糖尿病慢性并发症发病机理

糖尿病慢性并发症发病机理第1页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病合并症的发病情况:1997,中国

Type1 Type2_________________________________________________

白蛋白尿 正常 73% 61%

微量- 25% 34%

大量- 2% 4%

眼 接受光致凝固术 8% 3.3%

白内障 18.1% 48.6%

视网膜病变 34.2% 30.7%

进一步眼疾 10.7% 9.3%

失明 4.5% 3.5%_________________________________________________DCDCP,China1997(Datawascollectedinmajorfirstgradehospitals.)第2页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病合并症发病情况:1997,中国

Type1 Type2_________________________________________________

心前区疼痛 7.9% 16.3%

脑中风 1.1% 7.8%

体位性高血压 14.6% 13.1%

肾功能衰竭 0.6% 0.4%

周围神经病变 42.7% 45.0%

截肢 0% 0.2%_________________________________________________DCDCP,China1997(Datawascollectedinmajorfirstgradehospitals.)第3页，课件共205页，创作于2023年2月中国糖尿病防治指南2008中国糖尿病慢性并发症患病率中国糖尿病防治指南2008指出，微血管并发症眼部病变、肾脏病变、神经病变患病率都很高，特别是神经病变，高达60.3%。第4页，课件共205页，创作于2023年2月UKPDS：2型糖尿病微血管病变发病率DavidsonJA.Treatmentofthepatientwithdiabetes:importanceofmaintainingtargetHbA1c.CurrentMedicalResearchandOpinion.2004;20(12):1919-1927.第5页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病慢性并发症患病率高血压2倍↑脂质异常3倍↑冠心病4倍↑肾功能衰竭17倍↑失明25倍↑下肢病变26倍↑截肢15倍↑第6页，课件共205页，创作于2023年2月Diabeticfoot15%Amputation60%(nontraumatic)第7页，课件共205页，创作于2023年2月张斌,向红丁,等.北京、上海、天津、重庆四城市住院2型糖尿病患者糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病的流行病学分析.中国医学科学院学报.2002;24(5):452-456.第8页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病患者的终身费用情况并发症 70-80%控制和监测 20-30%其他部分药物 2-15%Source:Summarybasedonthelitterature第9页，课件共205页，创作于2023年2月

个体易感性的遗传决定因素细胞代谢发生反复的剧烈的改变在稳定的大分子上长期变化的累积

某些独立的加速因素(如高血压、高血脂)高血糖糖尿病组织损伤糖尿病血管并发症发生机理第10页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病微血管病变发病机理长期、慢性高血糖-----微血管病变发病的中心环节

微血管d＜100um的小动脉、静脉及毛细血管网1、高血糖蛋白质非酶糖化形成非酶糖基化终产物（AGEs）血浆及组织蛋白糖化丧失正常生理功能如GHb携氧、释氧能力下降组织缺氧第11页，课件共205页，创作于2023年2月终末期糖化终产物(AGE)与

糖尿病血管并发症AGE-蛋白受体巨嗜细胞肥大细胞内皮细胞基底膜平滑肌细胞AGE-蛋白组织因子血栓形成

肿瘤坏死因子

(TNF-)白介素-1(IL-1)胰岛素样生长因子-1(IGF-1)血管平滑肌及基质增殖内皮素-1血管收缩NO下降第12页，课件共205页，创作于2023年2月终末期糖化终产物所引起的病理变化细胞外蛋白质的交联

与细胞受体的交互反应促使蛋白质不可逆性的溢出

基底膜自装配功能紊乱

酶参与的基底膜更新功能下降

硫酸甘素蛋白多糖(调控生长)结合亲和力下降释放促进生长的细胞因子

刺激基质的合成

细胞肥大、增生

内皮细胞表明促凝血机制的改变第13页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病微血管病变发病机理2、高血糖导致醛糖还原酶活性增加醛糖还原酶山梨醇代谢旁路增强山梨醇果糖不易透过细胞膜在细胞内堆积细胞高渗抑制细胞对肌醇摄取肌醇耗竭水肿、破坏细胞功能障碍Na/KATP酶活性第14页，课件共205页，创作于2023年2月多元醇途径活性增高的后果组织如晶体中渗透压改变改变吡啶核酸氧化还原状态，升高NADH/NAD+比值消耗细胞内肌醇，导致内肌醇浓度下降第15页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病微血管病变发病机理3、高血糖血液动力学改变葡萄糖毒性组织缺氧动脉血管阻力血流毛细血管床流体静力压大分子物质易渗入血管壁及系膜内刺激系膜基质合成加速毛细血管通透性第16页，课件共205页，创作于2023年2月血液动力学异常及血液流变学异常

引起糖尿病微血管病变的机制微血管压力及血流量升高血液凝滞性升高血小板敏感性提高血液粘滞度升高微血管血流阻组织损伤微血管硬化最大灌注量受限自身调节能力下降毛细血管压升高第17页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病微血管病变发病机理4、高血糖蛋白激酶C（PK-C）激活[1]纤维连接蛋白、层粘蛋白、Ⅳ型胶原合成内皮细胞通透性、基底膜增厚、细胞外基质堆积[2]抑制NO合酶NO血管舒张功能障碍[3]PAI-I活性浓度高凝状态刺激血管平滑肌增生动脉硬化[4]血栓烷A2、内皮素-I、AT-2血管收缩第18页，课件共205页，创作于2023年2月HYPERGLYCEMIAAGEsDiacylglycerol(DAG)generationOxidativeStressPKC-ßactivationMICROVASCULARDAMAGEAGEs：终末糖基化产物；DAG：二酯酰甘油；OxidativeStress：氧化应激第19页，课件共205页，创作于2023年2月血糖波动较稳定性高血糖更能增强PKC活性0100200300400500600正常葡萄糖持续性高葡萄糖波动性高葡萄糖PKC活性相对百分率%时间（天）0714***

