运动障碍疾病1课件

运动障碍疾病

MovementDisorders

中国医科大学附属第一医院

神经内科

罗晓光

运动障碍性疾病是由于随意运动的调节功能障碍引起的运动障碍。肌力、感觉及小脑功能无障碍。

临床上运动障碍分三类运动减少,肌张力增高帕金森氏病运动增多,肌张力降低舞蹈病肌张力障碍（dystonia)

与运动障碍有关的解剖结构基底神经节尾状核豆状核黑质丘脑底核壳核苍白球—旧纹状体新纹状体神经递质

多巴胺（DA）乙酰胆碱（Ach）去甲肾上腺素（NE）5-羟色胺(5–HT)r-氨基丁酸（GABA）

Parkinson’s

disease,PD

帕金森病

帕金森氏病也称震颤麻痹是老年人中

一种常见的变性病

临床特征

静止性震颤

运动迟缓

肌强直

姿势步态异常

病因及发病机制

年龄老化

随着年龄的增加，黑质DA能神经元、酪氨酸羟化酶多巴脱羧酶、DA递质逐渐减少。一般DA递质减少80%以上时出现PD的运动症状。遗传因素

10%PD患者有阳性家族史，多呈常染色体显性遗传，Parkin蛋白、-共核蛋白的基因突变与PD的发生有关。PD的发生还与遗传易感性有关。

环境因素

某些农药、杀虫剂及毒品与PD的发生有关

MPTP（1-甲基-4-苯基1，2，3，6-四氢吡啶）↓MAO-BMPP+（甲基-苯基-吡啶离子）

↓抑制线粒体呼吸链复合物Ⅰ

ATP生成减少↓

DA神经元死亡其他因素

自由基产生增多兴奋性氨基酸产生增多细胞内钙超载

病理改变

病变部位黑质致密部

特征

多巴胺神经元变性

lewy小体（嗜酸性包涵体）

生化改变

DAAch

其他递质去甲肾上腺素

5-羟色胺

P物质脑啡肽临床表现60岁以后隐袭起病缓慢进展静止性震颤肌强直运动迟缓姿势步态异常静止性震颤震颤可见于70%-80%的病人震颤是由于肢体的主动肌与拮抗肌连续发生节律性收缩与松弛引起多由一侧上肢远端开始，呈N字或倒N字形发展。常出现于肢体腹、眼部一般无震颤典型者为“数钱”or“搓丸样”特点静止性震颤立位时加重动脑时加重上肢远端重紧张时加重

肌强直肌张力增高

屈肌、伸肌张力同时受累铅管样强直齿轮样强直由于肌强直病人常有一些特殊的姿式头部前倾，躯干俯屈，上肢肘关节屈曲，腕关节伸直，前臂内收，下肢髋、膝关节均稍弯曲。轻度肌张力增高可通过一些实验

FromentsignHeaddroppingtest“路标现象”

运动迟缓或运动减少运动迟缓指动作变慢，始动困难，主动运动丧失运动减少指运动幅度变小，重复运动时尤为明显

面具脸面部表情动作少，瞬目频率减少静坐不动声音低、单调小书征刷牙、梳头等动作困难走路时摆臂动作消失从坐位起立困难姿势反射丧失

走路及转身时易跌倒慌张步态姿势步态异常姿势步态异常、前倾前曲姿式走路小步，慌张步态、易跌倒走路小步，慌张步态、易跌倒其他症状

流涎，吞咽困难、油面、多汗、便秘直立性低血压晚期可出抑郁、认知功能障碍辅助检查功能显像：PETorSPECT诊断主要依靠PD的临床表现隐袭起病一侧起病静止性震颤肌强直自主运动减少除外其他原因引起的帕金森综合征左旋多巴治疗有效

鉴别诊断

特发性震颤

部分有家族史肢体头部震颤无运动迟缓

继发性帕金森综合征感染、中毒、脑血管病

伴帕金森表现的其他神经变性病纹状体皮质变性运动迟缓，肌强直震颤不明显左施多巴治疗无效

橄榄桥小脑萎缩（OPCA）

小脑症状起病帕金森样症状可出现痴呆及锥体束征

MRI显示小脑，桥脑萎缩Shy-Drager综合征以直立性低血压为突出表现性功能减退晚期可出现小脑及帕金森样症状OPCA治疗治疗的目的恢复DA与Ach的平衡治疗的原则小剂量开始，逐渐增量，以最小剂量取得最好的效果根据病人的年龄、症状类型、病程、药物的反应，制定个体化治疗方案抗胆碱药物抑制乙酰胆碱，对震颤效果好副作用较大，老年男性慎用

金刚烷胺促进DA在神经末梢释放，物美价廉多巴胺受体激动剂年轻患者，麦角类（溴隐亭），非麦角类（森福罗，泰舒达）单胺氧化酶抑制剂司来吉兰，雷沙吉兰COMT抑制剂恩托卡朋，托卡朋

