住院护理-病情观察（基础护理课件）

目录体温的产生与调节正常体温及其生理性变化异常体温的观察及护理体温测量技术01020304目录CONTENTS目录页01体温的产生与调节体温的产生与调节体温调节的调定点学说产热散热调定点当机体体温处于正常体温某一数值如37℃时，热敏神经元活动引起的散热速率和冷敏神经元活动引起的产热速率正好相等，这种能够使热敏神经元和冷敏神经元活动后恰好使散热和产热保持平衡的温度值，即为体温控制系统的调定点。正常情况下，机体的调定点在37℃左右。这时散热较少，产热也最少，散热和产热保持平衡，且十分稳定。为什么正常体温能保持稳定？热敏神经元冷敏神经元下丘脑体温的产生与调节机体温度体核温度：身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度，相对稳定，较皮肤温度高。体表温度：皮肤温度，指皮肤表面的温度，受环境温度和衣着的影响，不稳定。体温即体核温度>体表温度体温的产生与调节（一）体温的产生

脂肪

氧化分解

释放能量

糖类

蛋白质

脂肪

氧化分解

释放能量

50%转化成热能，维持体温

贮存于ATP内

体温的产生与调节（二）产热与散热

1.产热过程：机体的产热过程是细胞新陈代谢的过程。产热方式：化学方式

产热部位：肝脏和骨骼肌

体温的产生与调节2.散热过程

散热方式：物理方式（辐射、传导、对流、蒸发）散热部位：皮肤（70%）、呼吸、排泄蒸发乙醇或温水擦浴传导水的传导性好，冰袋、冷湿敷辐射安静状态下主要散热方式；较低病室温度对流开窗通风体温的产生与调节（三）体温的调节

1.生理性体温调节：下丘脑体温调节中枢出汗、寒战……

2.行为性体温调节：人类有意识的行为活动加衣、通风等…目录页02正常体温及其生理性变化正常体温及其生理性变化02040204（一）正常体温

部位

平均温度

正常范围口温腋温

肛温37.0℃(98.6℉)36.5℃(97.7℉)

37.5℃(99.5℉)36.3℃~37.2℃(97.3℉~99.0℉)36.0℃~37.0℃(96.8℉~98.6℉)

36.5℃~37.7℃(97.7℉~99.9℉)摄氏温度℃=（℉-32)×5/9华氏温度℉=℃×9/5+32

正常体温及其生理性变化（二）生理性变化

1.昼夜差异

：节律性波动，清晨2~6点最低，午后1~6点最高，与下丘脑的生物钟功能有关。2.年龄：儿童、青少年高于成年人，成年人高于老年人。3.性别：成年女性平均体温比男性高0.3℃；女性的基础体温随月经周期呈规律性变化，在排卵前体温较低，排卵日最低，排卵后体温可升高0.2~0.5℃，主要原因是孕激素具有升高体温的作用。

正常体温及其生理性变化0202044.活动：骨骼肌活动增强，体温升高；情绪激动、精神紧张，骨骼肌张力升高，体温升高。5.饮食：食物的特殊动力作用，体温升高。6.环境：环境温度高，体温升高。7.药物：使用麻醉药物使体温降低等。（二）生理性变化

03异常体温的观察及护理异常体温的观察及护理020204（一）体温过高

（二）体温过低

异常体温的观察及护理02040204

又称发热，机体体温升高超过正常范围。机体致热原体温调节中枢调定点上移产热散热体温升高发热（根据致热原不同）非感染性发热：吸收热、变态反应性发热、中枢性发热感染性发热：细菌、病毒、真菌…（一）体温过高

异常体温的观察及护理中等热低热超高热高热37.3~38℃38.1~39℃39.1~41.0℃41℃以上1.发热分级：以口腔温度为例人体能耐受的最高温度为40.6-41.4℃。直肠温度持续超过41℃，可引起永久性脑损。异常体温的观察及护理0202042.发热的过程及症状

