时间在24小时内，出院带药开在临时医嘱上，必须注明总量、单剂、用法。（3）首次临时医嘱单书写顺序：一般情况下：①三大常规在前；②主要（必要）检查随后；③再根据病情一次性治疗、处理、药物(注明剂量、用药途径、方法)等。（4）医嘱单（长期、临时相同）不够开一项医嘱：占多行者：不能分页写，将上一页剩下几行放弃，用蓝黑墨水在日期、时间、医嘱、签名栏分划斜线（一定要规范划、不弯曲）注销，表示废用，在下一页填写医嘱。13三级综合医院评审标准（5）注意：药物分组书写时，应按照每组实际液体包装量或低于包装量的实际液体使用量进行分组书写；①临时医嘱执行者据实记录时间具体到分钟；②所有医嘱不允许修改，出现文字书写错误时，用红色笔取消签字日期；③不能分装的水剂、膏剂、专供特殊病人使用的整盒或整瓶药品在临时医嘱上记账，用法在长期医嘱上注明（在临时医嘱上注明“见长期医嘱”）；④临时医嘱若作记账用时，只能是记账的凭证。医保相关非医嘱项目记入临时医嘱也只能作为记账凭证。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。14三级综合医院评审标准五、住院病历书写要求及入院记录（住院志）P37★1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间：采用24h制记录”。全院规范书写的方法：如2011年4月9日下午3点8分；写成2011－04－09，15：08(凡月日时分为单数时，在数前加0)。★2、住院志改称为入院记录：即入院记录、住院志两名称通用。目前全院的印刷品用完后，再次印刷时纠正过来，今后规范称“住院志为入院记录”。入院记录（住院志）是住院病历的主要组成部分。无专科入院记录者（专科27个），一律用手术科室与非手术科室通用格式书写。3、书写要求：①内容客观真实，书写及时完整；②格式规范一致，项目完整无缺；③表述准确无误，用词恰当无错；④字迹清晰工整，签名清晰可认；⑤审阅严格仔细，修改规范客观；⑥语言通顺流畅、标点正确严谨；⑦法律意识增强，尊重病人权利。15三级综合医院评审标准4、墨水：含上级医师修改病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水。5、入院记录书写：开始取得医务科处方权(3年内)住院医师，一律自己书写入院记录，3年以上者所带的学生、试用医、进修生，按带教老师的（要求）负责审阅并签字（出现的问题、错误一律由带教老师负责）。★6、既往史中的“药物过敏史”改为“过敏史”：“过敏药物名称”改为“过敏药品、食物等”。医院决定：表格中是“药物过敏史”者，不划掉“药物”二字；但在文字描述时，一定要要说明有无药物过敏及名称、食物、花粉等过敏及名称等。7、上级医生修改病历时：如系错字、错句，用双横线划在错字、错句上；如系添加，在保持原记录清晰、可辨认前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数并签名。8、书写者在书写过程中出错时：用双横线划在错字上（使原字迹能辨认），在空白处加以改正，并签名。16三级综合医院评审标准9、凡要取得患者书面同意进行的医疗活动：须由患者本人签字或近亲属或法定代理人签字并注明与患者关系。签字人是文盲可按手印代替(右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后应标明)。10、实施保护性医疗措施：不宜向患者说明情况者，应通知其近亲属或法定代理人或关系人签署同意书并及时记录。要求患者签签署授权委托书。11、主治医对非危急患者首次查房在24h内完成：病危者随时查并记录，至少每天1次以上；病重者每日或隔日1次，最长不超过3天；对一般患者可每周两次。副主任医以上每周1-2次。12、入院记录中请陈述者签名、注明时间的问题：是医生询问病史书写完毕后的医疗行为，表示陈述者已经其确认。陈述者(签名)及时间要写到时分。13、非急、危患者：入院记录应24h内完成；急、危患者入院记录随时完成。17三级综合医院评审标准14、主诉:用专业术语，不超过20字（体现症状+部位+性质+时间）症状一般不宜使用病名或诊断性名词.但同一疾病反复入院或肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外。例如:（1）转移性右下腹持续性疼痛一天，导出第一诊断阑尾炎。【分析：①症状为疼痛；②部位为右下腹；③性质或程度为转移性持续性；④时间为一天】（2）肿瘤病人再次入院，主诉可用诊断性名词：如“卵巢癌术后第三次化疗”18三级综合医院评审标准15、现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变及诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。内容包括：①起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。②主要症状：性质、部位、程度、演变情况。③伴随症状：时间、部位、性质及其与主要症状的关系，应说明有诊断意义的阴性症状。★④诊疗经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“

