大脑后动脉卒中

---------------精品文---------------脉中1引言1.1背景大脑后动(PC)卒中较前循环卒中少见。了解PCA卒中的临床表现和发病机制需要熟悉该区的神经血管解剖和结构功能的关系对PCA卒中作一综述重述A供血区的动脉源性卒中。2解剖PCA是由基底动脉终末端发出的成对血管，向后上方弯曲绕过中脑，供应部分中脑、底丘脑核、基底核、丘脑、颞叶内侧下部以及枕叶和枕顶叶另外，PCA经后交通动脉成为大脑中动脉(MCA)供血区侧支循环的重要来源。在血管造影片上PA被后交通动成P1和2段基底节以及背侧丘脑的穿支要起源于P1段和后交通动脉，包括丘脑膝状体动脉（可单压部动脉、脉络膜后内侧动脉和脉络膜后外侧动脉。2段分出颞叶后动脉（先分出）和枕内动脉（后分出）。颞叶后动脉进一步分出颞叶前颞叶后支颞叶内侧下部、舌回和枕颞回。有3条终末动脉：仅供参考学习第1页---------------精品文---------------（1（2枕动脉，供应颞叶和枕叶的眶面；3）顶枕动脉，供应楔前叶及附近皮质。3神经血剖的正变异约%的人一侧或两侧PCA直接起源于颈内动通，胎型同侧P1段先天性缺如，可能会引起严重后果，因为前循环闭塞性疾病也可能会导致PCA卒中。Perchern中央动脉由一侧P1为双侧的丘脑内侧穿支一旦闭塞可引起丘脑旁正中梗死这脑血管同时供应中线两侧结构的少数例之一。4病理生学血管闭塞导致局部血流量突然即可发生缺血性卒中神经元死亡的速度随血流量下降的程度的不同而不同，如降至50钟即可出现能量衰竭和随后的细胞死亡血流状态长期低于最佳时细胞也可通过凋亡机制在数天或数周内发生迅速恢复脑血流对救脑组织至关重要。PCA卒中的发病机制是多方面的，通常由来自心他原因包括动脉粥样硬化性疾病和血管痉挛偏头痛性卒中仅供参考学习第2页---------------精品文---------------有优先累及PCA型循病因还包括凝血机制障碍血管炎拟交感神经药物及代谢性疾病。5发病率死率和残率在美国，PCA及其分的卒中约占缺血性中的5%PCA卒中死常动脉塞和脑干梗死可能会导致死亡PCA野缺损的恢复非常有限尽管运动功能正常可能会因不能驾车或阅读使患者生活质量明显受到影响其他神经遗忘以及不伴失写的失读PA卒中很少大脑脚梗死所致的偏瘫。累及丘脑时能引起对侧感觉丧失。6性别和龄近年的新英格兰医学中心后循环卒中资库显示，男性占58%，女性占42%，平均年龄为615岁。2临床2.1病史究A卒中的方法与大脑其他部位的卒中一样，可采用以下简单的3个步骤(1)确定是否为卒中，如患者在3h时间窗内可考虑溶栓（静脉内tPA治；)根据神经症状定PCA卒中)根据卒中症状进行检仅供参考学习第3页---------------精品文---------------这3步几乎是同时完成的。在此基础上还要确定适当的二级预防措施。前已叙及PCA卒中的临床表现取决经解剖根据受A卒中可粗略卒中。病史特点将在体格检查中讨论。2体格检查PCA卒中的临床表现复杂多样，因此全面的神经系统检查是必要的。用5~10min重点检查神经功能障碍的主要方面，如意识水平、语言、半侧疏忽、缺失和共济失调。建议根据美国国立卫生究院卒中量表(HIHSS)选择溶栓治疗患者。体格检查还应包括心脏和动脉的检查，如血管杂音提示心脏瓣膜疾病的心脏杂音颤动和高脂血症（角膜环、腱黄瘤）的体征。以下叙述PCA卒中的主要临床表现，其中许多临床表现常同时出现。