多巴胺（DA）不能透过血脑屏障碍旋酪氨酸

酪氨酸羟化酶

左旋多巴

多巴胺脱羧酶

多巴胺左旋多巴左旋多巴可以通过血脑屏障

左旋多巴（L-dopa）

用药时机年轻患者推迟使用年老患者早期使用

用要方法

小量开始，逐渐增量，以最低有效量作为维持量

药物剂型的选择标准片，缓释片，水容片美多巴，息宁长期服用L-dopa后出现症

状波动及运动障碍

症状波动

剂末恶化（endofdosedeterioration）

每次用药的有效作用时间缩短，出现症状波动

开-关现象（on-offphenomenon）

症状突然缓解或加重，多见于病情严重者

运动障碍（异动症）

表现为口、舌、面肢体的异常运动、舞蹈症、手足徐动及肌痉挛剂峰运动障碍（peak-dosedyskinesia）

运动障碍出现在药物浓度高峰期，与用药过量及DA受体超敏有关治疗：减少L-dopa单次用量及给DA受体激动剂双相运动障碍（diphasic

dyskinesia）

出现在剂峰或剂未。治疗：加用DA受体激动剂

外科治疗苍白球，丘脑毁损术深部脑刺激适用于L-dopa不耐受or出现运动障碍者长期疗效不确定肝豆状核变性

HepatolenticularDegeneration,HLD

肝豆状核变性也称Wilson病，是一种常染色体隐性遗传性铜代谢障碍性疾病

铜是人体内一种必需的微量元素，参与多种重要酶的组成，但过量的铜会导致组织的损伤主要临床表现锥体外系症状肝硬化精神症状角膜K-F环

wilson病的基因定位于13q14-21，铜代谢障碍的确切机制不清，有几种假设

1.肠道对铜的吸收过多

2.铜蓝蛋白异常，数量少，结合能力↓

3.肠道排铜障碍

4.溶酶体缺陷血液铜与白蛋白素疏松结合肝脏95%铜与α-2球蛋白结合形成铜蓝蛋白（间接反应铜）5%铜与白蛋白结合（直接反映铜）膳食中的铜排出体外血液铜与白蛋白疏松结合肝脏铜蓝蛋白的形成下降血清中直接反应铜增加Wilson病时沉积各组织中组织坏死影响酶活性病因及发病机制

病理

主要累及肝、脑、肾、角膜

肝脏表现及切面可见大小不等的结节，肝细胞脂肪变性,并含铜颗粒

脑部以豆状核、尾状核受累最为明显，神经元变性,消失,胶质细胞增生

角膜角膜边缘后弹力层及内皮细胞浆内有棕黄色细小颗粒沉积肝细胞脂肪变性，含铜颗粒临床表现

青少年起病缓慢进展1/3有阳性家族史70%的病人以神经、精神症状发病30%病以肝炎、贫血、关节病变、肾脏损害起病神经系统症状锥体外路症状与体征震颤，意向性及姿式性。一般从上肢开始，随意运动时加重舞蹈样运动及手足徐动肌强直、运动减少面具脸言语含糊不张口流涎、吞咽困难

精神症状人格及情感障碍：如兴奋、欣快、焦虑、抑郁、无故哭笑智能下降、学习成绩下降肝脏症状可出现在神经症状出现之前，多数在神经系统症状出现之后或同时出现腹胀、恶心、呕吐，食欲不振肝区疼痛、肝功能障碍、肝昏迷查体：肝、脾肿大，肝功异常

肾脏损害肾性尿糖蛋白尿、血尿、浮肿眼部损害

K-F环，由于铜沉积于角膜后弹力层所致位于角膜边缘，呈黄绿色，约1~3mmK-F环

骨髂受累骨质疏松，导致病理性骨折关节畸形导致X型腿或O型腿关节红肿、疼痛血液系统损害

急性溶血性贫血脾功亢进引起红细胞、白细胞、血小板减少出血倾向辅助检查血清铜蓝蛋白及铜氧化酶活性测定铜氧化酶活性降低，血清铜蓝蛋白降低血清铜直接反应铜+间接反应铜降低尿铜增加肝铜量增加肾功异常蛋白尿，尿素氮、肌酐增加骨X钱检查骨质疏松，骨关节炎，骨软化，骨折头MR及CT大脑、小脑及间脑萎缩豆状核、丘脑、中央背盖MRI长T1、T2信号CT为低密度基因诊断诊断肝病史或锥体外系病症状血清铜显著降低或肝铜增高角膜K-F环阳性家族史青春期起病基因诊断鉴别诊断肌张力障碍、

K-F环、铜代谢指标可以提示Wilson诊断小舞蹈病：相似点：儿童、少年发病，有舞蹈样运动不同点：有风湿热的症状，铜代谢指标正常帕金森病：相似点：均有肌强直、运动减少、震颤不同点：起病年龄不同；WD有K-F环；WD铜代谢指标；WDMRI有特殊改变肝脏疾病：肝脏为首发症状者应注意与肝脏疾病鉴别进行基因检查、铜代谢指标测定、K-F环治疗目的：阻止铜的蓄积促进体内铜的排泄维持体内铜的负平衡状态治疗方法：药物治疗

D-青霉胺、锌剂、四钼硫酸盐、二巯基丙醇硫化钾、三乙基四胺、低铜饮食对症治疗

D-青霉胺（penicillamine,PCA）

青霉素的衍生物，口服1h后75%被吸收，2.5h血

中浓度达高峰，24h内80%经肾脏清除

PCA能与组织中的铜离子络合成Gu-PCA复合物自尿中排出，从而降低组织中沉积的铜含量

用药原则：小量开始，逐渐增量，症状明显改善时用维持量，终生服用，饭前30~45min服用剂量：250mg/d开始每日增加250mg

成人最大量1000mg~2000mg

儿童20~30mg/kg/d

副作用：过敏反应，应停药消化道反应：恶心、呕吐、腹胀血液系统反应：白细胞减少，血小板下降免疫系统疾病：少数人产生SLE、MG等

vitamineB6缺乏

锌剂

抑制铜在肠道的吸收使铜排泄增多。每日50~150mg分3次口服硫化钾

使铜在肠道内形成不溶性硫化铜抑制铜的吸收三乙基四胺为铬合剂用于青霉胺过敏或出现毒性反应者。低铜饮食避免食用含铜多的食物对症治疗肌强直、震颤者可用Artan舞蹈样运动：氟哌啶醇、氯硝安定痛性强直发作：卡马西平精神