”）以示区别（以后医院严格按此要求检查）；⑤一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。19三级综合医院评审标准16、凡栏目中有“口”的:代表相应内容的“口”填写相应代码，如选择“无”或“正常”，则其后横线处不需描述，如选择“有”或“异常”等，在横线处予以相应描述。如编号前有口，则在编号前口内打“√”，根据患者实际情况，可在选择一项或两项以上。20三级综合医院评审标准17、诊断问题（诊断书写格式的要求）：（1）病名要规范，书写要标准：疾病的部位写具体．避免出现笼统的诊断；（2）选择好第一诊断断：就诊者存在着一种以上的疾病时，选择对健康危害最大、花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病作为病例主要诊断；导致死亡的疾病作第一诊断；（3）不要遗漏那些不常见的疾病和其他疾病的诊断；（4）病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先后排列：一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面；次要的、慢性的，继发的、其他科的疾病写在后面。21三级综合医院评审标准17、诊断问题（诊断内容的要求）包括：（1）病因诊断：对疾病的发展、转归、治疗和预防都有指导意义，是最重要的、最理想的临床诊断（如风湿性心瓣膜病、结核性脑膜炎、血友病等）。（2）病理解剖诊断：对病变部位、性质、细微结构变化的判断，需组织学检查，由临床表现联系病理学知识而提出（如二尖瓣狭窄、肝硬化、肾小球肾炎、骨髓异常增生综合征等）。（3）病理生理诊断：是疾病引起的机体功能变化，是机体和脏器功能的判断，也可作出预后判断和劳动力鉴定的诊断（如心功能不全、肝肾功能障碍等）。（4）疾病的分型与分期：疾病不同分型、分期，其治疗及预后各不相同．诊断中亦应予明确。对疾病进行分型、分期可发挥对其治疗选择的指导作用（如传染性肝炎可分甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等多种类型·肝硬化有肝功能代偿期与失代偿期之分等）。22三级综合医院评审标准（5）并发症的诊断：是指原发疾病的发展或是在原发病的基础上产生和导致机体脏器的进一些损害。虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。如慢性肺部疾病并发肺性脑病、风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎等。（6）伴发疾病诊断：伴发病是指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病．其对机体和主要疾病可能发生影响．如龋齿、肠蛔虫症等。（7）有些疾病一时难以明确诊断，临床上常常用主要症状或体征的原因待诊作为临时诊断：如发热原因待诊、腹泻原因待诊、黄疸原因待诊、血尿原因待诊等，对侍诊病例尽可能根据临床资料分析和评价提出可能性的诊断．按可能性大小排列．反映诊断的倾向性（如黄疸原因待诊：①药物性肝内胆汁淤积性黄疽；②毛细胆管型肝炎待排除等）。23三级综合医院评审标准（二）24小时内入出院记录格式P54格式：湖北民族学院附属医院24小时内入出院记录姓名、性别、年龄、职业、住院号入院时间：年月日时分出院时间：年月日时分主诉：入院诊断：入院情况及诊疗经过：出院情况(注明24小时内出院的原因)出院诊断：出院医嘱：医师签名：年月日时分24三级综合医院评审标准（二）24小时内入出院记录说明P541、24h内入、出院记录是患者自动出院或转院等特殊情况下的入院记录；可代替出院记录：如入院后已书写了入院记录（住院志），就不必书写此记录，但需书写出院记录和首程。2、入院情况及诊疗经过：内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结果。3、出院情况：要求注明24小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果及风险记录于“出院情况”栏中，并要求患者或者其近亲属、代理人签名。4、出院医嘱：除了出院带药和其他事宜外，必须文字告知“随时到医院复诊”。