1丘脑旁正中梗死这种综合征的症状需与谵妄和，患者通常表现为反应迟钝昏睡和躁动不安有不伴有偏仅供参考学习第4页---------------精品文---------------瘫或偏身感觉障碍。有时可因动眼神经累导致眼肌麻痹患者看上去处于昏睡样状态可能需要数天到数周的时间恢复尽管逐渐恢复到醒觉状态重的记忆障碍预后仍很差基底动脉尖端栓塞可能会导致此综合征Percheron能性缄默综合征的晚期变异型。2纯偏身感觉缺失丘脑腹后外侧核梗死可引起偏失，此为腔隙综合征的一种类型通常是丘脑膝动脉受累引起的相疾病是Dejerine-Roussy综合征现为可迅速缓解的轻偏瘫和偏身共济失调，患侧遗留迟发性、永久性的偏身感觉障碍和发作性疼痛。3损视野检查的一般规律是损害部，视野缺损越一致。根据损害面积的不同，双侧枕现为不同程度的皮质盲。患者通常表现为Anton合征：即患者坚信自己能看见实上并不能能详细地描绘出以前从未见过的物体但却是完全错误的且对错误全然不知。另一有趣的现是盲视(blindsight)——尽管存在皮质盲仍可对物体的运动周围环境的突然变亮或变暗有反应。仅供参考学习第5页---------------精品文---------------单侧闭塞可导致同侧偏盲A闭塞导致的枕叶梗死常可出现黄斑回避尽管黄斑视觉侧表现让人怀疑但这可能是因为MCA后部的分支向枕极支循环供血使视辐射得以保留引起的。外侧膝状体核梗死可导偏盲盲或扇形盲膝状体核由双重血管供血脉络膜前动脉供应前部和前外侧区其余部分由脉后动脉供血脉络膜后动脉可导致一种独特的综合征表现为偏偏身感迟钝及因外侧膝状体穹窿丘脑背内侧核及丘脑枕后部梗死引起的记忆障碍。4认视觉失认指缺乏识别或理解所体或物体结构的能力是一种高级皮质功能障碍视觉失认的严格诊断必须要求视力和语言功能完整。多患者有双侧损害视觉皮质未受累信息不能与某些视觉记忆相关的视觉皮质相联系视觉失认患者可其他方式识别物体如通过触摸或听到叮当作响的声音来识钥匙但却无法看到钥匙。真性视觉失认可分为统觉型和联想型。统觉型视觉失认者不能说出面名称，不能凭记忆画出物体不能识别或搭配物体但患者动时可以看见和避开障碍物，并能识别光明暗的细微变仅供参考学习第6页---------------精品文---------------。联想型视觉失认者可根据要求画出搭配或指出物体但不能说出物体的名称患者可看见并画出物体的形状但不能识别物体本身。5Balint综合征典型的Balint综合征多在退行性疾病中双侧顶枕叶梗死亦可表现为这种综合征，变部位多位于MCA和PCA失认(visualsimutanagnosa)不。视觉性综合失认是指丧失了将一个场景各部分综合起来形成整体概念的能力患者可识别一景的每个特定部分但不能说明整个场景视觉性共济失调是指协调功能的丧失即在视觉指引下执行一项运动任务时显得非常笨拙和不协调。而凝视不能实际上一种错误的名称它描述的是在接受指令时眼球快速扫视能力的缺失。6认面容失认是指不能识别面容。容失认由双侧舌回和梭状回损害引起但也有病例报道单侧非优势半球损害也可引起通常不会单独发生常与其他失认同时出现自体面容失认是指不能照片或镜中自己的面仅供参考学习第7页---------------精品文---------------容，是面容失认的一种亚型。7视像存留物显小症和视大症这些都是病理机制不明的幻觉能代表痫性活动传统上可用抗惊厥药物治疗存留是指在部分偏盲的视野内视觉影像持续存在数秒至数显大症和视物显小症是所看到的物体比实的要大或小。8碍(失读)纯失读症可由优势半球枕叶梗患者面对词汇时就像看完全不懂的另外一种语言如果口头向他们拼出字母或者拿着他们自己的手描绘出字母轮廓时仍有陈述单词及其意思的能力虽然速度非常慢患者也可能以一个字母一个字母的方式学习阅读但不能将多个字母整合在一起来阅读。