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医疗过错鉴定申请书申请人基本信息姓名：[XXX]性别：[男/女]出生日期：[XXXX年XX月XX日]身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXX]联系电话：[XXXXXXXXXXX]电子邮箱：[XXXXX@XXXXX.com]医疗过错基本情况患者姓名：[XXX]性别：[男/女]年龄：[XX岁]就诊时间：[XXXX年XX月XX日]就诊科室：[XXXX科室]医院名称：[XXX医院]医疗过错现象描述：[请在此简要描述医疗过错的现象，包括但不限于医疗行为的不当、医疗设施的瑕疵、医疗服务的不规范等]申请鉴定的理由经过初步调查，本人认为患者所接受的医疗服务存在过错，并因此遭受了直接的经济损失和身体损害，迫切需要通过鉴定获取合法权益的保障。本人遵从法律法规的规定，现就以上疑点申请医疗过错鉴定。相关证据材料就诊记录：[请在此提供包括初诊记录、病历、检查报告、诊断书等医疗证明文件。证明文件需经原始单位盖章认证，齐全、准确且内容完整。]其他相关证据：[请在此提供能够证明医疗过错的证据材料。证据材料包括但不限于图片、录音、视频、相关文件等。]鉴定请求本人请求国家有关部门根据《医疗事故处理办法》相关规定，组织对上述医疗过错进行鉴定，并要求：1.对医疗过错的事实和责任进行鉴定，明确过错的程度和性质，以及过错责任人的身份；2.确定患者应获得的赔偿；3.对过错责任人依法进行处罚和追究刑事责任。声明本人对上述事项如实陈述，并承担因申请鉴定造成的法律责任。申请鉴定需支付相应的鉴定费用，本人会依法支付相应的费用。联系方式联系人：[XX]联系电话：[XXXXXXXXXXX]电子邮箱：[XXXXX@XXXXX.

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