25三级综合医院评审标准（三）24小时内入院死亡记录格式P56格式：湖北民族学院附属医院24小时内入院死亡记录姓名、性别、年龄、职业、住院病历号入院时间：年月日时分死亡时间：年月日时分主诉入院诊断人院情况及抢救经过死亡原因：死亡诊断：医师签名：年月日时分26三级综合医院评审标准（三）24小时内入院死亡记录说明P56说明：1、24小时内入院死亡记录是患者住院未满24h死亡书写的入院记录，可代替死亡记录：如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但应书写死亡记录和首程。2、入院情况及抢救经过：要求书写入院时病情、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过(时间具体到分钟)和外院或门诊辅检阳性结果。3、死亡原因：要求写明根据临床情况判定的导致死亡的主要原因或并发症。4、死亡诊断：包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。27三级综合医院评审标准六、病程记录P59首次病程记录格式：记录时间姓名、性别、年龄病例特点：诊断：诊断依据：鉴别诊断：诊疗计划：医师签名：（一）首次病程记录1、必须是有执业资质的经治医师或值班医师书写：一般病人患者入院后8小时内完成，急危重病人随时书写，在第1行居中注明“首次病程记录”字样。2、记录时间：指本项记录开始书写时间。无论是首次病程记录，还是日常病程记录，记录时间一定要如实书写，具体到分钟。姓名、性别、年龄必须与住院志相关项目完全一致。3、病例特点：含主诉、现病史（简明扼要）、一般情况、阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征、辅检阳性结果等资料。28三级综合医院评审标准5、诊疗计划内容应包括住院后的检查计划、治疗计划。具体内容如下：①检查计划：按患者病情需要列举可能进行的常规的、必要的或重要的检查项目。②治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、可能施行的手术方案及主要药物等。（不能笼统的写手术或非手术治疗等）6、病人入院不到24小时转科者：其首次病程记录由接诊科室医师书写。首次病程记录格式：记录时间姓名、性别、年龄病例特点：诊断：诊断依据：鉴别诊断：诊疗计划：医师签名：★4、诊断：根据患者病例特点作出初步判断，应与入院记录（住院志）的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断并进行分析，对诊断明确（包含临床诊断或病理诊断明确）者无需鉴别诊断，并对下一步诊治措施进行分析。29三级综合医院评审标准（二）日常病程记P60（二）日常病程记录内容及说明日常病程记录记录时间：记录内容：医师签名：1、日常病程记录书写：由经管、值班医师（实习生、进修生、试用医务人员书写后，带教医师及时审查、修改并签名）。2、记录时间：对急、危患者根据病情随时书写病程记录，每天至少1次，时间具体到分钟，对病重患者至少2天记录1次，对病情稳定的患者至少3天1次病程记录。3、三级医师查房的记录：住院医、主治师（含首次）、主任或副主任医查房记录。30三级综合医院评审标准（二）日常病程记4、内容包括：（1）患者自觉症状（2）情绪变化（3）心理状态（4）睡眠（5）病情的演变（6）饮食（7）新症状的出现及体征（8）并发症的发生（9）进一步询问到的重要病史（二）日常病程记录内容及说明日常病程记录记录时间：记录内容：医师签名：（15）本科各级医师特别是上级医师和主任对诊断及治疗的意见（16）新诊断的确定或原有诊断的修改、补充，并说明其根据（17）当班医师在其当班时间内所做的诊疗工作（18）特殊变化的判断、处理及后果等（14）目前病情分析，今后的诊疗意见及计划（10）各项化验与特殊检查阳性结果或以鉴别诊断有价值的阴性结果分析、判断（11）手术的经过（12）治疗的效果及其反应（13）重要医嘱更改及其理由31三级综合医院评审标准（二）日常病程记5、最后一次病程记录：要记录出院时病情、交待门诊治疗、随访、注意事项及有关抢救情况记录。★6、临床上诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录：在操作完成后即刻书写（二）日常病程记录内容及说明日常病程记录记录时间：记录内容：医师签名：★7、各种诊疗操作记录内容包括：①操作名称②操作时间、③操作步骤④结果⑤患者一般情况⑥过程是否顺利⑦有无不良反应⑧术后注意事项⑨已向患者说明的情况⑩操作医师签名32三级综合医院评审标准（三）上级医师查房记录内容及说明P612011－04－27，09：05