典型的不写的失读最早是由Dejerine在19世纪后期报道的病例研究中调了左侧枕叶皮质损害和胼胝体压部梗死的重要性断了右侧枕叶与角回的联系纤维。在极少数情况下优势半球颞叶后部由PCA供血时伴有左枕叶梗死时该区的损害致伴有阅读障碍和右侧偏盲的感觉性失语。9颜色辨认（全色盲、色碍）枕叶下部的舌回损害可引起颜辨认障碍。用仅供参考学习第8页---------------精品文---------------Ishihara板检验可发现这种障碍，患者会的颜色说成无色或灰色这种障碍通常仅出现在对侧视野称为“偏侧色盲”另一相关的障碍是名困难称为“颜色失认”患者识和搭配颜色但正确说出颜色的名称这种障碍也可用断开模（disconnectionmodel）来解释。0记忆功能缺损（遗忘症）颞叶内侧、穹窿或丘脑内侧核现永久性顺行性遗忘尽管以往认为双侧梗死才会出现遗忘记忆功能可存在偏侧性左侧脑组织梗死述功能影响更持久年侧PCA梗死常导致永久性的短期记忆障碍短暂性完全性遗忘患者的像学检查已证实，单侧颞叶的弥散加权损害可导暂性遗忘。1运动功能障碍当大脑脚的血供来自P1段的穿支动脉时其梗死可引起偏瘫或轻偏瘫临床表现与内囊梗死没有差异但常因枕叶受累而伴有偏盲这种综合征可与MCA塞。3病因在确定为PCA卒中后下一步是明确发病机制一种方法是从心脏开始，向头部方向检查。2.3.1心源性栓塞仅供参考学习第9页---------------精品文---------------多种疾病可使心脏内形成栓子的病因是心房颤动。心房颤动导致的卒中可用长抗凝治疗来预防。其他可能的病因包括心脏运动功能退的附壁血栓性心内膜炎、Libman-Sachs心内膜炎、人工瓣膜、经未闭卵圆孔和房间隔缺损的反常性栓塞脱垂和二尖瓣腱索断裂可能是较弱的卒中危险因素。2源于主动脉弓的粥样硬化栓子E和量化主动脉弓动脉粥样硬化疾病成为可能当斑块厚度＞4mm和（或）存在可移动血栓时，高度提示有发中的可能性。3近端椎动病后循环缺血患者常发现椎动脉窄，与颈动脉狭窄相似椎动脉狭窄也可导致动脉－动脉栓塞。4椎动脉夹层分离由于经过C1横突孔穿硬脑膜进入枕骨大孔椎动脉远端或V3段是特别容易发生夹层分离的部位。夹层分离的原因可能是自发性的，也可由较大较小的外伤引起于椎动脉夹层分的PCA卒中被认为是内膜撕裂后形成血栓进而引起的远端栓塞方法通常为抗凝治疗，但还没有得到可靠的证据支持。仅供参考学习第10页---------------精品文---------------2.3.5椎动粥样化性疾病Caplan研究了10例有关椎动脉粥样硬化性栓塞所致的卒中小脑最易受累但PCA供血区梗死也有报道。6基底动脉病在后循环中运行的栓子可在基端滞留，引起双侧PCA供血区、丘脑和中脑梗死。23.7PCA病动脉粥样硬的PCA管腔狭窄十分，不过，它是一种公认的卒中病因。8血管痉挛和偏头痛典型偏头痛通常影响后循环，，如闪光性暗点可能代表了横跨枕叶皮质的Leo扩散性抑制。偏头痛患者的血管造影可发现串珠样血痉挛性卒中多发生在枕叶。3鉴别诊断卒中的诊断并不困难，对于突，临床医生应警惕脑血管病。常见的鉴别诊断包括其他脑血管病，如脑出血膜英国TIA研究中发有1%~2%的患者为肿瘤病变。脱髓鞘病变（如多发性硬化）为偏盲，仅供参考学习第11页---------------精品文---------------但确有少数患者发生偏盲偏头痛一般伴有明显的头痛和室检查可排除低血糖。