18F-FDGPETCT肿瘤显像操作程序指南

18F-FDGPET/CT肿瘤显像操作程序指南ProcedureGuidelineforTumorImagingwith18F-FDGPET/CT1.0Ⅰ『目的』本指南旨在帮助医师在成人及儿童患者施行18F-FDGPET/CT肿瘤显像过程中如何介绍、操作、解释和报告检查结果。Ⅱ『背景信息及定义』PET是一种断层闪耀显像技术18F-FDGPET是通过利用18F-FDG，来显示不同组织的糖利用率的一种断层显像18F-FDG对很多恶性肿瘤的探测、临床分期及疗效的监测是一种灵敏的方法。CT是利用X线束形成解剖影像的一种断层显像技术，CT解剖影像信息用于探测和帮助确定恶性病灶的部位及范围。同机PET/CT一次检查可同18F-FDGPETCT的解剖形态学信息。正如一些临床所显示的那样，PET/CT供给的信息在评估或疑有恶性病灶病人的准确性方面优于单独PET或单独CT或异机PETCT。18F-FDGPET及CT是成熟的诊断方法，多年来，尽管对异机PET及CT扫描图形进展校准及融合在技术上是可行的，但由于PET与CT同机融合所具有的优越性，PET/CT技术在美国得以快速推广，本操作指南仅适用于PET/CT。定义PET/CT是带有一个病人检查床且同时包含CT扫描仪及PET扫描仪于一体的集成装置，可同时猎取CT扫描、PET扫描及PET/CT扫描图像。假设PET及CT扫描期间病人体位保持不变，则重建的PETCT图像空间上是全都的。PET/CT重合过程是将PET及CT图像进展校准，以猎取融合图像及进展图像分析。PET/CT图像同时显示PET及CTPET数据彩色编码叠加到CT灰阶上而显示出来。PET/CT采集包括全身、扩大的局部及限定的局部三种。此三种采集方式在2023年的操作术语中作如下定义：1、全身肿瘤显像：从颅顶到脚；2、从颅底到股骨中段的肿瘤显像；3、局部范围内的肿瘤显像。衰减校正方法1、以PET/CT扫描时的CT透射图像进展PET图像校正；2、以一种同位素源〔棒源〕进展透射扫描进展PET图像校正，此衰减校正方法在PET/CT扫描中并不常用。Ⅲ『临床应用举例』18F-FDGPET/CT应用适应症〔但不局限于以下：鉴别病变的良、恶性；肿瘤患者转移灶为首发病症或患者呈现副癌综合征而原发灶不明时探测不明原发灶肿瘤；已确诊恶性肿瘤病变的临床分期；监测恶性肿瘤治疗疗效；对肿瘤治疗后体格检查或其它影像学检查时觉察的特别是肿瘤病灶残留亦或治疗后纤维化或坏死进展鉴别；探测有无肿瘤复发，特别是肿瘤标志物上升者；选择最有可能具有诊断信息的肿瘤活检部位；指导放疗打算的制定；非肿瘤病变的应用，包括感染及动脉粥样硬化的检测评估。18F-FDGPET/CT并非对全部恶性肿瘤的探测都一样有效，其它的正电子示踪剂对某些肿瘤的探测更为有效，但大多数此类药物尚没有被美国FDA批准，也未列入医保工程范围。有关此类示踪剂应用的科技文献报道进展快速。Ⅳ『操作』A.病人预备PET/CT〔如心肌、骨骼肌等〕对示踪剂的摄取，维持靶组织〔恶性病变〕对示踪剂的摄取量。常用的操作方案如下：1、怀孕及哺乳期妇女预备：参见美国核医学会常规影像检查操作指南。2、抵达前预备嘱患者在注射1F-FDG前禁食4-6小时，也不能饮用饮料〔水除外，目的在于减低生理性的血葡萄糖水平，减低血清胰岛素浓度至接近根底水平。鼓舞饮水，但含有葡萄糖或肠胃外给养的静脉注射液均应停用4-6小时。当需要静脉注射增加比照剂时，下述病人需加以筛选：含碘增加比照剂过敏史者、2.0mg/dl以上时，不宜静脉注射增加比照剂。3、注射前预备a18F-FDG及注射后摄取相，病人均需在安静避光的环境下休息。b、全身显像时，注射18F-FDG时及注射后摄取相，病人保持坐位或卧位，以避开肌肉摄取。c18F-FDG前测血糖水平。血糖水平上升时，肿瘤摄取FDG削减，假设血糖水平超过150-200mg/dl水平，应对病人行进一步处理。如通过注射胰岛素减低血葡萄糖水平，18F-FDG〔延迟时间则取决于注射胰岛素的种类及赐予胰岛素的途径。d、无论是用于衰减校正/解剖定位〔AC/AL〕的CT扫描，还是腹部、盆腔诊断性CT扫描，可以赐予胃肠管腔内增加比照剂以充分显示胃肠道，除非临床上认为如此处置不当或没有必要。B、与操作步骤有关的信息参见核医学会常规显像操作指南1、具体询问病史，包括恶性肿瘤的类型及部位，诊断和治疗时间〔穿刺结果、手术、放疗及化疗，以及有无应用骨髓刺激剂及类固醇〕以及目前的药物治疗状况。2、糖尿病史，禁食状态及最近有无感染。3、病人能否在整个采集期间内〔15-45min〕保持平卧状态。4、幽闭恐惧症史。