某上级(技术职务)医师查房记录记录内容

；上级医师签名医师签名；1、上级医师查房（主治医、科主任、具副主任医以上职务查房记录；2、注明某某主治医和某某主任医师(副主任医师)首次查房记录，在“记录时间”后面注明上级医生的姓名及技术职称。33三级综合医院评审标准（三）上级医师查房记录内容及说明P613、主治医首次查房记录：应于患者入院24h内完成。主治医日常查房记录每周至少两次，记录内容：①补充的病史及体征；②诊断依据与鉴别诊断的分析；③诊疗计划；④更改诊疗计划具体意见。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。4、科主任或副主任以上医师查房记录主要内容是：①诊断及诊断依据，若未确诊者，要有明确新的诊断计划措施；②鉴别诊断的补充分析；③治疗计划（对诊疗计划的更正）要求具体，提出新的治疗意见）；④教学查房关学术内容。时间要求每周1-2次。5、患者入院48小时后必须有医疗组高职称医师查房。6、患者入院时高级职称医生直接书写的首次病程记录：可视为上级医生查房记录，但必须在“记录时间”后面注明其技术职务。不得在首次病程记录后面连续书写为“首次病程记录并上级医师查房记录”。34三级综合医院评审标准（四）疑难病例讨论记录格式P62格式：湖北民族学院附属医院疑难病例讨论记录姓名住院病历号：记录时间：讨论时间:主持人姓名及专业技术职务:参加人员姓名及专业技术职务:讨论意见：（记录参加讨论人员的具体讨论意见及主持人小结意见）上级医师(主持医师)签名:记录医师签名:35三级综合医院评审标准（四）疑难病例讨论记录内容及说明P62

说明（是随病历的讨论记录）：(1)主持：疑难病例讨论记录，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。★其‘讨论意见’栏记录参加讨论人员的具体讨论意见及主持人小结意见。讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。(2)疑难病例一般是指入院1周至10天未能确诊的患者：疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论，也可邀请科外或者外院的有关专科医师参加。(3)疑难病例讨论内容：包括病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的评估。(4)书写：疑难病例讨论记录可另页书写，也可记录在病程记录中。“疑难病例讨论记录”在第一页居中书写。36三级综合医院评审标准患者姓名性别年龄床号住院病历号住院天数入院时间：年月日时分讨论时间：年月日时分诊断：主持人（姓名、职称/职务）：参加人（姓名、职称/职务）：讨论记录：（含参加讨论人员的具体讨论意见及主持人总结性意见）上级医师(主持医师)签名:记录医师签名:附：疑难危重病例讨论记录本格式（科室资料）

科室：病区：口疑难 口危重37三级综合医院评审标准附：疑难危重病例讨论记录本说明（科室资料）1、界定疑难病例：是指人院7-10天未能确诊的患者；危重病人是指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。疑难、危重病人讨论主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论。2、界定主持人：全科讨论主持人要求是本科或者本专业组副主任医师以上的专业技术人员。3、疑难、危重病例讨论书写时间：一定要具体到分钟。4、参加人员注明专业技术职称或行政职务：有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。5、讨论记录要求：字迹工整、客观的记录，每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。6、讨论记录要求有主持人总结性意见。38三级综合医院评审标准（五）交(接)班记录格式P63交班记录（或称接班记录）记录时间姓名、性别、年龄、人院时间、交班时间日、时、分主诉人院情况人院诊断诊疗经过目前情况目前诊断交班注意事项(或接班诊疗计划)医师签名39三级综合医院评审标准（五）交(接)班记录内容及说明P63说明：（二天以上由变动者书写）1、交接班医师界定：指本院主管床位的住院医师或主治医师或副主任医师，因工作特殊变动终止主管病床而影响对患者的诊疗，必需交给另一位主管病床的经治医师。