本病应与以下疾病鉴别：急性脊髓炎、脑静脉血栓形成、复杂部分癫痫发作、动脉夹层分离综合征、多形性成胶质细胞瘤HI-1相关性脑血管病、线粒体脑肌病伴乳酸中毒及卒中样发作(MELAS)偏头痛、下腔出血和硬脑膜下血肿其他应考虑的包括低血糖和静脉梗死。4检查4.1室查急性期的常规血液学检查是必括全血细胞计数凝血酶原时（PT部分凝血活酶时（PTT、国际标准化比率（IR）、电解质、肌苷、血清肌酸激酶和血糖。通过这些检查可评价患者是否合进行溶栓治疗也是中发病机制的一部分卒中患者应立即进行PT、PT、IR和心电图检查。如影像学检查后仍不能明确卒机制，应仅供参考学习第12页---------------精品文---------------殊的血液学和血清学检查的凝血功能检查应包括抗磷脂抗体和狼疮抗凝物的测定态常与静脉梗死有关如果考虑卒中发病机制可静脉血栓形反白C白S子Leiden活化的蛋白C抵抗、抗凝血酶Ⅲ和凝血酶原基多态性。这些检查最好在卒中后2~3周完成阵发性夜间血红蛋白尿应行血涂片血小板聚集试验和蔗糖溶血试验检查还应该考行VDRL。上述检查任何一项异常都是卒中的罕见原因然而应该考虑全面的检查特别是年轻患者。当卒中的病因是动脉粥样硬化，应进行相应的血液学检查以评估动脉粥样硬化的危险因素考虑和排除糖尿病急性期空腹血清胆检查的结果会人为地降低，应在卒中后812周复查。高胆固醇是确切的卒中危险因素，应予治疗。对有些患者应进行空腹血清同酸水平检查高胱氨酸血症是所有动脉硬化性疾病的独危险因素可生素（维生素B叶酸和维生素B）6 12治疗目前正在进行补充素预防卒中的大规模随机研究［卒中预防的维生素干预（VISP）］。4.2影像学查所有卒中患者都应行神经影像如传统的仅供参考学习第13页---------------精品文---------------CT或MRI弥散和灌注成像检查。如果考虑溶栓治疗，应先行急诊CT检查。由于颅骨伪影和组织清晰度较低，故CT对颅后中不太敏感。MRI检查是较好的选择MRI可明确多发性损害丘脑和丘脑下结构显示清晰。利用弥散和灌注成像技术可对梗死和半暗带组织进行更完整的评估。其他颅脑影像学检查包括单光算机断层扫SECT和正电子发射计算机断层扫PETSCTT是脑代谢的研究工具在极少情况下平片能提瘤或动脉瘤的钙化征象。经颅多普勒超声(TCD)检查尚未广泛应用于临床，TCD急性期评估卒中非常有用的辅助手段操作者的技术和经验，有经验者可检测到基底动脉远端和P1、P2段血流情况于MCA比PCA获得更多的信息但TCD能检测到PCA的急性血栓。颈动脉双功超声检查已广泛应用于临床，在PCA卒中的检查中也不应被忽略。当出现“胎儿型PCA”时，卒中原因可能是严重的颈动脉狭窄性疾病作为二级预防的恰当治疗，颈动脉内切除术(CEA)优于内科治疗。选择性插管脑血管造影仍是评剖的金标仅供参考学习第14页---------------精品文---------------准但具与操作相关的致残危险脉解剖的无创性方法越来越多，如磁共振血管造(MR)、CT血管造(CTA)和TCD都能很好地评估近端循环状态。若有疑问或需要获得更多远端循环的信息必须行血管造影检查血管造影也可用于小动脉瘤或动脉炎的诊断也是血管内治疗前必须进行的检查血管成术和支架入术适合脑循环障碍疾病这些技术应推广到临床运用。SPECT是用素99锝进行的核医学检查方法用以检查静息状态下局部脑组织的相对血流很少运用于卒中急性期检查，目前仍是一工具。PET用于检测脑细胞的代谢，目前也仍是一种研究工具。