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文档简介

长海医院运行病历质量检查评分表被检查科室: 检查部门： 检查时间：年月日项目入院记录病程记录手术类病历

检查内容主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断等)规范，无缺项（24小时内完成）按要求及时打印，医师签名齐全精品文档放心下载首次病程记录（入院后8小时内完成）书写规范上级医师（48小时内完成）及科主任查房记录书写规范感谢阅读按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天或随时记录，一般病人至少1次/3天）;会诊及治疗有记录；病历记录内容前后一致谢谢阅读重要的检查结果和阳性结果有记录和分析疑难讨论记录规范完善；有创诊疗操作当天有记录抢救记录在抢救后6小时内完成（包括病情变化、时间及其措施、参加人员及职称）,抢救记录与抢救医嘱一致感谢阅读病程记录按要求及时打印，医师签名齐全术前小结或术前讨论记录规范并按规定签字有术者术前、术后查房或查看患者记录及签字精品文档放心下载手术病例术前完成常规检查（缺一项扣2分)规范书写术后首次病程记录和术后连续三天病程记录手术部位标识、手术安全核查、风险评估等记录规范谢谢阅读麻醉知情同意、术前术后访视、麻醉记录、效果评定等记录齐全（书写质量不扣被检查科室分值)感谢阅读

分值 住院号:患者姓名： 住院号：患者姓名: 住院号：患者姓名:感谢阅读1034355553545558知情同知情同意书(手术、有创诊疗操作、特殊治疗等)签署规范10意书输血前检查报告,知情同意书、配血及回告单齐全和规范4其它规范签署授权委托书2规范书写医嘱、无涂改现象2规范粘贴化验单(按时间顺序）5病历无涂改及错别字,修改有修改日期和修改人签名2总分100管床医师：得分：管床医师:得分：管床医师：得分:注:1。非手术科室项目分值说明：①入院记录:25分;②病程记录:50分。2.

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