2、交(接)班记录理由：是患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。3、完成时间及签名：交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24h内完成。由交(接)班医师书写并签名。4、格式：交(接)班记录应记录在病程记录中。“交接班记录”并居中书写。40三级综合医院评审标准附：医师交接班记录本格式及说明(科室资料)交班时间（年月日时分）病人姓名床号病人性质诊断交接重点内容与注意事项交班医师接班医师1、交班医师填写时间：必须在交班前填写交班本；2、交接班的对象范围及内容：是①新入院病人、②危重病人、③当日手术病人、④病情发生变化的病人以及⑤其他需要提醒值班医师注意观察的病人都应进行交接班。“病人性质”栏填写是：①新入院病人（写“新”）；②危重病人（写“危或重”）；③当日手术病人（写“手术”）；④病情发生变化的病人（写“变化”）；⑤其他需要提醒值班医师注意观察的病人（写“提醒”）。3、交班、接班医师必须在交接班本上签名；4、交接班的内容要有针对性：写明需要交班的病人的重要病情及变化、“注意事项”栏要求记录观察的具体内容。5、用笔墨水：交接班（白班、夜班）均用蓝黑墨水书写。6、要求：交接班本要求字迹清晰，需要更改时，要求按照病历规范书写中的修改规定进行修改。7、格式：每一天之间的交班空一行（白班当天交班时，与前一天的夜班之间的书写空一行）。41三级综合医院评审标准（六）转科（转出、转入）记录格式P64转出记录(或转入记录)记录时间：姓名、性别、年龄：入院时间、转出(或转入)时间：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断：转科目的及注意事项(或转入诊疗计划)：医师签名：42三级综合医院评审标准（六）转科（转出、转入）记录内容及说明P64说明：(1)界定科室书写人：转科记录是患者住院期间转换科室时，由患者所在转出、转入科室的经治或值班医师分别书写的病程记录。(2)完成记录时间：转出记录在转出前完成(特殊情况如急诊抢救等除外)，转入记录在转入后24h内完成。(3)患者在入院不足24h转出到他科治疗的规定：入院记录（住院志）可由转入科室负责完成，但转出记录一定由转出科室完成。(4)格式：转科记录应记录在病程记录中，不必另页书写。43三级综合医院评审标准（七）阶段小结内容P65

小结时间__________________

姓名、性别、年龄、住院病历号、入院时间主诉_________________________________

入院情况______________________________

入院诊断_______________________________

诊疗经过_____________________________

目前情况______________________________

目前诊断_______________________________

诊疗计划________________________________

医师签名

；44三级综合医院评审标准（七）阶段小结说明P651、阶段小结是指经治医师对住院时间长(住院时间1月以上)的患者每月诊疗情况的总结。格式同出院记录，仅将出院医嘱改换为诊疗计划。2、阶段小结内容包括7个项目，主要是对原诊断的修改及新诊断和新的治疗方案的提出，并要求说明理由。3、交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结，下一次书写阶段小结时间由完成交(接)班记录、转科记录之日计算。4、如患者住院刚满30天或者超过两天即出院者，可免写阶段小结。45三级综合医院评审标准（八）抢救记录格式及说明P66抢救记录记录时间___年__月__日__时_____分参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等______病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施________医师签名

；说明：1、抢救记录，应由经治医师及时记录，如来不及记录时应在抢救结束后6小时内据实补记，含其他专业或其他医疗机构参加抢救人员的记录，并将其医疗机构名称或职称加以注明。记录时间、抢救时间均应具体到分钟并注明抢救起——止时间。如是补记记录应记录抢救时间和补记时间。2、抢救记录内容包括病情发作情况、演变，治疗措施，效果，相关检查结果，主持抢救的医师等。3、书写“抢救记录”应在第一行居中注明“抢救记录”一项。46三级综合医院评审标准（九）会诊记录格式P67医疗机构名称会诊记录姓名___性别____年龄___科别__病区__床号___住院病历号__病情及治疗情况：____________________申请会诊理由和目的：______________________会诊科室_____申请科室_____申请医师签名_______申请时间____年___月____日_____时_____分会诊意见及建议：____________会诊医院_______会诊科室______会诊医师签名_________会诊时间：年月日时分47三级综合医院评审标准（九）会诊记录说明P671、会诊记录应分别为会诊记录申请单与会诊记录，会诊申请单上部分由申请会诊科室医生书写，下部分由会诊科室医生书写。2、书写会诊意见内容应包括会诊医师对病史的补充、会诊体检、病情的分析，应有较明确的诊疗意见。3、多专业学科同时会诊时，其会诊记录按疑难病例讨论记录格式书写。4、会诊记录应另页书写。申请会诊科室医师应对会诊意见的执行情况记录在病程记录中，并在病程中日期后注明“会诊记录”。5、会诊结束后经治医师及时向患者或近亲属告知其病情和新的诊疗意见。6、会诊时间要求：急会诊可电话通知，10分钟到位，平会诊48小时到会，点名会诊不超过72小时到位。48三级综合医院评审标准（十）术后首次病程记录内容

