【麻醉-案例分析-课件】麻醉苏醒

麻醉苏醒病例1患者女性，35岁，于全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”麻醉诱导应用丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵，维持应用七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼，诱导及术中平稳术后清醒拔管，拔管后主诉头晕、恶心，频繁呕吐。给予氟哌利多后入PACU什么原因导致该患者出现恶心呕吐，如何处理？该患者以后手术时如何避免出现类似的问题？问题病例2患者男性，65岁，于全麻下行“腰椎减压融合术”麻醉诱导应用丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵，维持应用七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼，诱导及术中平稳术后苏醒较慢既往高血压病史，服用多种药物，但术日晨未用；糖尿病病史，应用胰岛素控制在PACU，血压升至200/110mmHg，心率105次/分，偶发室早患者为什么发生术后高血压，如何治疗？怎样避免患者发生术后高血压？问题病例3患者男性，37岁，166cm，110Kg，于全麻下行“腭垂-腭-咽成形术”既往有睡眠呼吸暂停综合征，吸烟每日两包麻醉诱导应用丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵，维持应用异氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼术后于手术间拔管，拔管前拮抗肌松作用。如PACU前对指令有反应但嗜睡，入PACU后不久，氧饱和度降至76%该患者发生低氧血症的原因是什么？怎样处理？术后可能发生的呼吸系统并发症有哪些？

问题病例4患者女性，73岁，于全麻下行“直肠癌根治术”既往高血压、糖尿病病史麻醉诱导应用丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵，维持应用异氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼、维库溴铵术程6小时，术后入PACU，2小时后仍未恢复意识。血压150/80mmHg，心率88次/分，自主呼吸18次/分，体温35.2°C该患者苏醒延迟的原因可能是什么？采取哪些措施可促进患者苏醒？

问题病例5患者男性，76岁，于腰麻下行TURP，历时3小时手术结束时意识有些淡漠，入PACU10min后患者诉头痛、恶心、视力模糊，血压150/90mmHg，心率60次/分、SpO296%，2min后突然强直发作，意识消失问题患者可能出现了什么问题？如何进行诊断和治疗？

病例6患者男性，75岁，于全麻下行“腰椎管减压、椎板内固定术”既往高血压5年，糖尿病4年，平时血压、血糖控制平稳正常，无其他并发症，无精神病史术后带静脉镇痛泵安返病房，镇痛效果满意。2小时后突然出现躁动、幻觉、胡言乱语，强行下床问题即刻应采取何种处理措施？术后谵妄的发生有哪些危险因素？