（1）体温上升期：产热＞散热，体温不断上升。表现为疲乏无力、皮肤苍白、畏寒、干燥无汗，严重者有寒战。

上升方式：骤升：肺炎链球菌肺炎、疟疾渐升：伤寒护理要点：以保暖为主（一）体温过高

异常体温的观察及护理020402042.发热的过程及症状

（2）高热持续期：产热≈散热，比正常体温高。表现为皮肤灼热、颜面潮红，呼吸脉搏加快，口唇干燥，头痛、头晕，食欲不振、全身不适、软弱无力。严重者出现瞻望、昏迷。护理要点：可遵医嘱实施物理或药物降温措施（一）体温过高

异常体温的观察及护理020402042.发热的过程及症状

（3）退热期：散热＞产热，体温下降，直至恢复正常体温。表现为大量出汗，皮肤温度降低。

下降方式：骤退：肺炎链球菌肺炎、疟疾渐退：伤寒、风湿热护理要点：密切观察，注意遵医嘱补充水和电解质。（一）体温过高

异常体温的观察及护理临床过程临床过程特点主要表现方式护理要点体温上升期产热>散热皮肤苍白畏寒无汗寒战骤升渐升保暖为主高热持续期产热≈散热热性面容心率增快头痛头晕物理降温药物降温退热期产热<散热大量出汗皮温降低骤降渐降补充水分电解质异常体温的观察及护理020402043.常见热型热型：将不同时间内所测得的体温数值绘制在体温单上，各点相互连接，所构成的体温曲线。（一）体温过高

异常体温的观察及护理（一）体温过高

02040204（1）稽留热：体温持续在39~40℃，24h内波动范围不超过1℃。多见于肺炎链球菌肺炎、伤寒等。异常体温的观察及护理（一）体温过高0204020402040204（2）弛张热：体温在39℃以上，24h内温差可达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、严重化脓性疾病等。异常体温的观察及护理（一）体温过高02040204（3）间歇热：体温骤升至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常一下，经过一个间歇，体温再次升高。见于疟疾等。异常体温的观察及护理（一）体温过高02040204（4）不规则热：发热无一定的规律。见于流行性感冒，癌性发热等。异常体温的观察及护理（一）体温过高02040204（1）加强观察（2）降低体温（4）促进舒适（3）饮食调养（1）加强观察1.定时测量体温，高热患者一般每4h测量一次体温，待体温恢复正常3天后，改为每日1~2次。同时注意观察呼吸、脉搏、面色等变化。2.观察是否出现伴随症状：如淋巴结肿大、肝脾肿大、意识障碍等。4.发热的护理措施

（2）降低体温遵医嘱用物理降温或药物降温。物理降温有局部和全身冷疗两种方法。1.体温超过39℃，局部冷疗：冷毛巾、冰袋。2.体温超过39.5℃，全身冷疗：温水拭浴、乙醇擦浴。3.药物降温：降低体温调节中枢的兴奋性，使血管扩张、出汗促进散热。如解热镇痛药（阿司匹林），布洛芬，对乙酰氨基酚（扑热息痛。）4.行降温措施30min后应测量体温1次，并绘制在体温单上。鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素易消化的流质或半流质饮食，鼓励多饮水，每日2500~3000ml。（3）饮食调养（4）促进舒适1.保证休息2.口腔护理3.皮肤护理：退热期大量出汗，及时擦干汗液，更换衣被，防止受凉，保持床单位干净、整洁。对长期持续高热且被动体位的患者，要勤翻身，防止压疮、肺炎等并发症。紧张、焦虑等心理问题：经常询问、关心患者，了解患者感受，耐心解答各种问题，安慰和支持患者。（5）心理护理（6）安全护理高热患者可能会出现谵妄、惊厥、躁动不安，应防止坠床、舌咬伤等安全隐患，必要时使用床档或约束带固定。教会患者及家属准确检测体温以及物理降温方法，教育患者加强营养、科学锻炼，以增强体质，提高防病能力。（7）健康教育异常体温的观察及护理（二）体温过低020402041.定义：体温持续低于正常，在35℃以下。2.原因：（1）散热过多：长时间暴露在低温环境中，使机体散热过多、过快；在寒冷环境中大量饮酒，使血管过度扩张热量散失。（2）产热减少：重度营养不良、极度衰竭等。（3）体温调节中枢受损：中枢神经系统功能不足，如颅脑外伤、脊髓损伤、药物中毒等。异常体温的观察及护理（二）体温过低0204043.临床分级

