诊断的几个要点补

诊断的几个要点补第1页，课件共28页，创作于2023年2月

在美国静脉血栓栓塞症（VTE）是仅次于心肌梗死和卒中第三位最常见的心血管病，急性肺栓塞3个月内的病死率超过15%，并超过心肌梗死，是一重要的医疗保健问题（Circulation2010；122:1124-29）

当前，我国肺栓塞面临的最大问题是高误漏诊率（80%左右）对肺栓塞（指南）我们不是办不到，而是想不到，与肺动脉高压形成鲜明的对照。想不到的最主要的原因之一是心电图作祟(陷阱）——一把双刃剑，脱离临床解释的错误第2页，课件共28页，创作于2023年2月一、定义、分类的变迁：危险度分层：高危、非高危（中危、低危）（Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EuropeanHeartJournal2008,29:2276-2315）大块、次大块、非大块肺栓塞（MethodologyforantithromboticandthrombolytictherapyGuidelinedevelopment:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines(8thedition).Chest2008,133:113-122）相结合的分类：大块肺栓塞；次大块肺栓塞；低危肺栓塞（AscientificstatementfromtheAmericanHeartAssociation.CirculationpublishedonlineMar21,2011）中危患者溶栓疗法第3页，课件共28页，创作于2023年2月阜外医院肺栓塞患者住院趋势图1977-8182-8687-9192-9697-200120022009（年）2.87.67.41648.8103108例第4页，课件共28页，创作于2023年2月部分协作组医院1997年-2008年肺栓塞诊断例数

第5页，课件共28页，创作于2023年2月1995-2010年华西医院确诊肺栓塞病例数第6页，课件共28页，创作于2023年2月估计我国多数医院，包括三级甲等大医院肺栓塞的误诊率仍在80%以上，国内外报道，其中约半数被误诊为冠心病！第7页，课件共28页，创作于2023年2月识别几个症状；心电图是把双刃剑；重视诱因，特别是DVT的病史与检查；疑高危患者超声心动图检查的重要性；疑非高危患者D-二聚体检查的重要性；必须重视危险度的分层，以决定治疗策略；临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告第8页，课件共28页，创作于2023年2月识别几个症状；心电图是把双刃剑；重视诱因，特别是DVT的病史与检查；疑高危患者超声心动图检查的重要性；疑非高危患者D-二聚体检查的重要性；必须重视危险度的分层，以决定治疗策略；临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告第9页，课件共28页，创作于2023年2月呼吸困难（气短）：是否是呼吸困难？什么原因与性质？（见下图）第10页，课件共28页，创作于2023年2月图1呼吸困难诊断流程与评估

器质性非器质性

不能平卧

可平卧

心源性

肺源性（包括肺血管病）

LVEF

＜45%≥45%瓣膜性收缩性心衰舒张性心衰呼吸困难非劳力性劳力性通气功能不全换气功能不全弥散功能不全阻塞性限制型死腔/分流精神心理性复合性第11页，课件共28页，创作于2023年2月胸闷或憋气是气短（呼吸困难）还是心绞痛？胸痛是心绞痛还是胸膜痛？晕厥是梗阻性还是心律失常引起？第12页，课件共28页，创作于2023年2月

识别几个症状；心电图是把双刃剑；

重视诱因，特别是DVT的病史与检查；疑高危患者超声心动图检查的重要性；疑非高危患者D-二聚体检查的重要性；必须重视危险度的分层，以决定治疗策略；临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告第13页，课件共28页，创作于2023年2月溶栓前溶栓后图2APE心电图第14页，课件共28页，创作于2023年2月

肺栓塞和冠心病都是中老年人常见的心血管疾病，他们二者在症状、生物标记物及心电图改变上有许多相似之处，故国内外肺栓塞误诊最多的是冠心病（半数以上），包括冠状动脉供血不全、心肌梗死，猝死等。在急诊最常见、最重要的误诊是急性冠脉综合征。有时做了冠状动脉造影阴性后才想到肺栓塞，延误了诊断，影响了治疗；甚者不进一步诊治令患者出院有之

