医生必备：16种常见急性腹痛的诊断与鉴别

医生必备：16种常见急性腹痛的诊断与鉴别

急性腹痛是一种常见的症状，腹痛的发生可能毫无征兆，可能发生在饱餐之后，也可能发生在睡梦之中，有的人痛如刀割、有的人痛如烧灼、有的人腹胀欲裂……多样的表现，源自于腹痛缘由的多样性，假如不准时诊治，或误诊漏诊延误时机，后果会很严峻。

常见的急性腹痛有哪些呢，它们各有什么特征？

1、急性胃肠炎

发病前常有不洁饮食史，或共餐者也有类似症状病史。腹痛，以上腹部和脐四周为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。可有上腹部或脐四周压痛，多无肌紧急，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。

试验室检查：大便常规检查可有特别发觉。

提示：急诊经常有上吐下泻的病人来就诊，对于这样的胃肠炎症状需要多一份警惕。文献已有不少记载将其他状况误认为急性胃肠炎的，如缺血性结肠炎、异位妊娠裂开出血、重症病毒性心肌炎、糖尿病酮症酸中毒、子宫裂开、卵巢囊肿蒂扭转、急性阑尾炎、脾裂开、肠穿孔、主动脉夹层、肠肿瘤穿孔、嵌顿疝、急性胰腺炎、肾上腺危象、急性肾衰、急性心肌梗死、肾综合征出血热、腹型过敏性紫癜、有机磷中毒、尿毒症、阑尾脓肿、席汉式综合症、甲亢危象、胃肠型荨麻疹、肠伤寒、食管裂开、肠系膜动脉栓塞、鱼胆中毒、小儿川崎病、Crohn病、小脑肿瘤、淋病性直肠炎、脊髓动静脉畸形、消化性溃疡、腺垂体功能减退、脾蒂扭转、椎基底动脉供血不全、青光眼等。

假如病史采集不全、查体不够具体、病人又多、没有动态监测及必要的病情告知和随访、没有非常必要的文书记录，就很有可能漏诊上述潜在状况、消失不必要的医疗纠纷。

2、急性阑尾炎

大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。

右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征，典型的是麦氏点（McBunery点）压痛或伴有肌紧急、反跳痛；结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断，还有助于术前阑尾定位。直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要。

试验室检查：血白细胞计数上升，中性粒细胞上升。

B超检查：可发觉阑尾肿胀或阑尾四周液性暗区。

稀钡灌肠造影：对反复发作右下腹部痛苦，疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。

若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则提示已形成阑尾包块，如伴有畏寒、发热，B超提示右下腹有液性暗区，则应考虑阑尾脓肿形成。

此外，在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者，应考虑并存结肠癌可能，应进一步做结肠镜检查。阑尾炎早期在右下腹压痛消失前易误诊为急性胃肠炎，而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。

此外，高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别，腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别，还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。如术中发觉阑尾炎症较稍微，与临床症状不符合时，应常规检查末段回肠，以排解Meckel憩室炎或Crohn病等炎症性肠病。

3、急性胆囊炎

好发于中老年妇女，尤其是肥胖者。急性胆囊炎多伴有胆囊结石，常在脂肪餐后发作，右上腹持续性痛苦、向右肩部放射，多伴有发热、恶心、呕吐，但一般无黄疸。当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，并可有黄疸。右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧急，Murphy征阳性是急性胆囊炎的特征。有时可触及肿大胆囊，伴有胆道梗阻者可有黄疸。

试验室检查：血白细胞计数上升，中性粒细胞上升。

B超检查：可发觉胆囊肿大，囊壁肿胀，壁厚或四周有渗出，是首选检查方法。

提示！当B超或第一份腹部CT报胆囊炎时，肯定要再打个问号，这个胆囊炎就是病人腹痛的真正缘由吗？那可未必！

文献已有不少记载将其他状况误认为胆囊炎的，如急性心肌梗死、主动脉夹层、系统性红斑狼疮、急性重症胰腺炎、肺栓塞、成人still病、带状疱疹、非特异性肋软骨炎、急性阑尾炎、肺炎、腹膜恶性间皮瘤、右侧气胸、异位妊娠、老年急性胃穿孔、绞窄性肠梗阻、麻痹性肠梗阻、腹腔干动脉栓塞、胆囊癌、结肠癌、左肾结石不典型发作、川崎病、膈疝、食管裂开、流行性出血热、胆道蛔虫症、回肠代膀胱自发性裂开、糖尿病酮症酸中毒、胃黏膜脱垂、右心衰竭、脊柱骨折、心肌炎、食管贲门失弛缓症、大网膜扭转、右背部筋肌膜炎、胡萝卜素血症、胸髓神经鞘瘤、肠系膜上静脉血栓等。

