高级人工气道管理课件

人工气道管理北京协和医院MICU1人工气道管理范畴人工气道的建立人工气道的维护人工气道的撤离2ICU为什么要建立人工气道？3ICU中的机械通气机械通气的适应症急性呼吸功能衰竭

66%ARDS 8%慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%昏迷 15%神经肌肉疾病 5%4人工气道的建立

咽部气道、喉罩导气管（LMA)、联合气管插管（combitube)气管插管、气管切开、环甲膜穿刺困难气管插管5建立人工气道的工具1

喉罩导气管（LMA)联合气管插管（combitube)咽部气道（PharyngealAirway)6咽部气道1

口咽气道（OPA)作用防止舌后坠阻塞呼吸道；预防病人咬伤舌头使用方法并发症:

过大:气道阻塞,恶心过小:不能有效打开气道7咽部气道2鼻咽气道（NPA）作用保护上气道，以防止被松弛舌头所阻塞，适用于清醒病人。位置合并症呼吸道阻塞、鼻出血、感染、溃疡等，即插管时可能会损伤到鼻粘膜。8气管插管的临时替代方式口咽通气道（Oropharyngealairways)鼻咽通气道(Nasopharyngealairways)9紧急人工气道建立的工具喉罩导气管（LMA)紧急气道处理的辅助工具不需喉镜快损伤小不能防止胃内容物误吸，亦不适用于长期进行机械通气的患者。清醒或躁动的病人很难耐受10其他侵入性人工气道喉罩(Laryngealmaskairway)食道-气管联合导气管(Esophageal-trachealcombitube)11人工气道建立方式的选择“临时替代方式”的有效性逊于气管插管，但其建立更为迅速通过“临时替代方式”，可为插管创造条件患者只可能死于通气不良，不允许患者死于插管失败－有效与迅速的对立统一12简易呼吸器通气：

未行气管插管面罩紧贴患者面部潮气量10-15ml/Kg送气时间不少于2秒按压/通气比例=15:2人工呼吸时暂停胸外按压氧流量10L/min13简易呼吸器通气：

气管插管、喉罩、联合导气管潮气量10-15ml/Kg通气频率10-12次/分每5-6秒通气1次，每次通气持续2秒人工呼吸时无须停止胸外按压胸外按压仍为100次/分氧流量10L/min14建立人工气道的工具(2)长期人工气道的建立气管插管气管切开管15经口与经鼻插管的对比

经口插管优点插入容易，适于急救场合。相对管腔大，吸痰容易。缺点容易移位、脱出。不易长期耐受。可产生牙齿、口咽损伤。不易进行口腔护理。16经鼻插管

优点

易耐受，留置时间较长。易于固定。便于口腔护理。

缺点管腔小，吸痰不方便。不易迅速插入，不适于急救场合。易产生鼻出血、鼻骨折。可有鼻窦炎、中耳炎等合并症。17气管插管---用物的准备

喉镜（Macintosh、Miller）开口器插管钳（经口）气管插管管芯牙垫10ml注射器1%的卡因麻黄碱（经鼻）润滑剂无菌手套、纱布固定带吸引器、吸痰管、生理盐水氧气、简易呼吸器及面罩呼吸机、监护仪、抢救药物喉镜叶片18对危重症患者建立人工气道危重症患者在建立人工气道前常见的状态SpO2↓↓和/或PaCO2↑↑在经喉插管过程中患者即可能死于低氧建立人工气道的策略“迅速”与“有效”的对立统一19气管插管的操作配合要点

向病人做好解释工作。开放静脉通路，并留一路准备随时给药。摆好病人体位，患者取仰卧位，头向后仰，头下垫一小枕。检查气囊是否漏气。将气管插管前半部润滑，以备使用。根据医嘱给予镇静麻醉或肌松剂。注：术者站于患者头部上方位置。20气管插管（1）复习:

识别喉部开口的后壁－即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。保证通气，准确控制潮气量保证吸入高浓度氧便于吸痰防止误吸提供一种给药途径要求很高的技能与经验可能会产生致命的并发症在CPR中，气管插管的失败率高达50%21气管插管（2）气管插管的指征非侵入性措施无法保证昏迷病人的通气病人缺少保护性反射（如昏迷、心脏骤停等）操作要求预充氧3分钟插管操作时人工呼吸停止时间＜30秒插入后确认导管位置22气管插管（3）气管内导管位置的确认插管后勿直接连接呼吸机首先连接简易呼吸器行人工通气，第一次送气量不超过500ml，持续2秒，将听诊器置于剑突下，若听到气过水声，则导管位于食道内，立即拔出气管导管若未闻气过水声，且可见胸廓扩张，则继续简易呼吸器人工通气，将听诊器分别置于双肺上区、双肺中区、肺下区确认有无呼吸音如果对导管位置仍有疑问，通过喉镜观察导管是否通过声门23气管内导管的固定合适的深度隆突上2-4cm通过胸片或纤支镜确认可靠的固定不易脱出便于护理减少不适24气管导管的深度导管尖端距离隆突2-3cm经口插管：门齿（22±2）cm经鼻插管：鼻孔（27±2）cm儿童(>2岁）：双唇(12+年龄/2)cm经口插管过长¡适当剪掉25气囊的管理

