病历书写规范1课件

病历书写规范概述病历书写的基本原则各种记录书写、修改的基本要求病历中容易存在的问题概述病历的概念及其功能病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图案、影像、切片等资料的总和，包括门（急诊）病历和住院病历。概述临床工作需要医院教研服务刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据概述病历单纯为医院教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。概述存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。病历书写规范概述病历书写的基本原则各种记录书写、修改的基本要求病历中容易存在的问题病历书写的基本原则客观、真实原则准确原则及时原则完整原则病历书写的基本原则1、客观、真实原则

（1）不得涂改和伪造病历；

（2）不得采用刮、涂、粘、贴的方法掩盖或去除原来的字迹；

（3）上级医师在修改下级医师书写的病历时，应当注明修改日期（要求到时分）、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。病历书写的基本原则2、准确原则

病历记载的内容应当准确无误，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。3、及时原则要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。

病历书写的基本原则4、完整原则在诊疗过程中，进行的各种检查、治疗（特别是输血），都应当有原始记录和各种报告单。其他各种记录、知情同意书等也必须完整无缺。病历书写规范概述病历书写的基本原则各种记录书写、修改的基本要求病历中容易存在的问题各种记录书写、修改的基本要求时间要求：抢救结束后6小时内；首次病程录8小时；入院记录、手术记录、院感调查表24小时；主治查房记录48小时；修改、麻醉随访记录72小时，病情阶段小结1个月等等。格式要求：首次病程录、术前小结、病例讨论记录、出院记录等等。各种记录书写、修改的基本要求书写修改要求（1）自我修改用蓝黑墨水笔加双横线；（2）上级医师修改用红墨水笔加双横线；并在签名的右下角注明修改时间。（3）非执业医师书写的各项记录，应当经过执业医师修改并签名（4）上级医师有权力和义务修改下级执业医师书写的各种记录。（5）原则上谁决定谁修改。医嘱记录基本要求（一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。时间具体到分钟.一般情况，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当及时据实补记医嘱。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红墨水笔在医嘱内容第二字后重叠书写“取消”字样，并在停止栏内注明取消日期、时间并签名。医嘱记录基本要求（一）

每项医嘱应顶格书写；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和用法，则与末尾排齐写于第二行。若数条医嘱时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名。长期医嘱单第页

姓名

科别

病区

床号

住院号

起始医嘱内容医师签名执行时间执行人签名核对人签名停止日期时间日期时间医师签名

医嘱记录基本要求（二）长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。临时医嘱：临时医嘱有效时间24小时以内。指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。医嘱记录基本要求（三）转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱。转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红横线下书写，不另起一页；重整医嘱时，应在另起一页的第一行用蓝黑墨水笔书写“重整医嘱”并在日期、时间栏内写明当天日期、时间。长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱起始日期和时间，由整理医师审核签名。首次病程记录

1.首次病程录由经治医师或值班医师(执业医师)书写。2.书写首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。3.首次病程录需另页书写，书写时首先首行中间位置标明“首次病程记录”，然后另起一行注明书写日期和时间。4.首次病程录的内容包括摘要记录、病例特点、诊断及诊断依据、主要鉴别诊断、诊疗计划等。上级医师查房记录1.患者入院48小时内要有主治以上医师查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断及依据、鉴别诊断和诊疗计划等。2.对疑难、危重抢救病例，科主任或具有副主任及以上医师应加强查房。3.书写上级医师查房记录时，应在记录日期和时间后注明哪一级医师查房。4.上级医师的查房记录必须由查房医师本人审阅签名

日常病程记录1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。2.由经治医师书写，也可以由非执业医师书写，但必须有上级医生及时作必要的修改、补充并签名。3.书写日常病程记录时，首先标明记录日期和时间，另起一行记录具体内容。4.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病或恢复期患者，至少5天记录一次病程记录。

抢救记录

1.抢救记录不另列专页，紧接病程记录书写。2.抢救记录的内容应包括病情变化情况、抢救时间及措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。3.因抢救危重患者未能及时书写的各种记录，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间，书写应具体到分钟。4.抢救记录由经治医师书写，上级医师可以根据情况补充、修改、审签。

特殊诊疗记录1.特殊诊疗记录是指经治医师书写的反映特殊诊疗（如胸穿、骨穿等）时患者情况、诊疗经过及处理情况的特殊记录，应当在诊疗结束后及时完成。2.特殊诊疗记录书写时不需另列专页，首先注明书写记录日期和时间，同行适中位置标明特殊诊疗项目名称。3.特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但第一助手书写的记录应由实施医师审签。4.特殊诊疗记录内容包括患者一般情况、诊疗目的、诊疗经过及措施，应特别注意观察处理的事项等

会诊申请及会诊记录

1.会诊申请由经治医师书写，住院总或主治以上医师审签。院外会诊需经科主任审签报医务科（处）审批。紧急会诊应在申请单右上角标明“急”字样或电话通知会诊。2.单科或单人的会诊记录由会诊医师将会诊意见直接书写在会诊单上。3.普通会诊应在48小时内完成，急会诊应以最快的速度赶到并及时会诊。会诊医师暂不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。会诊单