轻度32.1~35.0℃中度30.0~32.0℃重度<30.0℃瞳孔散大，对光反射消失致死温度23.0~25.0℃4.症状与体征发抖，皮肤苍白冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降、感觉和反应迟钝，严重者可出现昏迷。异常体温的观察及护理（二）体温过低5.护理措施（1）提高环境温度：室温22~24℃。（2）保暖：给予毛毯、棉被、电热毯、热水袋等保暖，给予热饮，操作中注意防止烫伤。（3）密切观察病情变化：持续监测体温变化，至少每小时测量一次，直至恢复体温，同时注意脉搏、呼吸、血压的检测。（4）去除病因（5）心理护理（6）健康教育04体温测量技术体温测量技术（一）体温计的种类

（二）体温计的消毒与检查法

（三）体温测量法体温测量技术（一）体温计的种类

腋表肛表口表1.水银体温计

体温测量技术2.电子（数字）体温计

（一）体温计的种类

体温测量技术（一）体温计的种类

3.可弃式化学体温计

体温测量技术4.红外线体温检测仪

（一）体温计的种类

体温测量技术（二）体温计的消毒与检查法

1.消毒方法

（1）消毒液：75%乙醇（2）消毒方法：将使用后的体温计放入盛有消毒液的容器中浸泡，5min后取出，清水冲洗，擦干，用离心机或腕部力量甩下水银致35℃以下，再放入另一消毒容器中浸泡30min，取出后用冷开水冲洗，擦干，放入清洁干燥容器中备用。注意口表、肛表、腋表要分别消毒和存放。

体温测量技术（二）体温计的消毒与检查法

2.检查方法将全部体温计的水银柱甩至35℃以下，于同一时间放入已测好的40℃以下的水中，3min后取出检查，凡误差在0.2℃以上、玻璃棒有裂缝、水银自行下降等，则不能再使用。

体温测量技术（三）体温测量法【目的】观察体温有无异常变化，为疾病的预防、诊断、治疗和护理提供依据。【操作程序】1.评估2.计划3.实施（1）辨识患者。（2）患者的年龄、病情、意识状态、治疗等情况。（3）30分钟内有无运动、进食等影响因素。（4）患者的心理状态、合作程度。（1）患者准备（2）护士准备（3）用物准备（4）环境准备体温测量技术（三）体温测量法患者准备：了解病人病情，评估病人的意识，合作程度，测量前30分钟避免下列活动：进食、冷热饮、热敷、洗澡、坐浴、灌肠、剧烈活动等。护士准备：着装整洁，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子。环境准备：环境清洁、安静，光线适宜。物品准备：体温计、表、笔、记录单、消毒液纱布、弯盘。若测肛温，另备润滑油、卫生纸。操作前准备体温测量技术（三）体温测量法1.携用物至病床旁，核对、解释取得合作，协助舒适卧位。操作方法与程序体温测量技术（三）体温测量法先擦干腋窝汗液，将体温计水银端放腋窝处，体温计紧贴皮肤，屈臂过胸、夹紧，测量10分钟。不能合作者，应协助完成。（1）测腋温：将口表水银端斜放于舌下热窝、紧闭口唇，用鼻呼吸，测量5分钟。

（2）测口温：体温测量技术（三）体温测量法协助患者暴露测温部位，润滑肛表水银端，插入肛门（成人3cm-4cm,婴儿1.25cm,幼儿2.5cm),测量5分钟。(3)测肛温：取出体温计，用纱布擦拭，读数，记录。