气囊的种类及区别低容量高压力气囊 高容量低压力气囊等压气囊(Bivona充泡沫套囊）26气囊的充气方法

为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：最小漏气技术（MLT）最小闭合容量技术（MOV）

不论使用MLT或MOV，气囊的压力（CP）一定要保持在18.5mmHg以下，CP在20-30mmHg是可接受的最高CP范围。27气囊的压力要求

有研究显示：气管的毛细血管压力在20～30mmHg,

达22mmHg时可见对气管血流具有损伤作用，在37mmHg时可完全阻断血流。28最小闭合容量技术（MOV）定义气囊充气后，在吸气时无气体漏出。步骤将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。然后抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声。再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。29最小漏气技术（MLT)

定义－气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出步骤同MOV然后抽出气体,从0.1ml开始,直到吸气时听到少量漏气为止30MOV和MLT的优缺点比较

优点MLT优点MOV

减少潜在的气道损伤不易发生误吸不影响潮气量有助于气道内导管的固定

缺点缺点易发生误吸对潮气量有影响导管移位比MLT易发生气道损伤气囊上气管粘膜干燥

31气囊测压表

定时检测气囊压力充血性心衰、糖尿病、长期服用激素及免疫抑制剂、创伤、中风、感染等放气囊指征评价气囊的漏气情况廓清上气道的分泌物评价气管扩张情况允许病人发声32预防人工气道的意外拔管

意外拔管的原因（1）插管固定不当（2）病人烦躁或意识不清而自主拔管（3）呼吸机管路牵拉（4）气管切开导管过短等332、预防措施

（1）正确的固定气管插管和气管切开导管，每日检查并及时更换固定用胶布和固定带。气管插管固定的方法：蝶形胶布；气管切开导管的固定方法：固定带应系死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜，固定带切忌用绷带。（2）每班检查气管插管深度，交接班并详细记录。（3）对于烦躁或意识不清的病人应用约束带适当约束病人双手，防止病人自主技管，约束带不宜过紧。（4）向病人家属解释插管的重要性，加强心理护理。（5）呼吸机管道不宜固定过紧，应防止病人头部活动范围，为病人翻身时应将呼吸机管道从固定架上取下，以免被牵拉而脱出。（6）意外拔管的处理：一但发生意外拔管应立即监测病人生命体征的情况特别是SpO2，必要时应立即重建人工气道，气管切开五—七天形成窦道，未形成时一经口气管内插管。34气管内吸痰：如何正确地施行？

35气管内吸痰

目的

保持气道通畅清除气道内分泌物获得化验标本36气管内吸痰时机？常規性

vs需要性患者評估

37Coarsebreathsoundsbyauscultationor'noisy'breathingIncreasedpeakinspiratorypressuresduringvolume-controlledmechanicalventilationordecreasedtidalvolumeduringpressure-controlledventilation.Patient'sinabilitytogenerateaneffectivespontaneouscough.VisiblesecretionsintheairwayChangesinmonitoredflowandpressuregraphicsClinicallyapparentincreasedworkofbreathingDeteriorationofarterialbloodgasvaluesRadiologicchangesconsistentwithretentionofpulmonarysecretions38选择合适型号的吸痰管7mm--10FR7.5mm--12FR8mm--14FR8.5mm--14FR9mm--16FR39吸痰过程中的监测项目生命体征：血压、SpO2（肤色）、心率、心律、呼吸频率和呼吸形态¡­¡­吸痰次数、痰量及性状患者的主观感受有无气道内出血的表现40吸痰程序（1）评估病人调节合适的负压吸引压力成人：－100-120mmHg儿童：－80-100mmHg幼儿：－60-80mmHg向患者充分解释!!!!!!!!!!吸痰前给纯氧41吸痰程序（2）

打开无菌盐水打开吸痰包，戴手套润滑吸痰管（NTsuctiononly）轻轻地放入吸痰管，碰到硬物后退后半公分旋转上提吸痰时再给负压（10-15secondsonly）42吸痰程序（3）吸痰后给纯氧监测并评估病人是否需要再次吸痰病人需要再次吸痰并且能够忍受吸痰程序时可以重复吸痰过程43痰液粘稠度的判别标准

Ⅰ度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。Ⅱ度（中度粘痰）痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。Ⅲ度（重度粘痰）痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净。44吸痰合并症

低氧血症肺不张气道损伤感染进入右支气管吸引颅内压增高咳嗽、支气管痉挛人工气道堵塞45如何清除气囊上滞留物？清除气囊上滞留物的方法使患者取头低脚高位或平卧位充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初，用力挤压呼吸器。同时助手放气囊。充气囊。再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作2-3次¡ª¡ª吸净气囊上的分泌物46气道管理中为什么要重视气道湿化?