P79

记录时间_______________

姓名手术起止时间_______

术中诊断________________

手术方式麻醉方式__________

手术简要经过____________________

术后处理措施_____________________

术后注意观察事项________________

医师签名_________49三级综合医院评审标准（十）术后首次病程记录说明P79

1、术后首次病程记录是指由参加手术的医师在患者术后即时书写完成的病程记录，应记录在病程记录中，但应居中注明“术后首次病程记录”的标题。2、其记录内容如手术起止时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式要与手术记录内容一致。3、“手术简要经过”栏中主要是描述重点手术步骤，切除病灶的大小、剖面情况，改变原手术计划的理由及出入量等情况。4、“术后注意观察事项”是指对患者术后应当特别注意观察的病情变化、可能发生的并发症等。5、术后对特殊患者要随时查看，对转ICU的患者，术后3天内，术者至少有2天与ICU主管医师共同查看患者，由ICU主管医师书写查房记录。6、术后连续三天应有病程记录。50三级综合医院评审标准（十一）死亡病例讨论记录格式及说明P96医疗机构名称死亡病例讨论记录姓名_性别_年龄__科别__病区__床号__住院病历号___入院时间：

死亡时间：

死亡讨论日期：

；入院诊断：

；主持人姓名及专业技术职务：

；参加人员姓名及专业技术职务：

；讨论意见：

；死亡讨论时间：

年

月

日主持人签名：记录者签名：说明：死亡病例讨论记录由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。要求在患者死亡后一周内或者收到尸体病理解剖报告一周内完成。“讨论意见”栏中记录记录★参加讨论人员的具体意见及主持人小结意见。死亡病例讨论记录要求另页书写。

51三级综合医院评审标准七、授权委托书格式P80姓名__性别__年龄__科别__病区__床号___住院病历号_____人院时间：年月日时分_初步诊断：__________________本人现授权委托_____________代理本人签署本次在医院住院期间的相关知情同意书等全部必要医疗文书。自签名之日生效。1．代理人(姓名)与本人的关系：__联系方式：手机___电话__2．代理人(姓名)与本人的关系：__联系方式：手机__电话___代理权限口：1．全权委托2．部分委托全权委托：包括代理本人执行知情、同意、选择、放弃或拒绝的权利，签署所有知情同意书。部分委托：代理本人执行——的权利，签署相应——知情同意书(注明具体内容)。患者签名：被授权人(委托代理人)签名：年月日52三级综合医院评审标准七、授权委托书说明P801、患者基本情况由经治医师填写。2、授权委托书系基于对患者基本的知情同意权而制定，其目的在于保护患者的合法权益，避免导致患者不必要的心理、生理负担；同时也保护医师避免陷入不必要的医疗纠纷之中。3、授权委托书适用于患者本人不能或者不愿意亲自签署知情同意书的情况，以及因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况。4、保护性医疗措施的标准由医疗机构根据实际情况制定，并结合患者本人的心理、生理承受能力予以判断。5、授权委托书格式系根据《中华人民共和国民法通则》有关条款制定，因生命权、健康权为患者的基本民事权利，故患者授权委托书均应为特别授权。6、委托书要求由委托人（患者或监护人）亲笔签名（文盲者以右拇指按压指印）、被委托人签名(可为1人或2人)，并注明二者的关系。为保证委托代理人签署知情同意书的合法性，经治医师应该亲自在场见证患者或监护人签署授权委托书。7、被委托人如为2人的，其中任何人单独或共同签署知情同意书，均视为有效。53三级综合医院评审标准八、治疗方案知情同意书P82医疗机构名称治疗方案知情同意书姓名__性别__年龄__科别__病区__床号___住院病历号___目前诊断：_______________________________________相关治疗方案：1、_______________2、_________________3、__________________医师推荐治疗方案：________________医师签名：年月日时分患者或代理人选择治疗方案：医师已向我交代了以上治疗方案的优缺点，我决定选择第___方案，即______。患者(代理人)签名：患者近亲属签名：____与患者的关系：___年月日时分54三级综合医院评审标准九、特殊检查(治疗)知情同意书P83十、输血同意书P8555三级综合医院评审标准十一、术前小结格式及说明