姓名

科室

床号

日期

住院号

会诊科：医师：简要病史：

会诊目的：

科别：

申请者

会诊意见：

诊医师

日期

病例讨论记录病例讨论记录包括疑难危重病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录。1病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对诊疗的病例进行讨论的记录。2记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人及参加人员姓名、专业技术职务、与会者发言摘要及讨论总结性意见等。3讨论记录的详细内容应记录在科室专备的病例讨论记录本中，同时整理讨论的结论性内容简要记录在病程录中，记录时不另立专页，并在记录的时间同行后方适中位置标明“病例讨论记录”。4记录者签名，主持人修改、补充并审签。病情阶段小结记录1.病情阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况的小结。2.阶段小结紧接病程记录，不另立专项，在横行适中位置标明“阶段小结”。3.阶段小结的内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、小结日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况、诊治经过、目前情况、诊疗计划、医师签名等。4.交（接）班记录、转科记录、病例讨论记录可代替阶段小结。

交（接）班记录

1.交（接）班记录是指患者的经治医师发生变更，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。2.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。对入院5天的病例可不书写“交班记录”，但应书写一次详细的病程记录，接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录。3.交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交班记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班记录”或“接班记录”字样。4.交（接）班记录的内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、交班或接班日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

转出（入）记录1.患者需要转科时，经转入科会诊并同意接收后转科。2.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。3.转出（入）记录不另设专页，仅需在横行适中位置标明“转出记录”或“转入记录”字样。4.转出（入）记录包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、转出（入）日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。5.转出（入）记录须主治医师以上人员审签或书写。6.转入科如修正原诊断或增加新诊断，不须在入院记录上修改，只在转入记录、出院（死亡）记录、病案首页上书写即可。

术前小结1.经治医师应分别完成“术前小结”专用单及紧接病程记录的“术前小结”书写任务；病程记录中的“术前小结”不另立专页，需在记录时间同行后适中位置标明“术前小结”。2.术前小结内容包括：简要病情、术前诊断及依据、手术指征、拟施手术名称和方式、麻醉的选择、术前准备情况（病人的准备、手术医师安排及特殊器械的准备）、病人对手术耐受能力的估计、对术中术后可能出现问题的估计以及防止这些问题的措施等。3术前小结必须由主治以上医师审签或书写。手术记录1.手术记录应当在术后24小时内完成。2.手术记录由手术者或第一助手书写，但第一助手书写的手术记录必须由手术者签名。3.手术记录内容（1）包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、手术日期、手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术医师及护士、麻醉方法以及麻醉医师等基本项目及手术经过等。（2）如有体内植入物应注明植入物的名称、型号、厂家，并把生产合格证粘贴在手术记录上。（3）术毕敷料及器械的清点情况；送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况等。麻醉记录麻醉记录包括麻醉前记录、麻醉过程中记录、手术完毕时记录和麻醉后随访记录。局部麻醉：除需麻醉监测者外，可不填写麻醉记录单。麻醉前记录：主要包括患者的简要病史及体格检查，有关检查结果，拟施行的麻醉方法；麻醉中及麻醉后可能发生的问题及对策。麻醉过程中记录：主要包括麻醉的操作过程、对病人的监测及处理情况。手术完毕时记录：主要包括患者的输液、输血总量，麻醉用药总量及麻醉效果评价，术毕时患者意识、反射及血压、脉搏、呼吸、瞳孔等情况。麻醉后随访记录：麻醉后对患者进行随访应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结（麻醉科存档）。

术后病程记录

1.术后病程记录在记录时间同行后适中位置标明“术后病程记录”。2.术后首次病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写。术后3天应每日书写病程记录，由经治医师书写，主治以上医师补充、修改、审签。3.术后首次病程记录内容应包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等；术后3天病程录内容包括术后患者的主诉、病情变化情况、体检及辅助检查结果、处理措施及应特别注意观察的事项等。

出院记录1.出院记录另立专页，由经治医师在患者出院时完成，主治医师以上人员审签，一式二份，一份纳入住院病历存档，另一份交病人保管供复诊备查。2.出院记录内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、入院情况、诊疗经过（包括手术方式、主要药物使用情况、特殊检查治疗等）、出院情况、出院医嘱及注意事项、医师签名等。3.患者出院时的简要情况、治疗结果、出院医嘱等有关情况应在出院当天的病程记录中作必要的记录。

死亡记录

1.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应在患者死亡后24小时内完成。2.死亡记录另立专页，在横行适中位置标明“死亡（出院）记录”。3.死亡记录由经治医师书写，主治医师以上人员修改、补充、审签。4.死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、死亡时间、入院诊断、死亡诊断、入院情况、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）等。5.死亡患者的门诊病历应附在住院病历后一并存档。

医院感染调查记录

1.入院24小时内，经治医师应填写医院感染调查表。2.如有易感因素或侵袭性操作应及时打勾。发生医院感染者，应注明感染部位、日期、并及时做细菌培养及药敏试验，并将送检日期、检验结果及药敏试验结果填在表上；此外，经治医师应在病程记录中如实记录感染的发生情况、治疗措施和治疗结果等。3.手术患者术后24小时内填写手术时间、名称、部位、主刀医生、切口类型、麻醉类型、是否急诊手术。4.气管切开、介入术、静脉切开、清宫术、会阴切开、胸腔闭式引流切口等仅在“侵袭性操作”其他栏目中填写，不必填写在手术栏目。5.患者出院时经治医师应及时完成剩余相关栏目填写。7.产科如系分娩者，应同时