温伟等报道，该院从2003年3月至2005年9月间将急性肺栓塞误诊为急性冠脉综合征者14例，其中5例曾做冠状动脉造影术；陈声等报道，该院从1997年10月到2005年10月误诊为急性冠脉综合征者18例，其中8例做了冠脉造影术。从此可见一斑

例如：第15页，课件共28页，创作于2023年2月

患者男性71岁。因静息典型胸痛和呼吸困难住院。缘于1月前行髋关节置换术，本次症状发生前3天停用低分子肝素。ECG示窦速伴RBBB,V1-5ST下降，T深倒置，提示前间壁严重心肌缺血（A），cTnI升高,诊断：ACS。SBP70mmHg,冠造正常，RHC:SPAP=SBP（B）,PA造影：RPA大而活动血栓完全阻塞（C）第16页，课件共28页，创作于2023年2月

识别几个症状；心电图是把双刃剑；重视诱因，特别是DVT的病史与检查；

疑高危患者超声心动图检查的重要性；疑非高危患者D-二聚体检查的重要性；必须重视危险度的分层，以决定治疗策略；临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告第17页，课件共28页，创作于2023年2月5

下肢静脉：75%～90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉），50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞，特别是急性血栓性静脉炎患者，因此，下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标记物（marker）。腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0-3.0cm即有诊断意义。但约50%下肢静脉血栓形成患者物理检查正常股髂静脉的意义：第18页，课件共28页，创作于2023年2月

识别几个症状；心电图是把双刃剑；重视诱因，特别是DVT的病史与检查；

疑高危患者超声心动图检查的重要性；

疑非高危患者D-二聚体检查的重要性；必须重视危险度的分层，以决定治疗策略；临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告第19页，课件共28页，创作于2023年2月

疑高危PE

即刻CT检查*不可以

可以超声心动图右室超负荷无有

寻找其他原因不适合溶栓/血栓切除可用CT检查﹟并患者稳定

CT无其他检查可用或患者不稳定阳性

阴性适合PE特异治疗考虑溶栓或血栓切除寻找其他原因不适合溶栓/血栓切除图3疑高危PE的诊断流程第20页，课件共28页，创作于2023年2月

识别几个症状；心电图是把双刃剑；重视诱因，特别是DVT的病史与检查；疑高危患者超声心动图检查的重要性；

疑非高危患者D-二聚体检查的重要性；

必须重视危险度的分层，以决定治疗策略；临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告第21页，课件共28页，创作于2023年2月疑非高危PE

评估PE临床可能性

提示的或预测规则PE临床低/中度或PE“不可能”

D-二聚体PE临床高度可能或“PE可能”

阴性阳性

多排CT

不治疗*

多排CT

非PE不治疗*

PE

治疗*

非PE

不治疗*或进一步检﹟

PE治疗*图4疑非高危PE患者诊断流程第22页，课件共28页，创作于2023年2月

识别几个症状；心电图是把双刃剑；重视诱因，特别是DVT的病史与检查；疑高危患者超声心动图检查的重要性；疑非高危患者D-二聚体检查的重要性；

必须重视危险度的分层，以决定治疗策略；

临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告第23页，课件共28页，创作于2023年2月表1根据急性肺栓塞相关早期死亡风险的危险分层

早期死亡风险

危险分层指标

推荐治疗

临床表现右心室功能不全心肌损伤 （休克或低血压）

高危

+ （+）a （+）a溶栓或栓子切除术

(>15%)

非高危

中危 )－ + + －（3％-15%）％

——+ —

－住院治疗住院治疗

——

+

低危(<1%)－ － －早期出院或院外治疗

a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况第24页，课件共28页，创作于2023年2月

识别几个症状；心电图是把双刃剑；重视诱因，特别是DVT的病史与检查；疑高危患者超声心动图检查的重要性；疑非高危患者D-二聚体检查的重要性；必须重视危险度的分层，以决定治疗策略；

临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告第25页，课件共28页，创作于2023年2月