常规经胸超声心动TE检查检测可能的心源性栓子这种无创性检查在大多数三级医院都已常规应用E脉子是E的3效价比较高管TEE的成本较高但TTE的效价比却不。5治疗5.1科治疗卒中的治疗必须首先了解卒中制。其方法是先通过神经功能缺损定位明确受累血管的范围后根据病史、卒中亚型和辅助检查来明确卒中的发病机制。仅供参考学习第15页---------------精品文---------------要明确可能的机制有时很简单如心电图提示有心房颤如TEE的内科治疗可分急性期、亚急性期3个阶段。1急性期治疗（发病3h内）国立神经病和卒中研究所（NINS1995表了包括各种类型卒中的重组组织型纤溶酶原激活物（rtPA如卒中发生时间明确可应脉内rtPA治疗PCA梗死然而盲(尤其是左侧偏盲)不易被立即觉察到因而非常危险。rtA治疗急性卒中的市场分析警告不严格遵守治疗指南，包括发病时间和NNDS制定的rPA治疗规范，颅内出血的危险性将明显增大。2亚急性和慢性期治疗（发病3h后）即使不适合进行溶栓治疗，急急性期治疗方案的选择仍然取决于医生对卒中发机制的理解如有可能急性卒中患者应住进卒中单元由熟悉卒中及其并发症的治疗小组进行治疗。肝素抗凝治疗是常用的方法，素对各种类型卒中都有效的明确证据。ORG10172（danaparoi，类肝素药物）治疗急性中试验(TOAST)提示，虽然该研究的主要终点变量并没有证实抗凝治疗有任何益处抗凝治疗对于因大动脉粥样硬化疾病伴明显狭窄所致的卒仅供参考学习第16页---------------精品文---------------中可能有效，尽管提倡对后循环疾病进行长期抗凝治疗，但选择肝素治疗PCA卒中应遵循个体化原则。病4d内的复发有效入院时就应开始服（假如抗凝药物尚未开始应用）。尽管PCA卒中患者深静脉血栓形成（DVT少但任何卧床不患者都应接受DVT预防性治疗卒中患者的护理要密切关注吞咽障碍预防吸入性肺炎。卒中的病因一旦明确，即应开二级预防动脉疾病和椎动脉夹层分离的抗凝治疗中机制不明者一般进行长期抗血小板治疗。当卒中病因为颈内动脉疾病时内膜切除术（CEA）可能是最恰当的治疗方法。其他一些新的治疗方法如椎动脉支架置入术正在研究之中望替代内科治疗但这仅仅针对椎动脉疾病特殊情况可考虑椎动脉分流术，但这种外科治疗方法的效果尚未得到证实。应尽早进行康复治疗。一旦出无论是否伴有失语都需要语言治疗师参与治疗作业训练师应帮助患者多转向偏盲侧看物体患者常因视野缺损而不得不吊销驾驶执照使其独立性下降容易出现激怒和悲观情绪，这些患者同时需要进行心理辅导。2外科治疗仅供参考学习第17页---------------精品文---------------后循环卒中的外科治疗和血管很大程度上尚处于研究阶段仅作为一种方案或在特殊情况下使用目前很少有关于内外科或血疗的病例报道或回顾性报道。下面介绍几种已报道方法。1椎动分流和闭塞术颅外()－颅)椎动脉分流术可通过连接枕动脉和椎动脉小脑上动脉小脑前下动脉或小脑后下动脉来完成颞浅动脉可用作供血动脉血管来建立到PCA的分流从EC-IC分流术研究的阴性结果发表以后EC-IC分流术仅限于在特殊情况下使用。椎动脉开口处的动脉粥样硬化始采用分流（通常是颈总动脉－椎动脉分流术和锁骨下动脉重建方法进行治疗尽管可行动脉内膜切除术但很少有人应用。椎动脉近端血管成形术或支架置入术也是可行的。椎动脉闭塞术可用于动脉瘤、裂和假性动脉瘤的治疗在少数情况下椎动脉夹层分离可向颅内动脉夹层分离也可能没有完全治愈遗留近假性动脉而成为以后栓子的来源治疗这些疾病的方法是闭塞椎动脉近端。