（4）记录：体温测量技术（三）体温测量法注意事项-口腔测温法（3）患者不慎咬破体温计，应立即清除口腔内玻璃碎屑，防止损伤口腔、食管、胃肠道黏膜；然后口服蛋清液或牛奶以延缓汞的吸收，可服用粗纤维食物促进汞排出。（2）进食冷热饮、吸烟、面部冷敷者30min后方可测量口温。（1）婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难的患者不宜采用口腔测量法。体温测量技术（三）体温测量法注意事项-腋下测温法（2）沐浴、腋窝局部冷热敷、剧烈运动患者安静休息30min后方可测量腋温。（1）腋窝有创伤、手术、炎症、腋下汗出多、肩关节受伤或过度消瘦者不宜采用。体温测量技术（三）体温测量法注意事项-直肠测温法（3）心肌梗死的患者不宜采用直肠测量法，因肛表插入会引起一过性迷走神经兴奋，导致心律不齐。（4）婴幼儿及意识不清者，护士协助固定肛表。（1）直肠肛门部位疾病、手术，腹泻患者不宜测量肛温。（2）温水坐浴或灌肠者30min后方可测量。除了可以采用腋温、肛温、外耳道内测量方法，还可以在以下部位测量：1.颌下即颈温，将体温计置于颌下颈部皮肤皱褶处，10min后取出，此法适用于1岁以内较胖的患儿。2.背部肩胛间患儿去枕平卧，将体温计水银端经一侧颈下插入脊柱与肩胛骨之间的斜方肌部位，插入长度为4.5-6.5cm，测量10min。3.腹股沟小儿屈髋，将体温表水银端放于腹股沟中点，测量10min。婴幼儿测量体温的部位1.迅速将小孩带离温度计破碎的地方，因其抵抗力弱。2.立即戴口罩，开窗通风水银的挥发性很强3.撒硫磺粉、降低水银挥发性在已碎的温度计上及周围区域撒硫磺粉，Hg和硫磺粉可以发生化学反应生成硫化汞，大大降低汞的挥发性。4.清理水银戴橡胶手套，用纸板慢慢将水银全部刮到装着漂白粉的液体瓶内并密封。5.用漂白粉液对被水银污染的地面进行冲洗，降低室内汞含量。6.避免皮肤直接接触水银，勿用扫帚清扫汞珠。体温计打碎后处理练习题2.摄氏温度（℃）与华氏温度（℉）的换算公式为（）A.℉=℃ⅹ5/9+32

B.℉=℃ⅹ9/5+32C.℃=℉ⅹ5/9+32

D.℉=（℃-32）ⅹ5/9

E.℉=℃+32ⅹ5/92.口温超过以下哪个范围为发热：（）A.37℃

B.37.2℃C.37.5℃

D.37.8℃

E.38℃3.败血症病人发热的常见热型为：（）A.稽留热

B.弛张热C.间歇热

D.不规则热

E.以上都不是BBB目录脉搏的产生正常脉搏及其生理性变化异常脉搏的观察及护理脉搏的测量01020304目录CONTENTS目录页01脉搏的产生脉搏的产生脉搏（pulse,P）：在心动周期中，随着心脏的收缩与扩张，动脉内压力和容积发生周期性变化而导致动脉管壁发生周期性波动，称为动脉搏动，简称脉搏。目录页02正常脉搏及其生理性变化正常脉搏及其生理性变化1.年龄

：新生儿、婴幼儿脉率快，随年龄增长而逐渐减慢;2.性别：同龄的女性脉率比男性稍快。3.体型：体表面积越大，脉率越慢，身材细高者比矮胖者稍慢。4.活动：运动、进食后，情绪激动者脉率稍快，休息睡眠时稍慢。5.药物、食物影响：使用兴奋剂、饮浓茶或咖啡时可使脉率增快，使用镇静剂、洋地黄类药物使脉率减慢。