P<0.01

与持续性高葡萄糖比较(天)QuagliaroL,etal.Intermittenthighglucoseenhancesapoptosisrelatedtooxidativestressinhumanumbilicalveinendothelialcells:TheroleofproteinkinaseCandNAD(P)Hoxidaseactivation.Diabetes2003:52:2795-2804.第20页，课件共205页，创作于2023年2月

急性可逆性改变

累积性不可逆改变多元醇途径活性增高

NADH/NAD+比率升高细胞内肌醇缺乏二乙酰甘油再次合成增加蛋白激酶C活性升高

早期糖化产物形成增加早期糖化产物产生的自由基增多细胞外基质中终末期糖化终产物(AGE)增加

基质结合蛋白异常基底膜结构异常基底膜通透性升高核酸及核蛋白上AGE形成增加突变率(原核细胞中)升高高血糖引起的急性及慢性生化改变第21页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病引起的微循环功能及结构变化微血管结构异常内皮细胞损伤基底膜电荷屏障特性改变血管收缩能力异常

血管对缩血管物质如去甲肾上腺素反应过度

血管对舒血管物质如乙酰胆碱反应降低血管活性介质产生异常

一氧化氮合成下降和/或一氧化氮灭活增强具有收缩血管功能的前列腺素生成增加第22页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病微血管病变发病机理遗传因素DN和DR呈家族聚集现象DN可能易感基因Na-Li、Na-H转运基因RAS系统基因Na/KATP酶基因醛糖还原酶基因DR可能易感基因RAS系统基因第23页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病微血管病变发病机理高血压高血压视网膜、肾脏高灌注血流动力学异常系膜基质形成增加基底膜增厚

第24页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病微血管病变发病机理生长激素—生长抑素水平异常细胞因子作用组织缺血缺氧血管生长因子释放如血小板衍化生长因子、IGF及IGF-BP成纤维细胞生长因子、转化生长因子血管内皮生长因子基质沉着系膜增厚第25页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病微血管病变发病机理肾素-肾素原（renin-prorenin）：proreninspecificreceptorMAPKHexosaminepathyway（己糖氨旁路）uridinediphosphate-N-acetylglucosamine(UDP-GlcAc)geneexpressionPAI-1第26页，课件共205页，创作于2023年2月微血管并发症的发病机制糖代谢异常：多元醇通路激活糖基化终末产物形成蛋白激酶系统异常

氧化应激状态血液动力学异常及血液流变学异常凝血及纤溶途径的异常高血压遗传生长因子第27页，课件共205页，创作于2023年2月

个体易感性的遗传决定因素细胞代谢发生反复的剧烈的改变在稳定的大分子上长期变化的累积

某些独立的加速因素(如高血压、高血脂)高血糖糖尿病组织损伤糖尿病血管并发症发生机理第28页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病微血管病变发病机理长期、慢性高血糖-----微血管病变发病的中心环节

微血管d＜100um的小动脉、静脉及毛细血管网1、高血糖蛋白质非酶糖化形成非酶糖基化终产物（AGEs）血浆及组织蛋白糖化丧失正常生理功能如GHb携氧、释氧能力下降组织缺氧第29页，课件共205页，创作于2023年2月终末期糖化终产物(AGE)与

糖尿病血管并发症AGE-蛋白受体巨嗜细胞肥大细胞内皮细胞基底膜平滑肌细胞AGE-蛋白组织因子血栓形成

肿瘤坏死因子

(TNF-)白介素-1(IL-1)胰岛素样生长因子-1(IGF-1)血管平滑肌及基质增殖内皮素-1血管收缩NO下降第30页，课件共205页，创作于2023年2月终末期糖化终产物所引起的病理变化细胞外蛋白质的交联

与细胞受体的交互反应促使蛋白质不可逆性的溢出

基底膜自装配功能紊乱

酶参与的基底膜更新功能下降

硫酸甘素蛋白多糖(调控生长)结合亲和力下降释放促进生长的细胞因子

刺激基质的合成

细胞肥大、增生

内皮细胞表明促凝血机制的改变第31页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病微血管病变发病机理2、高血糖导致醛糖还原酶活性增加醛糖还原酶山梨醇代谢旁路增强山梨醇果糖不易透过细胞膜在细胞内堆积细胞高渗抑制细胞对肌醇摄取肌醇耗竭水肿、破坏细胞功能障碍Na/KATP酶活性第32页，课件共205页，创作于2023年2月多元醇途径活性增高的后果组织如晶体中渗透压改变改变吡啶核酸氧化还原状态，升高NADH/NAD+比值消耗细胞内肌醇，导致内肌醇浓度下降第33页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病微血管病变发病机理3、高血糖血液动力学改变葡萄糖毒性组织缺氧动脉血管阻力血流毛细血管床流体静力压大分子物质易渗入血管壁及系膜内刺激系膜基质合成加速毛细血管通透性第34页，课件共205页，创作于2023年2月血液动力学异常及血液流变学异常

引起糖尿病微血管病变的机制微血管压力及血流量升高血液凝滞性升高血小板敏感性提高血液粘滞度升高微血管血流阻组织损伤微血管硬化最大灌注量受限自身调节能力下降毛细血管压升高第35页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病微血管病变发病机理4、高血糖蛋白激酶C（PK-C）激活[1]纤维连接蛋白、层粘蛋白、Ⅳ型胶原合成内皮细胞通透性、基底膜增厚、细胞外基质堆积[2]抑制NO合酶NO血管舒张功能障碍[3]PAI-I活性浓度高凝状态刺激血管平滑肌增生动脉硬化[4]血栓烷A2、内皮素-I、AT-2血管收缩第36页，课件共205页，创作于2023年2月HYPERGLYCEMIAAGEsDiacylglycerol(DAG)generationOxidativeStressPKC-ßactivationMICROVASCULARDAMAGEAGEs：终末糖基化产物；DAG：二酯酰甘油；OxidativeStress：氧化应激第37页，课件共205页，创作于2023年2月血糖波动较稳定性高血糖更能增强PKC活性0100200300400500600正常葡萄糖持续性高葡萄糖波动性高葡萄糖PKC活性相对百分率%时间（天）0714***

