骨科现状与展望课件

骨科现状与展望裴宪武整理2007年2月3日一.脊柱外科回顾40年代－开展了脊柱骨折脱位脊柱结核的病灶清除术天津地区50年代－腰椎间盘髓核摘除术北京上海南京60年代－颈椎病前路椎间盘切除及植骨融合术北京上海70年代－胸腰椎人工椎间盘置换术上海北京80年代－Harrington及luque内固定广州北京上海太原90年代初－胸腰椎椎弓根固定技术苏州1.脊椎脊髓损伤现状脊髓损伤治疗非手术治疗：MP、GM－1（神经节苷脂）、高压氧舱脊髓损伤治疗手术治疗手术减压、内固定脊椎骨折的治疗

腰椎骨折的减压、复位、与内固定颈椎前路内固定和胸腰椎后路手术在各层医院广泛普及脊椎骨折的治疗颈椎后路内固定和胸腰椎前路内固定还仅限于一些较大医院开展试验研究取得初步进展髓内神经干胚胎干骨髓干细胞移植嗅鞘细胞移植轴突再生、髓鞘化现象脊髓损伤带来了一丝希望其中2.脊柱畸形脊柱畸形的现状对特发性脊柱侧凸病因学――无根本突破肌肉、椎体和椎间盘的改变――只是一个病理过程营养及代谢因素所致的侧凸――治疗后可逆转5－羟色胺、钙调蛋白、褪黑素――作用不清遗传因素—广泛认同。遗传方式――还有争议多因素综合作用起决定作用国内取得的成绩脊柱截骨后前方撑开，后方加压的胸腰椎后凸畸形矫正幅度高于国外文献的报道，也降低了脊髓损伤危险性。脊柱畸形治疗有微创化趋势胸腔镜进行脊柱侧弯矫治工作――起步较晚近年来得到长足长进――失血少、胸痛轻、上肢功能障碍少等特点，在一些复杂和畸形较重的病例也得到良好的效果存在的问题选择性融合全椎弓根系统的矫形植骨材料选择3.微创脊柱外科

1964年Smith用木瓜酶进行椎间盘髓核溶解――治疗腰椎间盘突出――拉开了微创脊柱外科的序幕微创脊柱外科分类经皮穿刺技术内窥镜辅助下的手术经皮穿刺技术11975年――Hijikata:经皮椎间盘切除术1983年――Kambin：经皮后外侧途径的经皮腰间盘切除术1985年――Onik：设计了经皮椎间盘切削系统经皮穿刺技术21987年――Galibert：经皮椎体成形术（血管瘤、骨髓瘤、转移瘤、骨质疏松性椎体压缩骨折）2000年――Saal：Intradiscal

electrothermy,IDET2000年7月，American：射频消融髓核成形术：早期毁损神经，2003年，侯树勋利用该法获得较好效果。经皮穿刺技术31984年――Galibert：经皮椎体成形术Percutaneous

vertebroplasty,（PVP）和经皮球囊扩张椎体成形术Percutaneous

kyphoplasy,(PKP)2003年――Boehm:经皮颈椎间盘摘除术。此作者认为此法可应用于椎管狭窄的治疗。内窥镜辅助下的手术真正意义上进行脊柱外科的诊断和治疗始于20世纪80年代，1986年Schreiber等首次报道用改良关节镜进行髓核切除术。90年代后，内窥境脊柱外科技术有了较大进步。

目前内窥境的发展目前内窥境已经发展到经椎间孔入路的所谓第3代脊柱内窥境。胸腔镜下胸椎间盘切除，椎体切除，脓肿引流，胸椎病灶清除，脊柱畸形的前路松解和矫正，骨折的前方减压和重建，胸椎病灶活检、清除。腹腔镜下腹膜后、经腹两种;椎间盘切除，椎间盘切除植骨融合术。