2血管成形术和支架置入术仅供参考学习第18页---------------精品文---------------椎基底动脉血管成形术和支架报道日益增多多数神经科和神经医生都高血管成形术后破裂的斑块有栓塞远端的可能性内科治疗不能控制症状时有关椎动脉甚至基底动脉血管成形术和支架置入术的成功报道都说明这种方法有效然而在成为治疗椎基底动脉粥样硬化性疾病的方法之前方法仍然需要进一步完善。3会诊卒中的治疗是多学科合作的过验的卒中护理人员物理治疗师作业治疗师语疗师和熟悉卒中康复治疗的医生和神经科医生应早期参与治通常在起病后48h内）。早期康复和逐步重新融入社会能加快恢复缩短住院时间医生参与和指导对于了解卒中的发病机制十分重要特殊病例需神经外科医生参与治疗。4饮食语言病理学医生和营养师可提长期的饮食指导通常情况下障碍不是PCA卒中的主要问题，然而患者可能会因为看不见一侧的盘子忽略了部分食物的存在需要交换两侧的盘子们转动头部以看到偏盲侧。“心脏健康”饮食是真正的抗动脉粥样化饮仅供参考学习第19页---------------精品文---------------食可根据卒中发病机制的危险因素选用体格检查和辅助检查的结果开出这种食谱。5.5活动活动量因患者神经功能缺损程而异，应鼓励患者多活动出院后功能缺损可能会动受限。患者可能需要放弃驾车。6药物治疗病3h内有适应证的急性卒中患者可选择溶栓治疗。如果不适合溶栓治疗，尽管缺乏有效的确切证据，多数仍可给予肝素静脉点滴但急性期抗凝治疗的目的在PA卒中复发的危险性较低，3个月内复发率为1%~3%，肝素治疗不能改善功能的恢复和生存率虽然存有争议但仍有许多卒中专家大力推荐抗凝治疗一般而言一定要明确卒中的发病。因颈动脉或其他大动脉粥样硬致的卒中亚组可从紧急抗凝治疗获益近TOAST试验表明对于病因为大动脉狭窄的患者，接受danaparoid治疗的（H药剂量和速度应在aTT基础上个体化决定，体重列表图有DVT和不稳定型心绞痛患者的快速抗凝治疗设计的，并不一定合急性卒中患仅供参考学习第20页---------------精品文---------------者。许多神经科医生害怕目标aPTT超过正常值的2倍不敢选择事先团注的方法而是采用比较的给药方案对缺血性卒中非选择性使用肝素治疗并没显示出明显的优势肝素治疗卒中的最佳剂量方案尚未确定儿童应根据体重给药。肝产物LMWH是治疗静脉血栓和急性冠脉综合征的新方法目前也用于卒中的治疗但神经科医生很少用LMWH治疗急性卒中因旦出现内出血，没有一种药物能迅速逆转其作用。对于亚急性卒中患者，在长期应用华法林抗凝前可用LMWH治疗。华法林可长期应用，尤其是对已明确动脉栓塞来源(如心房颤动)的患业已证实抗血小板聚集剂可减少卒中复发。目前已证实，首次卒中8h内给予阿司匹林325mgd可降低急性病14d内）再次卒中的发生率。噻氯匹定、氯吡格雷和Aggrenox（阿司匹林加缓释潘生丁都可预防卒中复发床试验没有进行直接对比研究但阿司匹林和潘生释剂联合防卒中应该比氯吡格雷更有效应用降压药降胆固醇药和可能降低高同型半胱氨酸血症的维生素（维生素B、维生素B和6 12叶酸来控制卒中的危险因素预防治疗方案的组成仅供参考学习第21页---------------精品文---------------部分。许多神经保护药已进行了2和3期随机临床试验，但迄今为止，仍然未能证明哪一种神经保护药有效。这些药物在动物实验中是成功的但在临试验中却失败的已经对二者的差异作了许多推测有几项试验还在继续进行之中。.1溶栓药已对几种溶栓药的溶栓效果进。