P<0.01

与持续性高葡萄糖比较(天)QuagliaroL,etal.Intermittenthighglucoseenhancesapoptosisrelatedtooxidativestressinhumanumbilicalveinendothelialcells:TheroleofproteinkinaseCandNAD(P)Hoxidaseactivation.Diabetes2003:52:2795-2804.第38页，课件共205页，创作于2023年2月

急性可逆性改变

累积性不可逆改变多元醇途径活性增高

NADH/NAD+比率升高细胞内肌醇缺乏二乙酰甘油再次合成增加蛋白激酶C活性升高

早期糖化产物形成增加早期糖化产物产生的自由基增多细胞外基质中终末期糖化终产物(AGE)增加

基质结合蛋白异常基底膜结构异常基底膜通透性升高核酸及核蛋白上AGE形成增加突变率(原核细胞中)升高高血糖引起的急性及慢性生化改变第39页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病引起的微循环功能及结构变化微血管结构异常内皮细胞损伤基底膜电荷屏障特性改变血管收缩能力异常

血管对缩血管物质如去甲肾上腺素反应过度

血管对舒血管物质如乙酰胆碱反应降低血管活性介质产生异常

一氧化氮合成下降和/或一氧化氮灭活增强具有收缩血管功能的前列腺素生成增加第40页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病微血管病变发病机理遗传因素DN和DR呈家族聚集现象DN可能易感基因Na-Li、Na-H转运基因RAS系统基因Na/KATP酶基因醛糖还原酶基因DR可能易感基因RAS系统基因第41页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病微血管病变发病机理高血压高血压视网膜、肾脏高灌注血流动力学异常系膜基质形成增加基底膜增厚

第42页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病微血管病变发病机理生长激素—生长抑素水平异常细胞因子作用组织缺血缺氧血管生长因子释放如血小板衍化生长因子、IGF及IGF-BP成纤维细胞生长因子、转化生长因子血管内皮生长因子基质沉着系膜增厚第43页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病微血管病变发病机理肾素-肾素原（renin-prorenin）：proreninspecificreceptorMAPKHexosaminepathyway（己糖氨旁路）uridinediphosphate-N-acetylglucosamine(UDP-GlcAc)geneexpressionPAI-1第44页，课件共205页，创作于2023年2月微血管并发症的发病机制糖代谢异常：多元醇通路激活糖基化终末产物形成蛋白激酶系统异常

氧化应激状态血液动力学异常及血液流变学异常凝血及纤溶途径的异常高血压遗传生长因子第45页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病神经病变的病因血管内皮细胞增生、肿胀降解的外皮细胞碎片以及基底膜物质增多，导致血管壁增厚纤维蛋白或血小板聚集，引起细血管管腔阻塞神经滋养血管异常：第46页，课件共205页，创作于2023年2月4.神经细胞中NADPH水平显著下降，使内皮细胞一氧化氮合成减少，并且一氧化氮灭活增加，这将导致神经滋养血管扩张能力下降5.在糖尿病状态下，前列环素的不足以及内皮素合成的增加，均引起血管收缩，最终使得神经滋养血管血流量降低神经滋养血管异常：糖尿病神经病变的病因第47页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病神经病变的病因神经再生能力的下降： 糖尿病神经病变的患者中，循环血液中神经生长因子(NGF)水平显著下降，并且NGF水平下降的幅度与神经病变的严重程度相平行第48页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病神经病变的致病机理小结糖尿病神经纤维中葡萄糖水平糖化终产物形成多元醇途径活性自由基形成一氧化氮灭活一氧化氮合成血管收缩-亚麻脂酸内皮素糖尿病

血液凝固性血小板活性

红细胞变硬神经内膜毛细血管阻塞基底膜增厚内皮细胞肿胀糖尿病糖尿病神经缺氧结构损伤–

不可逆性神经病变神经传导速率第49页，课件共205页，创作于2023年2月微血管病变的临床表现及诊治第50页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病发病率20-40%终末期肾病5年生存率＜20%临床特征持续性蛋白尿肾小球滤过率血压第51页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病人类糖尿病肾病是不可逆的没有康复或治愈的病例报道一旦肾病的临床症状出现，自然病程就不可避免地进展到死亡晚期的进展速度加快第52页，课件共205页，创作于2023年2月第53页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病病理改变1、肾小球硬化基底膜增厚Ⅳ型胶原昆布氨酸纤维连接素系膜区扩大2、小动脉玻璃样变3、肾间质纤维化4、肾小管萎缩第54页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病的表现及分期分期肾小球滤过率病理变化微量白蛋白尿或尿蛋白肾小球高滤过期增高肾小球肥大正常无临床表现的肾损害期较高或正常系膜基质轻度增宽，肾小球基底膜轻度增厚＜20μg/min早期糖尿病肾病期大致正常系膜基质增宽及肾小球基底膜增厚更明显20～200μg/min临床糖尿病肾病期减低肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化蛋白尿＞0.5g/d肾衰竭期严重减低肾小球硬化、荒废，肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化大量蛋白尿第55页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病早期诊断指标层粘蛋白P1Ⅳ型胶原硫酸乙酰肝素蛋白多糖纤维连接素转铁蛋白其他IgG4/IgG1唾液酸TGF-ßNAG酶第56页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病诊断早期糖尿病肾病糖尿病病史数年（常在6～10年以上）出现持续性微量白蛋白尿（UAE达20～200μg/min或30～300mg/d或尿白蛋白/肌酐30～300mg/g）临床糖尿病肾病如果病史更长，尿蛋白阳性甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征注意：必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查第57页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病预防一级预防防止早期肾病的发生二级预防防止早期肾病向临床肾病发展三级预防防止临床肾病向终末期肾病发展第58页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病预防措施持久而良好地将血糖控制在理想范围内持久而良好地将血压控制到正常或接近正常定期监测及时发现微量白蛋白尿系统教育、系统监测、系统治疗DN适时透析及胰肾联合移植，延长寿命第59页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病的预防措施积极控制高血糖、高血压和血脂紊乱，使其达控制标准应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用尽量选用长效、双通道排泄药物从小量开始,无副作用时逐渐加量，服药时间要久要密切观察副作用双侧肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐＞265μmol/L（3mg/dl）患者不宜用此类药物第60页，课件共205页，创作于2023年2月02468GFR的下降(ml/分/年)>102