每分钟脉搏搏动次数。正常成人安静状态下脉率为60-100次/分。（一）脉率

正常脉搏及其生理性变化020204（二）脉律

脉搏的节律，反应左心室收缩情况。正常脉律均匀规则，间隔时间相等。（三）脉搏的强弱

触诊时血液流经血管的一种感觉。正常时每搏强弱相同。（四）动脉壁的情况

光滑、柔软、富有弹性。目录页03异常脉搏的观察及护理异常脉搏的观察及护理（一）异常脉搏的观察（二）异常脉搏的护理异常脉搏的观察及护理1.脉率异常（1）速脉（心动过速）：成人在安静状态下脉率超过100次/分。见于发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、疼痛、血容量不足等。一般体温每升高1℃，成人脉率增加约10次/分，儿童增加约15次/分。（一）异常脉搏的观察

（2）缓脉（心动过缓）：成人在安静状态下脉率低于60次/分。见于颅内压增高、2度以上房室传导阻滞、甲状腺功能减退等。异常脉搏的观察及护理2.节律异常

（1）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，即间歇脉。

二联律：每隔一个正常脉搏后出现一次期前收缩。

三联律：每隔两个正常脉搏后出现一次期前收缩。发生机制：心脏异常起搏点过早发出冲动而引起。见于各种器质性心脏病、洋地黄中毒、正常人。（一）异常脉搏的观察

异常脉搏的观察及护理2.节律异常（2）脉搏短绌：在单位时间内脉率少于心率，即脉搏短绌，简称绌脉。表现：触诊时脉搏细数，极不规则；听诊时心率快慢不一，心率完全不规则，心音强弱不等。

发生机制：心肌收缩力强弱不等。见于心房颤动的患者。（一）异常脉搏的观察

异常脉搏的观察及护理3.强弱异常

（1）洪脉：当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度高，脉压较大时，脉搏变得强大有力，称为洪脉。见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等患者。（一）异常脉搏的观察

（2）细脉：心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低，脉压较小时，脉搏细弱无力，触之如细丝，称细脉。见于大出血、主动脉瓣狭窄、休克等患者。是一种危险的脉象。异常脉搏的观察及护理3.强弱异常

（一）异常脉搏的观察

（3）交替脉：指节律正常而强弱交替出现的脉搏。由于左心室收缩强弱交替出现而致，是左心衰竭的重要体征。见于高血压性心脏病、冠心病。（4）奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱或消失成为奇脉。由于吸气时左心室的搏出量减少所致，是心包填塞的重要体征之一，常见于心包积液和缩窄性心包炎。异常脉搏的观察及护理（5）水冲脉：指脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，急促而有力。由于心输出量大，收缩压偏高，舒张压偏低使脉压增大所致。常见于主动脉瓣关闭不全，甲状腺功能亢进等患者。触诊时，将患者手臂抬高过头，检查者用手紧握其手腕掌面，可明显感到急促有力的冲击。3.强弱异常

（一）异常脉搏的观察

异常脉搏的观察及护理4.动脉管壁的异常

早期动脉硬化，表现为动脉壁变硬，失去弹性，呈条索状，严重时动脉迂曲甚至有结节。其原因为动脉壁的弹力纤维减少，胶原纤维增多，使动脉管壁变硬，呈条索状、迂曲状。（一）异常脉搏的观察

异常脉搏的观察及护理

(二)异常脉搏患者的护理2.给氧1.注意休息4.心理护理3.观察病情5.健康教育目录页04脉搏的测量脉搏的测量02040204

常用诊脉部位凡身体浅表且靠近骨骼的大动脉均可作为测量脉搏的部位。临床上最常选择的诊脉部位是桡动脉，其次是颞动脉、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉及股动脉等脉搏的测量

一般脉搏测量：患者取卧位或座位，手腕伸展，手臂放于舒适位置，护士以示指、中指、无名指的指端按压在桡动脉或其他浅表大动脉处，按压力量适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜。正常脉搏测量30秒乘以2，异常脉搏应测量1分钟，记录。记录：脉率/分