为了削减漏诊的发生，动态跟踪患者腹部症状体征变化，必要时进一步完善检查，而具体的问诊及查体至关重要，询问病史不具体、查体不认真、缺少对相关疾病鉴别诊断的学问和阅历、发觉胆囊结石而忽视其它疾病诊断是造成误诊的主要缘由。

4、急性胰腺炎

多数有胆石症病史，常在暴饮暴食或酗酒后突然发作，上腹部持续性痛苦，向腰背部放射，可有恶心、呕吐；重症病人腹痛快速集中至全腹，常有发热，并早期消失休克或多脏器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧急、反跳痛，可有黄疸、移动性浊音阳性，脐四周或侧腹壁皮肤可消失紫红色瘀斑。

试验室检查：血白细胞计数上升，中性粒细胞上升。血、尿淀粉酶可明显上升，但血清淀粉酶的上升常在发病后6至8小时后，故发病初期如血清淀粉酶不上升不能排解该病的可能，重症病人血、尿淀粉酶或明显上升或不上升。

X线腹部平片：可见胃与小肠明显扩张，或伴横结肠扩张。

CT检查：可见胰腺肿大、胰腺四周脂肪层消逝、胰周或腹腔积液。

CT增加扫描：可推断有无胰腺坏死，是诊断重症急性胰腺炎最牢靠的方法。

5、急性盆腔炎

是15岁至35岁的女性病人引起急性腹痛的常见缘由。表现为下腹部持续性痛苦或充满性腹痛。大部分都消失在经期或月经刚停止的时候，且常有盆腔炎症的既往病史或有早产、引产、流产、妇科检查操作史或有不洁性生活史。可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛，重者有畏寒、发热。下腹部压痛或肌紧急、反跳痛。

妇科检查：阴道分泌物多，宫颈摆痛、举痛。

试验室检查：血白细胞计数上升，中性粒细胞上升。宫颈涂片、细菌培育对诊断有关心。

妇科B超检查：可发觉盆腔积液或输卵管、卵巢囊肿等。

6、胃、十二指肠溃疡穿孔

胃、十二指肠溃疡好发于中青年，以中上腹痛为主，多为持续性痛，多在空腹时发作，进食后或服用抗酸剂可以缓解为其特点。频繁发作时可伴粪便潜血试验阳性。当发生溃疡急性穿孔时，突发上腹部猛烈痛苦，如刀割样，持续性，并在短期内快速集中至全腹，可有恶心、呕吐，发热。伴有出血时可有呕血或黑便。幽门梗阻者可呕吐大量隔夜宿食。

未穿孔者中上腹可有轻压痛，但无肌紧急，亦无反跳痛。穿孔后可全腹压痛，腹肌紧急呈“木板样强直”，反跳痛，肠鸣音消逝，可消失气腹征和移动性浊音，肝浊音区缩小或消逝。腹部X线平片可发觉膈下游离气体、腹腔穿刺有助于诊断。

需留意胃、十二指肠溃疡穿孔病人胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，可表现为转移性腹痛，应与急性阑尾炎鉴别。伴有畏寒、发热者应与肝脓肿破溃鉴别。此外，溃疡病穿孔腹水淀粉酶可上升，应与急性胰腺炎鉴别。

7、异位妊娠裂开

育龄妇女停经超过6周或数月者，突发性下腹剧痛，常呈持续性痛，阴道少量流血。下腹部肌紧急，压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，常有休克表现，腹腔穿刺抽出不凝固血液，腹腔血绒毛膜促性腺激素（HCG）测定明显上升。

妇科检查：一侧附件不规章，可扪及触痛包块，宫颈举痛，后穹隆饱满和触痛。对腹腔穿刺无不凝固血液者，可做阴道后穹隆穿刺，常有阳性结果。妊娠试验阳性。妇科检查、血清甲胎蛋白（AFP）或HCG测定、B超检查、CT检查、腹腔镜检查等有助于与常见实质性腹腔脏器裂开的鉴别诊断。

8、腹腔脏器裂开

常为腹部外伤导致脾裂开、肝裂开、肾裂开、胰腺断裂等，肝癌病灶可因外力作用裂开或发生自发性裂开。发病突然，持续性腹痛常涉及全腹，常伴休克。全腹膨隆，压痛、肌紧急和反跳痛。腹腔穿刺抽得不凝固血液即可证明为腹腔脏器裂开出血。妇科检查、血清AFP及HCG检测、B超或CT检查等可与异位妊娠裂开相鉴别。

此外，还需与腹部卒中等少见病相鉴别。如为空腔脏器裂开，X线腹部平片检查可发觉膈下游离气体，腹腔穿刺常可抽到胃肠内容物或粪便。胆囊或胆管裂开则腹腔穿刺可抽到胆汁。膀胱裂开者腹腔穿刺则可抽到尿液，检测其肌酐含量可明显上升。