<102

平均动脉压(mmHg)

4.91.56.13.7<9.2

>9.2

HbA1c(%)n=301血压和糖化血红蛋白HbA1c的降低对糖尿病肾病肾小球滤过率GFR影响

第61页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病治疗饮食限制蛋白摄入蛋白尿0.8g/Kg/d肾功能0.6g/Kg/d优质低蛋白饮食避免使用有肾毒性的药物从肾脏排泄的药物注意减量第62页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病治疗控制血糖药物选择磺脲类糖适平糖苷酶抑制剂诺和龙文迪雅尿蛋白≧+++胰岛素第63页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病有效的长期抗高血压治疗

减少尿白蛋白降低肾功能的下降速率延缓到达终末期肾病改善生存第64页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病的降压治疗

目标BP<120/80ACE抑制剂或AII受体阻滞剂利尿剂B阻滞剂钙拮抗剂其他第65页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病降压治疗ACEI—首选ACEZn2+金属肽酶作用是水解多肽键上的二肽，底物广泛DN患者血清ACE活性，血浆ACE水平，肾脏组织ACE水平和活性均增高ACE主要作用底物AT-Ⅱ和缓激肽正常情况AT-Ⅱ/缓激肽维持平衡第66页，课件共205页，创作于2023年2月RAS系统全貌肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)

受体ACE肾素血管紧张素原血管紧张素IAngIIAT1R血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2R

AT3RAT4R激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BKB2

受体血管舒张一氧化氮前列腺素I2、E2EDHFtPA无活性肽花生四烯酸↑激肽酶II第67页，课件共205页，创作于2023年2月Ang-(1-7)的生理作用降血压作用血管保护作用血管扩张抑制血管平滑肌细胞增殖调节水、钠平衡作用第68页，课件共205页，创作于2023年2月缓激肽Ang-(1-7)血管舒张抗增殖纤溶增强抗氧化应激AngII血管收缩增殖纤溶减弱氧化应激升高PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.Ang-(1-7)和缓激肽：

协同拮抗AngII的不良作用第69页，课件共205页，创作于2023年2月ACEI同时作用于RAS和KKS系统肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)

受体ACEACE血管紧张素原肾素血管紧张素IAngIIAT1

受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体ARBACEI四肽激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BKB2

受体血管舒张一氧化氮前列腺素I2、E2EDHFtPA无活性肽花生四烯酸↑激肽酶II激肽酶II无活性肽第70页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病降压治疗-ACEIACEI对DN的作用1、减少蛋白尿2、防止系膜细胞增生，阻止系膜基质膨胀，减小肾脏体积3、延缓有高血压和DN的糖尿病患者肾功能的恶化4、在肾功能正常时，不论血压高低和DN的哪一期，可使肾小球系膜区基质减少第71页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病降压治疗-ACEIACEI治疗DN的可能机制1、竞争性抑制ACE，阻滞AT-Ⅱ形成，降低周围血管阻力（扩张程度出球小动脉＞入球小动脉）2、抑制缓激肽的分解血浆缓激肽水平引起依赖NO的血管扩张3、通过抑制醛固酮的水平，抑制肾小管对Na的重吸收利尿、降压第72页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病降压治疗-ACEIACEI治疗DN的可能机制4、抑制肾上腺素、去甲肾上腺素的释放，降低交感神经兴奋性，减弱神经介导的缩血管作用5、改善胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，缓解高胰岛素血症纠正代谢紊乱6、降低肾小球滤过膜孔径，减少血浆大分子的滤出7、抑制血管平滑肌细胞、内皮细胞、肾小球系膜细胞的增生第73页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病降压治疗-ACEIACEI治疗DN的可能机制8、使肾小球基底膜硫酸肝素蛋白多糖恢复正常，改善肾小球滤过膜的电荷屏障，防止肾小球基底膜增厚9、改善内皮细胞功能，抑制其释放内皮素和其他细胞因子，抑制生长作用10、增加抗氧化作用，减少纤维组织形成第74页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病降压治疗-ACEI开始治疗时间有条件者从糖尿病诊断之日即使用一般从Ⅲ期DN开始肾功能受损者慎用必要时可考虑用双通道排泄的药物ACEI疗效与ACE基因I/D多态性有关第75页，课件共205页，创作于2023年2月较多出现视网膜病变、神经病变和足部溃疡心血管病死亡率增加所有原因的死亡率尤其是心血管病死亡率增加预示着将发展为糖尿病肾病的微量白蛋白尿第76页，课件共205页，创作于2023年2月

减少向肾病的进展62%

使尿白蛋白正常率增加3倍2年时尿白蛋白排泄率减少50％

保存肾小球滤过率有微量白蛋白尿的1型糖尿病病人应该用ACE抑制剂吗？－一项荟萃回顾性分析（n＝698）Chaturvedi,AnnInternMed,2001第77页，课件共205页，创作于2023年2月

进展到死亡、透析或移植(%)卡托普利安慰剂随诊(年)01234010203040p=0.006ACE抑制对1型糖尿病患者糖尿病肾病的作用第78页，课件共205页，创作于2023年2月ACEI在血浆和组织中的亲和力排序

血浆喹那普利、洛汀新®雷米普利培哚普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利

组织洛汀新®

、喹那普利雷米普利培哚普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利高低DzauVJ,etal.AmJCardiol2001;88(suppl):1L-20L第79页，课件共205页，创作于2023年2月80HouFF,ZhangX,ZhangGH,etal.NEnglJMed2006;354:131-40.贝那普利使主要终点显著减少43%减少43%