对于急性缺血性卒中，只有静脉rtPA治(阿克伐司，而不是reteplase或duteplase)对所有类型的缺血性卒中均有效而且安全。已证实动脉内尿对MCA卒中有效，但这种治疗方法还没有得到批准基底动血栓形成果不进行治疗则预后很差，溶栓可提供一些希望。阿克伐司(rtPAActivase是一种单链内源性丝氨酸蛋白酶在体内半衰期短，仅7，它能相对特异地与血凝块中将（9g的1%静脉团(2in以上)，剩余剂量在1h内静脉滴注，最大剂量为0g（注治疗急性缺血性卒中的剂量较急性心肌梗死小脉内的总剂量较低，血凝块表面团注为5~6mg，一般不超过30mg。禁忌证：绝对禁忌括CT扫描显示颅仅供参考学习第22页---------------精品文---------------能缺损迅速缓解，经过2次降压治疗后血压仍＞180/110mmHg；相对禁忌证包括意识水平下降，CT扫描显期大面积梗死改变血小板计数＜100×10/LINR4或PT＞15aT0近2个月内有颅内或脊柱内手术，近3个月内有卒中或头部损伤，近21d内有胃肠出血或胃溃疡；近21d内有手术或外伤史，既往有颅内出血；血糖＜7L＞2L，卒中时伴有癫痫发疾变可增加出血的危险，肝素或阿克伐司都可引起出血并发症。静脉内tPA治疗后24h内不能应用抗血小板或抗凝治疗。伐司很少引起血管性水肿和过敏反应用血管紧张素转化酶抑制（ACEI用素K拮抗剂时要注意监测出血情况尤其脉穿刺部位在用阿克伐司过程中或之后意监测和控制血压；治疗急性缺血性卒中时剂量不能0.9mg/kg否则可能引起脑出血。2抗血小板聚集药抗血小板聚集药可抑制环氧化减少血小仅供参考学习第23页---------------精品文---------------板激活药血栓素A22）的合成。1阿司匹林（Anacin,Ascriptin,BayerAspirin）阿司匹林可抑制前列腺素的合具有血小板聚集的TA2的合成量服30~10，1/d50~325mgd的剂量与更大剂量相比，能提同的降低卒中危险的效果有些患者对阿司匹林有耐药性或生耐药性，理论上称为“阿司匹林无效者”，较大剂(300mg/)对某些阿司匹林无效者有效。相反，在心脏病学文献中，阿司匹林的剂量问题从来不是主要问题。禁忌证：对本品过敏肝脏损害素K乏与阿司匹关的Reye综合征，＜16岁的流感患儿。药物相互作用：使用抗酸药和尿液碱化剂可降低阿司匹林的药效皮质类固降低水杨酸盐的血药浓度与抗凝药合用可加重低凝血酶原血症延长出血时间可拮抗丙磺舒的促尿酸排泄作用和增加苯妥英和丙戊酸的毒性；剂量2d时，可增强磺酰脲的降血糖作用大于弊时才考虑使用注意事项起一过性肾功能损害和使慢性肾病恶化严重贫血功能障碍或正在服用抗凝药者禁用。仅供参考学习第24页---------------精品文---------------6.2.2定(Ticlid)噻氯匹定通过阻断血小板ADP受体抑制血小板的功能。成人剂量：0g，口服2/d。禁忌证：对本药过敏中性粒细胞减少或血小板减少肝脏损害和活动性出血与皮质类固醇和抗酸药合用疗效阿司匹林和非甾体类抗炎药合用毒性增加。妊娠：妊娠期禁用。注意项：约1%次应用本品者可引起粒细胞减少在服药的前3个月每2周查血常规1次；也可引起血性血小板减少性紫癜。3氯吡格雷（Plavix）氯吡格雷通过阻断血小板二磷酸腺（ADP体抑制血小板功能。成人剂量：75mg，口服1次/d禁出药物相互作用与萘普生合用可增加胃肠道出血的危险，可延长出血时间；与华法林合用是否安全还不清楚。件病灶(如溃)者慎用氯吡格雷少引起血栓性血减少性紫癜（较噻氯匹定危险性小）。