47气体湿化不足可以引起：

1.破坏气道纤毛和粘液腺

2.假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化

3.基膜破坏

4.气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性

5.细胞脱落

6.粘膜溃疡

7.气道损伤后反应性充血

最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。48过度湿化则可以造成：湿化器温度过高，可以引起气道粘膜温度过高或烧伤，导致肺水肿和气道狭窄。如果吸入的气体没有加热，但呼吸道给予大量水分，会由于需要蒸发消耗热量导致体温下降、体液负荷增加、粘膜纤毛的清除功能减退及大量粘液需要清除，超过粘膜纤毛的清除能力。

49湿化的基本原理

正常的上呼吸道提供过滤、加温和湿化吸入气体的功能。气道湿化机体可以耐受的湿化程度很难确定。健康人正常情况下，等温饱和分界线（即吸入气体达到37℃和100%饱和的位置）刚好在气管隆突以下。对吸氧、机械通气等病人而言，理想的湿化是在同样的位置重新建立等温饱和分界线。维持正常粘膜纤毛功能可能需要的绝对湿度为>33mg/l。吸入气温度32-37度 相对湿度100%24小时湿化液量至少250ml50气道湿化方法

滤器大口径吸湿性滤器与防水性滤器（Pall,Filtra-therm等）两种。吸湿性滤器与防水性滤器相比，滤过细菌的能力相对较差，但湿化性却更有效。有些防水性滤器（HMEs）的滤筛可以滤过约99.9977%的细菌微生物，

51非常大或非常小潮气量的患者小潮气量(<0.15L)时,人工鼻的死腔可损害通气,导致二氧化碳潴留,人工鼻的死腔为10~90ml。大潮气量(＞1.0L)时，人工鼻对吸入气的湿化能力降低。呼出潮气量低于吸入潮气量20%的患者如气管食管瘘或气管插管套囊封闭不严的患者因没有足够的呼出气量通过人工鼻。52判断湿化效果的标准

湿化满意分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，没有结痂。病人安静，呼吸道通畅。湿化不足分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化过度分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引。病人烦躁不安，紫绀加重。53气管插管的护理

气管插管的护理1.固定气管插管病人口中应放入防咬垫或防咬器，防止患者咬破气管内导管和舌头2.做好气囊管理工作3.记录插管外露长度在翻身、扣背等护理操作时防止插管脱出或进入一侧支气管4.观察有无漏气现象5.做好口腔护理6.气囊放气或拔管前,需清除气囊上滞留物54气管切开的时机急性咽喉部阻塞经喉插管＞2周，并充分考虑病情的可逆性对患者生活质量的影响重视气管切开后气道狭窄不利于行序贯撤机策略55气管切开

配合1)解释工作。2)卧位:取仰卧位,头正中后仰,肩部垫高,颈部伸直,使气管居中。3)做好术中配合。4)固定好气管切开管。56气管切开的护理

伤口的护理套管固定内套管清洗防止并发症未接呼吸机的患者，可予气切人工鼻通气，气囊可暂不充气对长期带管的患者,需做好出院指导57气管切开的常见并发症

创口感染切开部位出血（气管无名动脉瘘）气胸、皮下或纵膈气肿气道狭窄（声门下、切口、气囊水平）气管食管瘘＊窒息心脏停搏58TheLowerAirway＊

呼吸窘迫病人的处理患者发生缺氧和呼吸困难时的处理初始时检查呼出潮气量，观察通气回路有无明显脱节查看床旁监护，看有无心律失常、血压和氧饱和度的改变检查有无气道分泌物，必要时增加氧合后吸痰如果不能马上找到原因脱开呼吸机，简易呼吸器通气胸部听诊、x-ray、纤维气管镜等检查人工气道错位情况检查血流动力学检查有无气胸59呼吸及相关性肺炎请洗手60

护理教学查房61什么是护理教学查房需要注意什么如何开展62一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。63解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义64教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

65三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主66根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)123467按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用68以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房691评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人70以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向71整体护理查房护理程序PBL72护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术73四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价474五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房751、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备76四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员77教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

78教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性792、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报80123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。81教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应82教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等83教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位