P=0.005第80页，课件共205页，创作于2023年2月81贝那普利使蛋白尿下降52%与安慰剂相比有显著差异（P<0.001）HouFF,ZhangX,ZhangGH,etal.NEnglJMed2006;354:131-40.52%第81页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病降压治疗-ACEI

ACEI分类含巯基本身即具有活性，从肾脏排泄药物：卡托普利、阿拉普利、莫维普利、佐芬普利含羧基在肝脏转化成Na盐形式才有活性，从肾脏排泄药物：依那普利、赖诺普利、贝那普利、西拉普利、培垛普利含膦酰基在肝和胃肠道转化为Na盐才有活性，从肝、肾双通道排泄药物：福辛普利、赛拉普利第82页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病降压治疗-ACEI副作用1、类过敏反应皮肤红斑，严重时可有血管性水肿2、味觉异常可能与巯基有关3、粒细胞减少，严重者可引起再障，常见于肾功能不全的患者，特别是有免疫系统疾病如SLE、硬皮病等第83页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病降压治疗-ACEI副作用4、咳嗽表现：持续性，夜间明显的干咳，刺激性咳嗽，伴喉头发痒常在服药的第一年内发生，停药数天后消失；再次用药多数再发咳嗽；不同的ACEI制剂致咳嗽比例无明显区别可能机制：1、ACEI阻断神经递质P物质的代谢，使其堆积，与呼吸道C-纤维受体相互作用导致咳嗽2、缓激肽增加导致支气管收缩3、缓激肽P物质可增加前列腺素的生成，后者可刺激C-纤维引起咳嗽处理：停药第84页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病降压治疗-ACEI副作用5、体位性低血压多发与用药初期，特别是血压正常或有血容量不足时；与其他降压药合用发生率增加多数可不停药，如血压过低或伴肾衰、心衰和其他引起血容量不足的疾病应停药，或补足血容量后再用6、消化道反应第85页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病降压治疗-ACEI副作用7、高血钾原因：饮食摄入过多，醛固酮产生减少，合用保钾利尿剂，合用非甾体类抗炎药，GFR＜20ml/min时继发的钾清除率下降应定期复查血钾8、肝功能极少可引起胆汁性黄疸和肝细胞损害；出现黄疸或肝酶增高时应停药第86页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病降压治疗-ACEI副作用9、ACEI与血肌酐升高原因：有效循环血容量不足，老年，双侧肾动脉狭窄、基础血肌酐水平≥124umol/L一般当血压降致目标值时，血肌酐会轻度升高，比基础值升高30%以内长期使用ACEI虽可引起GFR下降，但终止ACEI治疗后，GFR又能恢复，说明长期使用ACEI对GFR的影响是可逆的第87页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病降压治疗-ACEI

开始使用ACEI检测电解质和血肌酐1血肌酐无变化2血肌酐升高＜30%电解质正常3血肌酐增加≥50%继续调整药物剂量血压达目标值血压未达目标值直到血压达目标值排除低灌注状态2-3周复查血肌酐继续用ACEI加其他血肌酐升高＞30%药物使血压达目标值3-4周复查电解质开博通肾扫描或和血肌酐ACEI剂量降低50%2-3周复查血肌酐血管造影排除双侧肾动脉狭窄如稳定，每年4周后复查如稳定肌酐升高＜30%复查一次按方案1处理，如仍＞30%则停药血压控制，按血压未控制加其他药物方案1处理达目标值

3-4周复查血肌酐如＞30%则停药第88页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病降压治疗-ACEI副作用10、妊娠、哺乳期禁用在妊娠第4-9月可引起羊水减少及新生儿低血压或无尿11、手术、麻醉ACEI可增加麻醉剂和镇痛剂的降压作用，如发生低血压应扩容第89页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病降压治疗-ACEI与其他药物相互作用1、减轻噻嗪类利尿剂的排钾作用，同时补钾或用保钾利尿剂可导致高血钾2、抗酸剂可影响蒙诺的吸收，二者必须分开服用，至少相隔2小时3、锂剂与ACEI同时使用可使血清锂浓度升高4、与其他降压药有协同作用第90页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病降压治疗-ARB作用机制：AT-Ⅱ1型受体阻断扩张血管阻止生长AT-Ⅱ水平AT-Ⅱ2型受体兴奋扩张血管抗增生

第91页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病降压治疗-ARB作用1、ARB与ACEI降压效果相似2、ARB与ACEI保护肾小球滤过功能及降低尿蛋白的作用相似3、二者对肾脏慢性器质性改变的防治作用相似第92页，课件共205页，创作于2023年2月

RENAALIDNT主要终点事件Scr加倍、ESRD或死亡16%（P=0.02）19%（P=0.03）Scr加倍 25%（P=0.006）29%（P=0.009）ESRD 28%（P=0.002）17%（P=0.19）ESRD或Scr加倍 20%（P=0.01）NAESRD或死亡 21%（P=0.01）NA次要终点事件心血管病发病和死亡 10%（P=0.26）9%（P=0.40）RENAAL和IDNT研究结果的差异BarryM,etal.KidneyIntern,2003;(Suppl83):s77-s85NA：未提供相关数据第93页，课件共205页，创作于2023年2月ADA：2型糖尿病患者首选ARB“Inthetreatmentofalbuminuia/nephropathy,bothACEinhibitorsandAIIAs(ARBs)canbeused:

在治疗蛋白尿/肾病，ACEI和ARB的选择如下：

inhypertensiveandnonhypertensivetype1diabeticpatientswithmicroalbuminuiaorclinicalalbuminuria,ACEinhibitorsaretheinitialagentsofchoice;

1型糖尿病患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，不论有无高血压，应首选ACEI治疗；

inhypertensivetype2diabeticpatientswithmicoralbuminuraorclinicalalbuminuria,AIIAs(ARBs)aretheinitialagentsofchoice”

2型糖尿病的高血压患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，

应首选ARB作为初始治疗;

“Ifoneclassisnottolerated,theothershouldbesubstituted.”