4Aggrenox(潘生/阿司匹林缓释胶囊）阿司匹林可抑制前列腺素合成有血小板仅供参考学习第25页---------------精品文---------------聚集作用的TXA2的合成小剂量应可抑制血小板聚集，改善静脉淤滞和静脉血栓形成等并发症潘生丁通过抑制红细胞摄取腺苷而抑制血小板黏附也是血小板活性抑制剂潘生丁还通过抑制二酯酶活性使血小板内3'，-环单磷酸腺苷增多，抑制血小板激活剂TXA2的合成。欧洲卒中预防研究2期结果表明，联合用药预防复发性卒中或短暂性脑缺血发作效果优于单用阿司匹林。成人剂量：25g阿司匹林200mg潘生丁缓释片，1片，口服，2/d。禁忌证：对本品过敏，肝脏损害低凝血酶原血症维生素K缺乏症血性疾病，的e＜6岁的流感患儿药物相互作用抗酸药和尿液碱化剂可降低阿司匹林的药效皮质类固醇可降低水杨酸盐的血药浓凝药合用可加重低凝血酶原血症和延长出时间丙磺舒的促尿酸排泄作用和增加苯妥英和戊酸的毒性剂量＞2d时，增强磺酰脲的降血糖作用；茶碱可降低潘生丁的低血压作用因有抗血小板活性作用素可凝血功能障碍或正在服用抗凝药者禁用潘生丁有扩周围血管作用，可能引起低血压。3羟甲基戊二单酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂仅供参考学习第26页---------------精品文---------------高胆固醇血症是卒中的危险因降低胆固醇可降低卒中发病率用“他汀”类药疗冠心病后同时也可降低卒中的危险。几种他汀类药物，如洛伐他汀、辛伐他汀汀和阿托伐他汀均较常用辛伐他和普伐他被FDA批准用于预防冠心病患者的卒中发作，所有他汀类药物都可抑制胆固成的限速酶HMG-CoA还原酶。对降低低密度胆固醇(LDL)非常有效，但对降低高密度胆固(HDL)和三酰甘油的效果稍差。他汀类药物还可通过其他作用如稳定斑块减少自由基形成和抗血小板聚集等预防卒中。1阿托伐他Lipitor）阿托伐他汀制HMG-CA还原酶而抑制胆固的合成和增加胆0g，2/d。禁忌证：对本品过敏，明显的害，肌炎、肌强直和其他肌肉疾病药物相互作用与三唑类抗真菌用感者肌肉坏死,其发生率＜1%；血清肌酸磷酸激酶可能会无症状升高转氨酶可能会升高痛性痉挛或肌肉疼痛、无力时应立即停药；治疗前及治疗后12周或需要增加剂量时都要行肝功能检查。2洛伐他汀（Mevacor）仅供参考学习第27页---------------精品文---------------洛伐他汀竞制HMG-CA还原酶，对胆固醇合成的限速步骤起催化作用。在开始治疗前，应进食低胆固醇饮食3~6个月并长期进食低胆固醇饮食成人剂量：30mg，晚餐时服用；每4周调整1次剂量；最大剂量不超过0d。禁忌证：对本药过敏，活动性肝环孢菌素和口服抗凝药的毒性伊曲康唑和酮康唑可增加洛伐他汀的毒性；与红霉素合用可增加横肌溶解的危险升治疗前和治疗后12~15个月内每4~6周检查1肝功能，以后定期复查。63.3普伐他汀（Pravachol）普伐他汀竞制HMG-CA还原酶，对胆固醇合成的限速步骤起催化作用开始治疗前应进食低胆固醇饮食3~6个月，并长期进食低胆固醇饮食。成人剂量：0g，就寝时口服，剂量可增加到0g，就寝时口服。禁忌证：对本药过敏，活动性肝病。药物相互作用：消胆胺可增加其疗效；可增加吉非贝齐、氯贝特、烟酸、环孢菌素和口服抗凝药的毒性伊曲康唑康唑可增加普伐他汀的毒性；与红霉素合用增加横肌溶解的危险性。妊娠：妊娠期禁用。注意事项：可引起转氨酶升高，治疗前及治疗后12~15个月内每4~6周检查1次肝功能，仅供参考学习第28页------------