微创的内涵指的是微创的性质，而不是微创的程度－－对机体生理、结构、功能和生物学性质最小的破坏。而不是指切口大小。如：1.桥式接骨板;2.单纯小儿锁骨骨折仅行克氏针固定，切口仅能看见骨折的局部。注意!不要为了微创而微创，要掌握好适应症。4.骨质疏松性脊柱骨折过去的治疗方法椎弓根钉固定复位治疗骨质疏松的压缩性骨折松动等目前的治疗方法椎体成形术:是在c臂x线机――低粘度骨水泥――椎弓根――疏松椎体椎体球囊扩张后凸成形术:经皮椎弓根先将球囊植入椎体――球囊膨胀扩张，骨折椎体复位，放气后退出球囊，低压下注骨水泥――恢复椎体高度。新产品新推出的Sky扩张器具有可控定向扩张的特点，有很好的前景。椎体成形术优点支撑作用;抗压作用;迅速缓解疼痛;早日下床活动。椎体成形术缺点泄漏；周围组织灼伤－神经、脊髓；肺栓塞；单体可致患者猝死。提出问题需改良充填物：生物相容性生物力学性能安全无毒显影好可注射可吸收骨细胞可替代生长研究热点有人用自固化磷酸钙骨水泥做为强化材料，但有作者报道：使邻近椎体应力加大，容易发生骨折――尚不满意。所以，能找到一个发热低、凝固时间适中，无毒甚至可吸收的椎体吸收物一定是近几年研究的热点之一。5.脊柱退行性改变颈椎1颈椎病的手术治疗技术相对比较成熟并且在各地开展的比较普遍。

颈椎2各种类型的椎板成形术――是颈椎后路减压的主流方法防止颈椎稳定性的丧失颈椎后凸畸形出现颈椎钛板和椎间融合器（cage）椎体间植骨融合率；防止了植骨块移位；保持或改善颈椎生理曲度。颈椎人工椎间盘在某些医院已经使用，得出的结论是：年轻、无显著颈椎退变人群的应用可以保留手术节段的运动功能，从而避免相邻节段应力的增加。但远期疗效尚待随访胸椎黄韧带骨化引起胸椎管狭窄1发病率2特点3预后

腰椎腰椎间盘突出与腰椎管狭窄症的手术治疗已经十分普及。常采用的术式1腰椎间盘突出：椎板间开窗髓核摘除。2腰椎管狭窄症：减压――椎弓根内固定――侧后方植骨融合――采用cage进行椎体间融合。手术的后果椎管减压――脊柱稳定性――脊柱融合术――局部生物力学改变――相邻节段退变6脊柱结核的手术治疗观念的改变彻底清除结核病灶采用内固定技术早期重建脊柱稳定性具有可行性和安全性，被广大医生所采用脊柱结核的治疗综合治疗为基本原则化疗是基础（早期、联合、适量、规律、全程）药敏试验和既往用药史是药物选择和方案制定的依据手术是辅助措施。7寰枢椎脱位的手术治疗

目前新鲜脱位的治疗主要是经前路齿状突螺钉固定技术、经后路寰枢椎侧块和椎弓根固定目前陈旧脱位的治疗1寰椎侧块、枢椎椎弓根螺钉植入方法。2经口腔前方软组织松解，而后一期复位、后路寰枢椎固定――获得了满意的复位和脊髓减压效果。二关节外科发展相当迅速生物力学模型设计假体材料手术器械部件可调换性手术技术方面2大进步影像导航系统微创手术技术方面2大进步影像导航系统微创：在获得常规手术效果的前提下，减少对组织的创伤和对病人生理功能干扰，更短的康复时间人工髋关节经5－10年的随访，其临床效果接近国际水平。人工髋关节发展之快，令人惊叹！与此同时，也宣布了翻修时代的来临。关于髋关节的微创1手术切口小于10厘米。提倡者强调:恢复迅速、外形美观、对身体干扰小――缺少对照的科学报道。Ogonda和标准手术做了比较：术后疼痛水平、镇痛用药、还是围手术期失血量、住院时间和早期功能康复――无明显区别关于髋关节的微创2又有学者Richard在2004年报道经前方入路的微创全髋关节置换术术后康复明显高于标准手术――可能是坚强的髂股韧带等对关节前方的保护所致。微创方式1通过生理间隙入路，尽量减少对周围组织的干扰。2在CAS辅助下，植入改良的或较小的关节假体，减少对组织的暴露。微创手术入路后外侧入路前侧入路前后双切口前后双切口入路近年受到关注，Berger，完全从肌间隙进入，不需切断任何肌肉，借助小切口技术的专用器械在C臂机监护下完成假体植入。优缺点优点：解剖结构损伤最低，康复迅速，手术切口小不足:术者技术要求非常高，操作复杂，接触x线过多―――总之，不易微创全膝关节置换术