如果一类药物不能耐受，可选择另一类代替。DiabetesCare25(1):223,2002(detailedrecommendations)第94页，课件共205页，创作于2023年2月RENAAL总结对于2型糖尿病肾病病人:科素亚延缓首要综合终点(血清肌酐加倍/终末期肾病/死亡)的发生、延缓ESRD的进展科素亚能减少蛋白尿、延缓肾功能恶化的进展.科素亚减少因心衰所致的住院.所有这些益处都不依赖其降压作用.Dataonfile,MSD第95页，课件共205页，创作于2023年2月

每天一次用依贝沙坦300mg可以降低从微量白蛋白尿进展到肾病的危险70％

观察到的相对危险度降低是剂量依赖性的

依贝沙坦的益处并不只是降低血压

依贝沙坦的人群安全性和耐受性良好IRMA2总结第96页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病降压治疗-ARB药物洛沙坦颉沙坦依贝沙坦副作用1、体位性低血压2、胃肠道反应3、过敏4、头昏、偏头痛5、妊娠、哺乳期禁用

第97页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病降压治疗钙拮抗剂尽量选用长效制剂，平稳降压ß-受体阻滞剂抑制胰岛素分泌血糖抑制交感神经兴奋，掩盖低血糖症状，阻止低血糖恢复尽量使用选择性ß-受体阻滞剂，不作常规使用第98页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病降压治疗利尿剂噻嗪类：可引起脂代谢紊乱,影响糖代谢，增高尿酸，必要时间断使用速尿：注意水电解质平衡保钾利尿剂：有水肿时可使用，肾功能受损时注意血钾a-受体阻滞剂仅用于重症高血压第99页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病治疗氨基胍机制：抑制糖基化终产物形成，阻止AGEs在血管壁沉积抑制醛糖还原酶及NO合酶作用动物实验有效醛糖还原酶抑制剂减少细胞内山梨醇堆积，降低DN早期的蛋白尿与GFR低分子肝素钙第100页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病的治疗对肾功能不全的治疗延缓肾损害进展：限制蛋白质入量。每日进食蛋白质0.6g/kg，同时服用α酮酸-氨基酸制剂排出体内代谢毒物：采用胃肠透析治疗，服用含中药大黄的药物维持机体内环境平衡：应注意纠正水、电解质及酸硷平衡紊乱应使用促红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血使用活性维生素D3治疗甲状旁腺功能亢进及相关肾性骨病第101页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病的治疗对终末肾衰竭的治疗血液透析、腹膜透析及肾移植注意：对糖尿病肾病终末肾衰竭病人开始透析要早糖尿病肾病开始透析的指征是：血清肌酐＞530μmol/L(6mg/dl)肌酐清除率＜15～20ml/min第102页，课件共205页，创作于2023年2月肾功能不全时糖尿病的治疗胰岛素治疗：肾功能不全病人需调整胰岛素用量口服降糖药：必须调节剂量或停用磺脲类药：应禁用。格列喹酮例外，但终末肾衰竭病人需适当减量格列奈类药：在轻、中度肾功能不全时仍可应用双胍类药：应禁用格列酮类药：在轻、中度肾功能不全时仍可应用α-糖苷酶抑制剂：肾功能不全时仍可服用第103页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病肾病治疗使用胰岛素注意事项胰岛素降解、排泄减少，易蓄积从小剂量开始，避免低血糖最好使用短效胰岛素第104页，课件共205页，创作于2023年2月

糖尿病视网膜病变第105页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病眼病糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明的主要原因糖尿病患者眼其他部位也可出现下列病变角膜异常虹膜新生血管视神经病变青光眼白内障第106页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病视网膜病变分期单纯型Ⅰ有微血管瘤or并小出血点Ⅱ有黄白色硬性渗出or并出血斑Ⅲ有白色软性渗出or并出血斑增殖型Ⅳ眼底有新生血管or并玻璃体出血Ⅴ眼底有新生血管和纤维增生Ⅵ眼底有新生血管和纤维增生、并发视网膜剥离第107页，课件共205页，创作于2023年2月微动脉瘤散在的渗出出血火焰状斑点状棉絮状斑点(5)静脉扩张背景性微动脉瘤的数量迅速增加视网膜内微血管异常(IRMAs)多发的出血棉絮状斑点(>5)静脉成为念珠样、增多或者形成静脉袢增殖前期新生血管视盘区(NVD)任何地方纤维增殖视盘区(FPD)任何地方(FPE)出血视网膜前区玻璃体增殖性视网膜剥脱视网膜撕裂虹膜新生血管形成新生血管性青光眼终末期糖尿病眼病黄斑水肿局灶性弥漫性缺血性黄斑病变黄斑病变第108页，课件共205页，创作于2023年2月1型糖尿病的视网膜病变背景期视网膜病变存在于90％的病程15年以上的患者黄斑病变存在于25%的病程25年以上患者增殖性视网膜病变存在于50%的病程25年以上患者第109页，课件共205页，创作于2023年2月第110页，课件共205页，创作于2023年2月第111页，课件共205页，创作于2023年2月第112页，课件共205页，创作于2023年2月第113页，课件共205页，创作于2023年2月第114页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病视网膜病变荧光图第115页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病患者眼科检查指南什么时间进行眼科检查？作哪些检查？糖尿病确诊时

确诊后每年进行一次眼科检查

如果患者有背景性视网膜病变，则需要每半年进行一次眼科检查

如果患者有轻度的增殖前期性视网膜病变，则需要每四个月进行一次眼科检查

如果患者突然出现视力改变或者出现视觉相关症状，需要对患者立即进行眼科检查视力·

远距离视力·

近距离视力

检查瞳孔对光反射，了解是否存在有相对的转入障碍

扩瞳后进行眼底检查(青光眼患者禁忌扩瞳)眼科专家的检查：对虹膜区、前房、前房角及视网膜进行裂隙灯检查间接眼底镜(单目镜)测定眼压第116页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病视网膜病变诊断眼底镜检查眼底血管荧光造影尿白蛋白视网膜血管彩色多谱勒视网膜动脉系统灌注静脉淤滞第117页，课件共205页，创作于2023年2月需要专业眼科医生对患者进行特殊的检查危及视力的视网膜病变