9、急性肠梗阻

可见于各种年龄病人，儿童以肠道蛔虫症、肠套叠等引起的为多。成人以疝嵌顿或肠粘连引起的为多，老人则由肠肿瘤等引起为多。小肠梗阻腹痛多在脐四周，呈阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排便排气。腹部膨隆或腹部不对称，可见肠型或蠕动波，腹部压痛明显，肠鸣音亢进，可闻及气过水声、高调肠鸣音、金属音或肠鸣音减弱、消逝。

如腹痛呈持续性痛苦伴阵发性加剧，腹部压痛明显或伴肌紧急及反跳痛，或有血性腹水，并快速消失休克者常为绞窄性肠梗阻。结肠梗阻的常见缘由是结肠癌、肠套叠和肠扭转，常有腹胀和肛门停止排便排气。对肠梗阻病人应常规检查腹股沟区有无肿块，与嵌顿疝鉴别。

试验室检查：血白细胞计数上升，中性粒细胞上升。生化检查可有特别，如电解质紊乱、酸中毒等。

X线腹部平片检查：可发觉肠腔充气，并有液气平面、闭襻肠管影。

上消化道泛影葡胺造影和小肠镜检查：可观看近端小肠梗阻，但在怀疑有结肠梗阻的病人禁用消化道造影。腹部术后消失早期肠梗阻者，应留意是否存在低钾血症、术后早期炎性肠梗阻、术后胃肠无力症、术后肠麻痹、术后肠系膜血管栓塞或血栓形成等。

10、胆管结石、胆管炎

常有右上腹痛反复发作病史。典型者常有Charcot三联症：腹痛，寒战、高热和黄疸。可伴有恶心、呕吐。重症急性胆管炎常表现为Reynolds五联症：腹痛，寒战、高热，黄疸，中毒性休克和意识障碍。皮肤巩膜黄染，右上腹肌紧急、压痛或有反跳痛。

试验室检查：血白细胞计数上升，中性粒细胞上升，可消失中毒性颗粒。肝功能检查有特别变化。B超、CT、MRCP等均有助于诊断。

11、尿路结石

腹痛常突然发生，多在左或右侧腹部，呈阵发性绞痛，可向会阴部放射，常伴有腰痛。输尿管结石起初是腰痛，当结石向远端输尿管移动时，痛苦也会移到下腹部，男性病人可有睾丸反射痛。腹部压痛不明显，但常有肾区叩击痛。痛苦发作时伴有血尿为本病的特征。多有类似痛苦发作史。其特点是症状重、体征轻。

腹部多无明显压痛，或仅在上、中输尿管点有压痛，或肾区叩击痛。

尿常规检查有助于诊断，尿红细胞阳性，也可检到细菌和蛋白尿。

腹部X线平片可看到不透X线的阳性结石，由于90％的尿路结石都是放射线穿不透的，借此可与胆囊或胆管结石相鉴别。静脉肾盂造影可观看结石及其堵塞部位，结石堵塞侧的肾盂往往延迟显影。

泌尿系统B超检查或磁共振成像可确诊。

12、急性心肌梗塞

急性心肌梗塞和急性心包炎的症状有时很像急性胰腺炎或胃十二指肠溃疡穿孔。表现为上腹部突发痛苦，但多见于中老年人，心肌梗塞的部位如在膈面，尤其是面积较大者多有上腹部痛。

其痛苦多在劳累、紧急或饱餐后突然发作，呈持续性痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴有恶心，可消失休克。上腹部或有轻度压痛、但无肌紧急和反跳痛，心脏听诊可有心律紊乱，常规心电图检查或心肌酶谱测定可以确诊本病。

13、腹主动脉瘤裂开

常见于60岁至70岁的老年病人，男性病人有吸烟史、糖尿病或高脂血症等是该病的危急因素。典型临床表现为三联征：①腹部和腰背部持续性猛烈痛苦；②腹部可触及搏动性肿块；③低血压或休克。

诊断的关键在于对该病提高警惕，B超检查、腹部增加CT、血管造影或腹部磁共振血管成像检查均可做出诊断，但该病经常没有时间进行这些帮助检查。

14、胸、腹主动脉夹层

是由于胸、腹主动脉内膜裂开而外层尚完整，高压的血流在主动脉内、外层之间形成夹层。病人多有高血压病史，表现为胸部或腹部猛烈痛苦，而腹部检查可无明显体征。准时做胸、腹部增加CT、血管造影或磁共振血管成像检查有助于诊断。

15、肠系膜血管栓塞或血栓形成

肠系膜血管栓塞多有心肌梗塞或房颤病史，而血栓形成往往发生在术后，尤其是门静脉高压症行断流和脾切除术后或恶性肿瘤术后，或病人存在血液高凝状态。突发性腹部猛烈痛苦，伴恶心、呕吐。

发病开头时腹痛程度与腹部体征不成比例，腹部压痛轻，肠鸣音活跃，随着病变的进展，腹胀渐渐加剧，消失腹膜炎体征，肠鸣音消逝，可有血便，并快速消失休克。