一项研究发现，PACU并发症的发生率为23.7%。除了疼痛，最常见的问题是恶心、呕吐，占9.8%，需要治疗的上呼吸道梗阻占6.9%，低血压占2.7%。其他并发症包括体温异常、体液和电解质失衡、药物相互作用等麻醉苏醒期常见并发症术后恶心呕吐（PONV）是指发生于术后24h内的恶心和呕吐，会降低患者对麻醉的满意度，并延长PACU停留时间，另外还会增加伤口裂开、颅内压增高、误吸等风险与患者相关：女性、非吸烟者、晕动病史、既往PONV病史、经期前、糖尿病、妊娠与手术相关：长时程手术、妇科手术、腹腔镜手术、神经外科手术、中耳手术、眼科手术、睾丸固定术PONV危险因素与麻醉相关：术中应用挥发性麻醉药、阿片类、肌松拮抗剂术后：疼痛、低血压、脱水、焦虑、麻醉性镇痛药副作用、早期进食目前应用最重要的四项危险因素来预测PONV的风险：女性、不吸烟者、有晕动病和PONV病史者、术后应用阿片类每项1分，0-4分的PONV危险分别约为10%、20%、40%、60%、80%高危患者（3-4分）应接受预防性治疗和术中治疗应用局部麻醉或区域阻滞麻醉有助于减少PONV丙泊酚全凭静脉麻醉可使PONV危险降低30%，但对于已发生的无治疗效果麻醉开始时给予5mg地塞米松，手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂、1.25mg氟哌利多均可降低其发生率PONV的预防首先针对病因治疗，包括疼痛、低血压、低血糖、颅内高压、咽喉部分泌物刺激止吐药应早期应用，首次出现PONV时，可应用小剂量5-羟色胺受体拮抗剂、氟哌利多术后6小时内不应再次使用5-羟色胺受体拮抗剂PONV的治疗术后循环系统并发症及其处理高血压原因：常由疼痛、焦虑、谵妄、低氧血症、高碳酸血症、膀胱胀满、输液过多、恶心引起处理原则：高血压患者服用降压药至手术当日治疗病因应用短效降压药避免血压急剧下降低血压原因：低血容量性（液体补充不足、失血、麻醉引起的相对低血容量等）；心源性（心率失常、心衰）；分布性（过敏性休克）处理原则：考虑低血容量时，应静脉补液，必要时输血；如未能纠正，必须寻找其他原因低氧血症原因：包括肺不张、气胸、误吸、支气管痉挛、喉痉挛、上呼吸道梗阻、肺水肿等；疼痛、麻醉药、镇静剂、腹胀、体位等治疗：吸氧可防止绝大多数患者氧饱和度低于90%，如果不能得到有效纠正，应行气管插管术后呼吸系统并发症及其处理气道梗阻最常见原因为舌后坠，其他包括喉痉挛、异物、气道水肿可通过唤醒患者，头后仰、拖下颌等保持呼吸道通畅，必要时置入口咽通气道。喉痉挛时必须用面罩进行正压通气支气管痉挛通常与哮喘、慢性阻塞性肺疾病、吸烟有关表现为喘息、哮鸣音、气道压升高、氧饱和度下降治疗：如果气管导管已拔除，应首先借助面罩以高浓度氧进行通气，雾化吸入β2受体激动剂，静脉应用氨茶碱，必要时置入喉罩，避免再插管。肺水肿原因：液体过负荷、心源性、误吸、过敏反应等临床表现：粉红色泡沫痰、呼吸窘迫急促、低氧血症等治疗：药物可应用速尿、正性肌力药、吗啡、硝酸甘油；自主呼吸时保持正压通气，必要时气管插管中枢神经系统并发症及其处理苏醒延迟原因：多见于麻醉药的残余作用，其他包括低氧血症，脑灌注降低、低体温、电解质酸碱平衡紊乱，低血糖等治疗：检查患者气道是否通畅，血压、心率、体温是否正常，行动脉血气分析，必要时应用特异性拮抗药术后代谢并发症及其处理低钠血症（水中毒）原因：常见于抗利尿激素分泌失调综合征、TURP术中水吸收临床表现：早期血压和CVP升高、心动过缓，后期血压下降；清醒患者出现烦躁不安、头痛、恶心呕吐、视力模糊等脑水肿症状治疗：速尿静注利尿低钙血症原因：常见于过度通气、碳酸氢钠注射、快速输注库存血临床表现：意识混乱、低血压、QT间期延长、肌肉痉挛治疗：纠正过度通气，缓慢输注氯化钙（10~15分钟内3~6mg/Kg）对机体的影响：寒战时肌肉痉挛致代谢率增加，耗氧量明显增加，每分通气量增加，心率增快，心排量增加，对于心肺功能储备低下的患者会致病情加重；另外不能自控的肌肉颤动带来的不适感会加重患者在围术期的焦虑全身麻醉术后寒战相关危险因素中心体温：全身麻醉可降低机体对低体温的反应，中心体温易随着热量的丢失而降低，是寒战发生的最主要原因年龄：年轻患者较老年更易出现寒战，可能与老年人体温调节系统反应迟钝有关疼痛；手术创伤大、时间长；术中输血等约90%的代谢产热量是通过皮肤表面散失的，故保证皮肤温暖可有效地防止体温降低术中控制室温（不低于22-24℃）对于施行较大手术的患者，可使用保温毯液体加温良好的术后镇痛会降低寒战的发生率预防低体温药物治疗中枢性镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼等阿片类镇痛药，其中哌替啶效果更好；曲马多1-2mg/Kg静注在5min内即可终止寒战α2肾上腺素受体激动剂：右美具有镇静、镇痛和抗焦虑作用，同时降低寒战阈值NMDA受体拮抗剂：硫酸镁、苯海拉明，氯胺酮也可抑制术后寒战指在手术麻醉后数天内发生的一种急性精神状态改变或情绪波动，是一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征，好发于术后7天内术后谵妄临床特征及诊断急性精神状态改变和波动的病程；注意力不集中；思维紊乱；意识状态的改变诊断主要依据临床表现，目前主要有谵妄评定法，谵妄观察量表用于诊断谵妄危险因素年龄：高龄是谵妄发生的独立危险因素术前健康状况：术前存在痴呆、抑郁症、认知功能障碍的患