增殖性视网膜病变视盘区出现新生血管视网膜任何地方出现新生血管视网膜前区出血纤维组织增殖终末期糖尿病眼病玻璃体出血纤维组织增殖新近发生的视网膜剥脱虹膜发红或虹膜区新生血管形成第118页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病视网膜病变的预防和治疗1级预防血糖血压2级预防血糖血压3级预防激光玻璃体切割第119页，课件共205页，创作于2023年2月DCCTHbA1c下降10％视网膜病变进展减少40％第120页，课件共205页，创作于2023年2月UKPDS

激光治疗视网膜病变1%HbA1c 37%10/5mmHg 35% 第121页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病视网膜病变预防饮食及药物将血糖控制在理想范围定期监测视力及眼底ACEI降低视网膜细胞葡萄糖的摄入量，减轻高血糖所致的视网膜细胞水肿，延缓或终止细胞死亡改善血液粘滞度，减少毛细血管通透性，改善微循环，缓解视网膜缺痒降脂治疗有助于改善视网膜状态第122页，课件共205页，创作于2023年2月EUCLID视网膜病变（354例1型糖尿病）比数比（95%CI）单纯性视网膜病变进展0.5（0.28－0.89）（ACEI与安慰剂比较）增殖型视网膜病变进展0.18（0.04-0.82）（ACEI与安慰剂比较）Chaturvedietal.Lancet,1998;351:28-31第123页，课件共205页，创作于2023年2月治疗治疗目标：最大限度地降低糖尿病视网膜病变导致的失明和视力损伤制定随诊计划：按视网膜病变程度制定随诊计划

第124页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病视网膜病变治疗预防措施上皮细胞增殖抑制剂醛糖还原酶抑制剂自由基清除剂局部治疗激光光凝冷凝治疗玻璃体切割第125页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病眼病的治疗糖尿病增殖性视网膜病变出现时，全视网膜激光治疗的适应症为中度到严重的视盘区新生血管形成任何程度的视盘区新生血管形成，并且伴有视网膜前区或者玻璃体出血任意地方的出现新生血管，并且伴有视网膜前区或者玻璃体出血第126页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病眼病的治疗在发生黄斑病变时，也可以用激光进行治疗，此治疗的适应症为：黄斑区或者黄斑区中央起500范围内视网膜增厚黄斑区或者黄斑区中央起500范围内有硬性渗出，并且伴随有邻近视网膜的增厚黄斑区中央起一个视盘直径的区域内视网膜增厚的范围大于1个视盘面积以上第127页，课件共205页，创作于2023年2月治疗糖尿病视网膜病变的玻璃体手术治疗适应症不吸收的玻璃体积血牵引性视网膜脱离影响黄斑牵引孔源混合性视网膜脱离进行性纤维血管增殖眼前段玻璃体纤维血管增殖红血球诱导的青光眼黄斑前致密的出血等第128页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病的眼部并发症糖尿病性白内障虹膜睫状体炎青光眼视神经病变眼球运动神经麻痹第129页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病神经病变第130页，课件共205页，创作于2023年2月发病概况糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关近60%～90%的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变30%～40%的人无症状吸烟、年龄≥40岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高高血糖导致神经病变的机制复杂良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展第131页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病神经病变糖尿病神经并发症可累及神经系统任何部分糖尿病周围神经和自主神经病变常见脑神经的动眼神经，展神经等次之锥体束功能损伤糖尿病脑病大脑白质脱髓鞘第132页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病神经病变流行病学患病率高:可达47%-90％；新诊断DM2有12.4%-30%*；新诊断DM11-2%。病程的延长以及血糖控制不良，患病率呈逐渐上升的趋势。致残率高：造成50—70％的非创伤截肢，美国每年截肢65000例，平均每10分钟1例；死亡率高：达25—50％；复杂的护理，反复住院治疗，巨大的经济损耗。*Lancet.1998;43,中国糖尿病2001（5）

第133页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病神经病变的病理改变轴突消失，特别是神经末梢处，并且伴随有轴突背侧死亡。外周神经纤维丢失，主要为大的有髓鞘的神经，以及一部分无髓鞘的小神经纤维。并且存在有局灶性的脱髓鞘。神经再生，形成一连串小的轴突。第134页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病神经病变的自然发展病程缓慢进展型神经病变与病程正相关，但与症状严重程度不相关，随着高血糖控制，代谢紊乱的纠正，神经病变可自行部分或完全缓解与恢复，多见于2型糖尿病急剧进展型多见于1型糖尿病，常在诊断后2~3年内神经功能迅速恶化，常与高血糖、严重的代谢紊乱有关第135页，课件共205页，创作于2023年2月神经病变分类按临床表现可分二类亚临床型神经病变：仅由神经电生理检查或感觉神经功能定量测定诊断，而临床上病人常无感觉临床型神经病变：病人已有各种感觉与功能异常按所累及的神经纤维种类不同又可分为临床弥散性神经病变（常同时有对称性的感觉神经、运动神经以及自主神经病变）局灶性神经病变第136页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病神经病变的分类进行性不可逆性神经损伤-弥散性对称性糖尿病多神经病变(感觉运动神经病变)-选择性小神经纤维病变-自主神经病变急性可逆性神经病变-股神经病变(糖尿病肌肉萎缩)-颅神经瘫痪(第III及VI对颅神经)-躯体及胸部神经病变压力性瘫痪-正中神经病变(碗管综合征)-尺神经病变-背侧腘神经病变(少见)治疗相关的神经病变-‘胰岛素性神经病变’第137页，课件共205页，创作于2023年2月局部神经病变好发于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要与营养神经的血管梗塞有关常受累的神经有正中神经、尺神经、桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，使这些受累的神经所支配的皮肤疼痛、感觉麻木、减退甚至感觉消失第138页，课件共205页，创作于2023年2月尺、桡神经受累还可发生腕管综合征单神经病变还常累及单支颅神经，如动眼神经、外展神经、面神经等：出现眼睑下垂，复视、斜视也可累及单支迷走神经、坐骨神经，导致腰疼、腿疼，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍第139页，课件共205页，创作于2023年2月动眼神经麻痹第140页，课件共205页，创作于2023年2月面神经麻痹第141页，课件共205页，创作于2023年2月手肌萎缩第142页，课件共205页，创作于2023年2月弥漫性多神经病变近端运动神经病变缓慢或突然起病主要发生在老年糖尿病人，以大腿或髋骨、骨盆疼痛为主诉近端肌无力，不能从坐姿站起，必须用手支撑才能站立，严重的肌萎缩者可呈恶液质随着病变的发展，由单侧逐渐发展到双侧查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌群无力，但臀大肌、臀小肌及国绳肌腱相对完好，可见自发性肌束收缩，也可用叩诊诱发肌束收缩

