医疗免责协议书范本

医疗免责协议书范本医疗免责协议书1

甲方：_______________(医疗机构)

乙方：_________________(患方)

甲乙双方依据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的状况下达成如下协议：

一、患者基本状况：

姓名：

年龄：

性别：

籍贯：

住址：

身份证号：

住院号：

疾病诊断：

治疗结果：

二、方共同认定的医疗事故等级：

三、医疗事故缘由

四、赔偿数额

1、医疗费：x元;

2、误工费：x元;

3、住院伙食补助费：x元;

4、陪护费：x元;

5、残疾生活补助费：x元;

6、残疾用具费：x元;

7、丧葬费：x元;

8、被抚养人生活费：x元;

9、交通费：x元;

10、住宿费：x元;

11、精神损害抚慰金：x元;

12、患者死亡参与丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费：x元(不超过2人)

合计：x元

五、偿款给付时间：

六、违约责任

七、其他

1、出院处理：

2、如为死亡患者，尸体处理

3、其他

八、上述协议经双方签或盖章后生效。

甲方：

代理人：

日期：

乙方：

代理人：

日期：

见证人：

日期：

医疗免责协议书2

甲方：____________________

乙方：____________________

甲方因患疾病，需在乙方处诊治。经双方友好协商，达成如下协议，以便共同遵守：

一、甲方患有__________，自愿到乙方医院医治。

二、甲方的权利和义务

1．甲方必需照实反映病情症状，以及供应原治疗医院的病历及检验数据，并对其真实性负责。

2．甲方需严格按乙方的处方用药和接受乙方的指导方法正确用药，并定期想乙方反馈治疗效果。假如甲方身体特殊虚弱，则需要禁忌：烟酒，辛辣，禁房事______年。

三、乙方的权利和义务

1．乙方有权具体了解甲方的病情的起因，症状及原治疗医院的病历以检验数据，但有义务替甲方保密。

四、本协议经甲乙方双方签字盖章后生效。在甲方治愈和乙方收取医疗费后，本协议失效。

五、本协议一式两份，甲，乙双方各一份。

甲方：________________（签字）

乙方：________________（签字）

日期：_______年_____月______日

医疗免责协议书3

甲方：________医院

乙方：___________

鉴于患者____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着公平、自愿、诚恳信用的原则，依据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下：

____市____年度职工平均工资：____元。

____市____年度城镇居民平均生活费：____元。

____市城镇居民最低生活保障金：____元。

其次条偿项目及计算方法(略)

第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议其次条规定的款项。

第四条甲方依本协议商定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的全部争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主见权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主见权利的依据。

第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：__________医院

乙方代表：________

日期：________

日期：________

医疗免责协议书4

甲方：_________

乙方：_________

一、甲方根据乙方的口述病历和电传检验资料，确定并精确     告知乙方所服药品的名称、价格、疗程和服药须知。

二、甲方保证在收到乙方汇款(或汇款票据)后的24小时内，将药品以快件方式寄出，并于_________日内电话落实乙方是否受到药品。

三、甲方所寄药品若发生丢失，必需负责追讨或照价赔偿。

四、甲方所寄药品若造成乙方药物中毒或影响乙方生命平安者，担当全部医疗责任(乙方违反服药禁忌或不按甲方规定服药者除外)。

五、乙方接受甲方治疗时，必需精确     回答甲方接诊医生提出的询问内容。

六、乙方必需向甲方供应近期_________化验单和_________化验单(有条件的应供应dna检测单)。

七、乙方打算购药后必需精确     告知具体地址和电话、邮编。

八、乙方所购药品为：壹号(_________)、贰号(_________)、_________;汇款_________元(大写)。

九、甲方药品价格均含邮费。

甲方(盖章)：_________

乙方(盖章)：_________

负责人(签字)：_________

负责人(签字)：_________

银行帐号：_________

银行帐号：_________

地址：_________

地址：_________

邮编：_________

邮编：_________

电话：_________

电话：_________

传真：_________

传真：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

附件

1.乙方要根据接诊医生指定的药品，在本合同第八条序号内划ο注明;

2.收费实行预付款方式，乙方根据甲方指定帐户将款汇出后，应准时电话告知或将汇款单电传给甲方。

3.药品价格：_________。

医疗免责协议书5

甲方：

乙方：

为保障工伤职工得到准时的医疗救治和康复治疗，有效利用工伤保险基金，依据国务院《工伤保险条例》，甲方确定乙方为沂源县工伤保险定点医疗机构。本着公平、自愿、相互支持的原则，经甲乙双方协商全都，签订本协议：

一、甲乙双方应遵守国家法律、法规及我县工伤保险的相关政策。

二、甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

三、甲方应准时向乙方通报工伤保险政策及管理制度、操作规程的变化状况，并在媒体公布乙方为工伤保险定点医疗服务机构。乙方要在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的工伤保险定点医疗机构标牌。设置“工伤保险医疗政策宣扬栏”和“工伤保险医疗投诉箱”，接受社会监督。工伤职工投诉乙方工作人员态度恶劣、违反医疗规定的，甲乙双方应协同查实，如状况属实，根据有关规定严厉 处理。

四、乙方必需有一名院级领导负责工伤保险医疗工作，并配备专职管理人员与甲方共同做好工伤医疗服务工作，乙1

方有责任为甲方供应工伤保险医疗有关的材料和数据；甲方如需查看工伤职工病历及有关资料、询问病情及有关当事人等，乙方应予以合作。

五、乙方应对工伤职工的身份（工作证、身份证等）和参保证明进行识别，具体记载工伤职工的工伤时间、地点、受伤缘由、受伤部位等。患者诊治期间的全部病历资料与其真实身份相全都，保证工伤职工医疗资料的真实性。

六、乙方应为工伤职工建立就医档案或微机文档。内容包括工伤职工姓名、单位、身份证号码、联系电话、伤病情、诊疗与费用支出状况等信息。住院诊疗者还应包括入院