P68姓名___性别__年龄__科别___病区___床号___住院病历号____简要病情：_____________________术前诊断：_____________________手术指征：______________________拟实施手术名称和方式：____________拟实施麻醉方式：_________________注意事项：____________________★手术者术前查看患者后签名：

经治医师签名_____年月日时分1、术前小结应当在手术前完成。其“简要病情”主要包括：病史的摘录，与诊断有关的主要阳性体征和鉴别诊断有关的主要阴性体征及诊断依据。2、术前诊断应与人院志诊断一致。“注意事项”栏中要求记录手术过程中可能发生的疑难问题和重大风险，以及防范重大风险的措施。3、术前小结应另页书写。如是中、大型手术应进行术前讨论，不必另页书写术前小结。56三级综合医院评审标准十二、术前讨论记录格式P69姓名_性别_年龄_科别_病区_床号_住院病历号__讨论时间___年__月_日___时___分主持人姓名：_____________参加人员姓名及专业技术职务：______________讨论意见(包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施)：____________记录医师签名__________年月日时分57三级综合医院评审标准十三、手术知情同意书（P87）

拟行手术名称：患者因患__________________疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案★及替代方案（后面凡“治疗方案”的后面都要加一个“替代方案”），且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者(患者近亲属、代理人)交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变(损害)甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。★经治医师签名：★手术者（原是手术医生）签名：59三级综合医院评审标准十四、手术记录格式P75医疗机构名称手术记录姓名___性别__年龄__科别__病区__床号__住院病历号__手术日期及时间：__________术前诊断：_____________________术中诊断：_________________手术名称：___________________手术医师：___________助手医师：__________麻醉方法：_____________手术经过：___________________

手术者／第一助手医师签名________年月日时分

60三级综合医院评审标准十四、手术记录说明P751、手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手医师书写时，应有手术者签名。2、手术经过包括：①术前体位、术野的消毒、切口及解剖层次、手术探查及病变部位所见、病变及与邻近脏器关系；若为肿瘤，应记录有无转移及区域淋巴结肿大等情况。②术中所施行手术的名称、方式及具体步骤，必要时绘图说明；有无引流物及其位置、数量；敷料、器械清点情况、切口缝合方法等。手术经过的描写要层次分明，条理清楚，描述病理标本肉眼所见。恶性肿瘤应记录相应淋巴结情况。③术毕时患者情况，术中用药及输血、输液、麻醉效果。3、术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录页中，以便备查。4、手术记录应当在术后24小时内完成，并且另页书写。61三级综合医院评审标准▲十五、《手术安全核查表》遵照卫生部的格式执行医疗机构名称手术安全核查表姓名

性别

年龄

科别

病区

床号

住院病历号

术者

手术日期

麻醉方式：

手术方式

麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉访视单：有□无□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成：是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否□患者否有过敏史：是□否□抗菌药物皮试结果：有□无□术前备血：有□无□输血同意书：有□无□假体有□无□体内植入物有□无□影像学资料有□无□其他

患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间□预计失血量□手术关注点□其他□麻醉医师陈述：麻醉关注点□其他□手术护士陈述：物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其他□是否需要相关影像资料：是□否□其他

患者姓名、性别、年龄正确：是□否□实际手术方式确认：是□否□手术用药、输血的核查：是□否□手术用物清点正确：是□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路：中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流