第143页，课件共205页，创作于2023年2月远端对称性多神经病变此型是糖尿病神经病变中最常见的，即可累及神经小纤维也可累及大纤维，但以小纤维功能异常出现较早，除电生理检查可发现异常外，无阳性体征，但患者主观疼痛剧烈第144页，课件共205页，创作于2023年2月

小纤维神经病变急性痛性神经病变病程多小于6月常发生在下肢及足部以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀割、火烧样剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或接触（如衣被，床单）都可诱发剧疼，夜晚加重对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但肌腱反射与肌肉运动正常常同时合并自主神经病变：如出汗减少、皮肤干燥、血管舒缩障碍第145页，课件共205页，创作于2023年2月慢性痛性神经病变常发生于糖尿病病程数年后疼痛可持续半年以上对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成瘾，临床处理最为困难神经小纤维病变引起疼痛的机理不清，高血糖是降低痛阈的可能原因之一第146页，课件共205页，创作于2023年2月大纤维神经病变本体感觉、位置感觉、振动感觉、温度觉异常腱反射减弱或消失疼痛为深部钝痛、骨疼、痉挛样疼感觉共济失调、走路不稳，如“北京鸭”步，或有踩棉花样感觉四肢远端有蚁行感、或手套、袜套样感觉远端手、足间小肌群萎缩无力跟腱缩短呈马蹄样足由于血管舒缩功能不受影响，故患足皮肤温暖（暖足）第147页，课件共205页，创作于2023年2月末梢对称性神经病变的临床特点

0期：无神经病变。无临床症状，正式神经检查(包括自主神经功能检查)中发现有两个以下异常1期：无症状性神经病变。无临床症状，两个或以上神经功能检查异常2期：症状性神经病变。临床症状较轻，两个或以上神经功能检查异常3期：致伤残性神经病变，临床症状严重，两个或以上神经功能检查异常第148页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病性自主神经病变心血管系统消化系统泌尿生殖系统血管舒缩功能瞳孔、汗腺等临床表现多种多样第149页，课件共205页，创作于2023年2月自主神经病变交感，副交感神经的传入和传出纤维均可受累体位性低血压：当改变体位为站立位时，收缩压下降大于

30mmHg。临床症状有，站立后，患者出现头晕、一过性视力丧失，有时甚至有意识丧失出现。第150页，课件共205页，创作于2023年2月心血管系统自主神经病变安静时心率增快（＞90次/分），而运动时心率不能加快卧位高血压、夜晚高血压、或体位性低血压无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭消化系统胃麻痹肠麻痹，便秘、麻痹性肠梗阻肠激惹：腹泻甚至大便失禁腹泻与便秘交替出现第151页，课件共205页，创作于2023年2月泌尿生殖系统膀胱功能紊乱：尿潴留、尿失禁男性骶神经自主神经病变还可引起阳萎与早泄汗腺与周围血管出汗异常：患者下肢（腿、足部）皮肤干、凉、无汗，干裂，而上半身大量出汗,进餐时出汗是一种典型的糖尿病自主神经病变血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性减弱动、静脉分流开放，周围皮肤血流量增加、静脉及毛细血管床扩张、压力升高，周围皮肤水肿第152页，课件共205页，创作于2023年2月瞳孔瞳孔缩小对光反应迟钝或消失，对代谢的影响对低血糖感知减退或无反应自行从低血糖中恢复的过程延长第153页，课件共205页，创作于2023年2月自主神经病变糖尿病神经性便秘，腹泻糖尿病胃轻瘫神经膀胱勃起功能异常(阳痿)呼吸暂停第154页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病神经病变诊断糖尿病神经病变诊断依据：1.糖尿病证据或至少有糖耐量异常；2.出现感觉、运动或自主神经病变的临床表现并除外其他原因引起神经肌肉病变3.神经电生理检查的异常改变。第155页，课件共205页，创作于2023年2月糖尿病神经病变的诊断感觉神经功能检查体格检查用128HZ的音叉敲打后置放于患者踝关节处，检查患者对音叉振动的感觉用棉花捻成细长形状轻轻划过患者皮肤（特别是足底）检查患者的轻触觉，或用单尼龙丝进行触觉半定量检查让患者平卧闭目回答自己哪一个足趾被拔动或是否感到足趾被拔动，以检查患者的本体感觉第156页，课件共205页，创作于2023年2月用冷或温热的物体比如金属块或温热的毛巾，放在皮肤上检查患者对冷、热的感觉用大头针钝端接触皮肤检查患者对针刺感觉肌电图电生理检查第157页，课件共205页，创作于2023年2月运动神经功能检查体格检查检查患者四肢活动的灵活性、协调性、步态查看有无肌肉萎缩检查膝腱跟键反射是否存在电生理检查行肌电图检查不同肌肉中运动神经传导速度与潜伏期第158页，课件共205页，创作于2023年2月自主