MISTKA手术切口小于14cm，不以任何方式扰乱和破坏伸膝装置。手术方法1Tria手术方法使用Zimmer产品，股骨后侧截骨时，比其他种类的假体多切2mm，使膝关节的屈曲间隙增大，方便微创操作。手术方法2、3Bonutti手术方法将患肢放在下肢支持架的手术方法，小腿重量加大关节间隙――容易操作后部软组织―――软组织平衡比较容易Vince方法关节囊采用股四头肌后方入路，其余同常规手术三创伤骨科学随着医学科学技术的不断发展而从骨科学衍生出的一个重要分支。20世纪后得到快速的发展，与脊柱外科、关节外科一起成为骨科学的

三大主干学科！人类交际和流动范围、交通手段的发展、高能量创伤―――发达社会病的三大死因之一！基础研究骨修复材料生长因子干细胞

骨折愈合机制脊髓损伤修复

具有一定深度组织工程肌腱神经软骨血管骨

初步试用于临床CT三维重建引起临床关注已经采用CT三维重建技术用于复杂骨盆骨折和髋臼骨折、脊柱骨折、肩胛骨骨折及关节内骨折（如胫骨平台骨折）。

―――提高了诊断和治疗水平！AO和BO理念AO

瑞士ASIF

解剖复位坚强内固定早期、无痛的锻炼BObiologicalosteosynthesis:

内涵重视骨折局部组织的血运，固定坚强而不必加压。核心是对长骨骨折不再强求解剖复位，而是肢体的力线和长度，重视骨折部位血供的保护和术后早期功能锻炼。不要求

骨折的愈合时间和质量得到进一步保证精确复位内固定与骨骼的紧密贴合骨折端的绝对稳定类型有MIPO----minimallyinvasivepercutaneous

osteosynthesisPC-Fix----pointcontactfixatorLISS----LimitedinvasivestabilizationsystemLCP---Lockingcompressionplate关节软骨损伤的治疗近年来软骨细胞自体移植方法已经逐步进入到试验和临床阶段。骨软骨镶嵌成形术最初由匈牙利学者提出，在非负重区取下小圆柱状移植物，（包含透明软骨、完好的潮线和坚强的骨支撑）排列成马赛克状，治疗骨软骨缺损。组织形态学提示移植的透明软骨成活，80％软骨层是移植过来的透明软骨，下面的20％是缺损底部形成的纤维软骨共同组成。移植的软骨与周围组织融合成一体。供区缺损在8周后由纤维软骨填充。组织工程关节软骨特点软骨组织没有血管商品细胞成分单一在组织工程中开展较早，发展迅速种类1自体软骨细胞移植＋骨膜或筋膜覆盖2胶原膜复合自体软骨细胞移植3透明脂酸钠复合自体软骨细胞移植计算机导航系统（CAS）优点传统方法中，全膝关节置换的假体放置位置、倾斜、旋转角度、力线掌握、截骨的位置―――靠的是：－－医生的但CAS的帮助下，长度可控制在1mm，角度是1°―――减少了假体磨损、减小松动，延长了人工关节的使用寿命值得一提髋关节不适合CAS不能依赖CAS机器人系统能耐手术者难以达到的部位手术操