测量方法-桡动脉脉搏的测量

绌脉测量：患者取卧位，两名护士同时测量，一人听心率，一人测脉率，由听心率者发出“开始”和“停止”口令，计时1分钟。记录：心率/脉率/分如：85/78/分脉搏短促测量法脉搏的测量（1）若测量前患者有剧烈活动，紧张，恐惧、哭闹等情况，待安静休息30min后再测。（2）为偏瘫患者测量脉搏，应选择健侧肢体测量。（3）不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人的脉搏相混淆。（4）测脉率时，应同时注意脉搏节律、强弱等情况。（5）如脉搏细弱触摸不清时，可用听诊器听心率1min。注意事项目录正常呼吸及其生理性变化异常呼吸的观察及护理呼吸的测量010203目录CONTENTS目录页01正常呼吸及其生理性变化正常呼吸及其生理性变化（一）呼吸过程（二）呼吸的调节（三）正常呼吸机生理性变化正常呼吸及其生理性变化02040204通过血液循环将氧由肺运送到组织细胞，同时将二氧化碳从组织细胞运送到肺。指外界环境与血液之间在肺部进行的气体交换，交换的方式是通过分压差扩散。交换的结果是使静脉血变成动脉血，获得氧，排出二氧化碳。即组织换气，是指血液与组织细胞之间的气体交换。交换方式是同肺换气，交换的结果是使动脉血变成静脉血，获得二氧化碳放出氧气。（一）呼吸过程正常呼吸及其生理性变化02040204（二）呼吸的调节1.呼吸中枢

延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性的部位，而大脑皮质可随意控制呼吸运动。正常呼吸及其生理性变化02040204（二）呼吸的调节020402042.呼吸的化学性调节

动脉血氧分压（PaO2）,二氧化碳分压（PaCO2），氢离子（H+）浓度对呼吸的调节。PaCO2增高（H+）浓度增高PaO2降低刺激化学感受器呼吸中枢呼吸加深加快正常呼吸及其生理性变化02（二）呼吸的调节3.呼吸的反射性调节

（1）肺牵张反射：由肺的扩张或缩小所引起的吸气抑制或兴奋，即当肺扩张时可引起吸气动作的抑制而产生呼气；当肺缩小时可引起呼气动作的终止而产生吸气。

意义：使吸气不致过长过深，促使吸气及时转换为呼气，以维持正常的呼吸节律。正常呼吸及其生理性变化02（二）呼吸的调节（2）呼吸肌本体感受性反射：当呼吸道阻力增加时，通过加强呼吸肌的收缩力量使呼吸运动也相应的增强。（3）防御性呼吸反射：咳嗽反射和喷嚏反射。正常呼吸及其生理性变化02（三）正常呼吸及生理性变化1.正常呼吸正常成人在安静状态下呼吸为16-20次/分，节律规则，频率与深度均匀平稳，呼吸运动无声，不费力。呼吸：脉搏之比为1：4

男性、儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。正常呼吸及其生理性变化02（三）正常呼吸及生理性变化2.生理性变化

年龄：年龄越小，呼吸频率越快。

性别：同年龄的女性>男性。

活动：活动增加，呼吸频率增加。

情绪：强烈的情绪波动可引起呼吸改变。

其他：如高温环境、海拔增高可使呼吸加深加快。目录页02异常呼吸的观察及护理正常呼吸及其生理性变化0202040204（一）常见的异常呼吸1.频率异常

（1）呼吸过速：成人安静状态下呼吸频率超过24次/分，见于发热、甲状腺功能亢进。一般体温每升高1℃，呼吸频率增加3-4次/分。

（2）呼吸过缓：呼吸低于12次/分。见于颅内压增高、麻醉剂或镇静剂过量等。异常呼吸的观察及护理020204（一）常见的异常呼吸2.深度异常

（1）深度呼吸：又称库斯莫呼吸，呼吸深大而规则，见于糖尿病、尿毒症引起的代谢性酸中毒。

（2）浅快呼吸：呼吸浅表而不规则，见于呼吸肌麻痹，某些肺与胸膜疾病，也可见于濒死患者。异常呼吸的观察及护理0202043.节律异常

（1）潮式呼吸：又称陈—施呼吸，其特点是呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再逐渐变为浅慢，经过一段时间的呼吸暂停（5—20s）后，又开始重复以上变化的周期性呼吸，形态如潮水起伏。产生机制：是因为