5、病人能否将双臂上举。C、留意事项参见核医学会常规显像操作指南。D、放射性药物PET/CT检查时病人辐射剂量来自PET放射性药物辐射剂量及CT辐射剂量两局部〔表1。诊断CTCT系统均存在很大的差异，因此，确定一个CT扫描的“代表”剂量可能会引起误会。此告诫同样适用于PET/CT的CT局部。例如，全身扫描可以包括身体的不同部位，可承受旨在削减病人辐射剂量的方案或者承受诊断目的的最优化CT扫描。承受这些选择方案，辐5-80mCv〔0.5-8.0rems〕的范围，因此，建议对有用特定的CT系统及采集方案的CT辐射剂量进展适当的评估。儿童及青少年患者CTCT采集方案设置适当的电〔毫秒，缘由在于随着病人体积的削减，其辐射剂量明显增加。TABLE118F-FDGRadiationDosimetryforAdultsandChildrenPatientIntravenouslyadministeredactivityOrganreceivingthetargestradiationdosemGy/MBq(rads/mCi)EffectivedosemSv/MBq(rems/mCi)Adult370-740MBq(10-20mCi)Bladder,0.16＊(0.59)0.019(0.070)Child(5yold)5.18-7.4MBq/kg(0.14-0.20mCi/kg)Bladder,0.32﹢(1.2)0.050(0.18)＊Voidinginterval,3.5h.changesinbladderwalldoseareapproximatelylinearwithchangesinvoidinginterval;therefore,foravoidingintervalof2.0h,dosetobladderwallwouldchangebyafactorof2/3.5.﹢Voidinginterval,2.0h.DataarefromInternationalCommissiononRadiologicalProtection.RadiationDosetoPatientsfromRadiopharmaceuticals.St.Louis,MO:Elsevier;2023:49.ICRPpublication80.E、图像采集参见美国核医学会PET肿瘤显像指南和美国放射实践指南协会〔AmericanCollegeofRadiologyPracticeGuideline〕成人及儿童颅外的头颈部、胸部、腹部及骨盆CT检查标准及文件局部。、视野FO、摆位及采集前预备a18F-FDG特别浓聚区推进展颅底至大腿近端部位的PET显像。该类采集方案经典采集范围为外耳道至股骨中段。对于高度疑心头皮、颅骨、脑及四肢末端侵及的肿瘤，承受全身肿瘤显像。b、当特别病变仅局限在身体可能的部位时〔如孤立性肺结节、可疑肺癌、肺门淋身肿瘤显像可进展有效的临床分期。c、为猎取躯干最正确的影像质量且病人可以耐受时，则双臂上举越头。双臂下垂于躯体d、图像采集前，病人要排空膀胱，以限制膀胱辐射剂量对肾集合系统及膀胱的影响。e、病人携带的金属物品应尽可能取下。2、CT采集方案PET/CT检查的一局部，CT可用于衰减校正/解剖定位〔AC/AL〕或诊断性CT扫描。AC/AL扫描并无必要最优化的诊断性CT检查，而诊断性CT扫描已在尝试最优化。某些状况下，均要进展用于AC/AL的初始CT采集〔PET数据采集前〕及诊断性CT〔PET数据采集之后。PET/CT中CT技术的最优化在不断进展。aCT扫描仅用于AC/AL。推举有用低毫安/秒设置以削减病人所受的辐射剂量。b、如作为优化的诊断性CT扫描，则推举有用标准的毫安/秒设置，以优化CT扫描的空间区分力。调整球管电流将病人所受的辐射剂量减至最小。某些状况下，需静脉注射或口服增加比照剂。对身体的某一特定部位，有必要行单独的CT采集以实现诊断性CT扫描的最优化。很多状况下，检查需静脉注射增加比照剂及承受恰当的注射技术。静脉内高浓度的增加比照剂可能会导致PET图像衰减校正伪像，但此影响并不太大。此伪像通过承受扫描机的适当衰减校正正因子可将其影响降至最小。c、用于AC/ALCT扫描或腹部、盆腔最优化诊断性CT扫描，可能需要应用一种胃肠道管腔内增加比照剂以充分显示胃肠道，除非临床上有禁忌或缺乏临床应用指征。此试剂可能是一种阳性比照剂〔如稀释的钡剂、口服的碘比照剂，或是一种阴性比照剂〔如水。高浓度的钡剂或含碘比照剂的聚拢导致过高地估量了局部18F-FDG浓聚，从而产生衰减校正伪象；而稀释的阳性及阴性口服比照剂并不会造成局部18F-FDG浓聚的高估，对PET图像质量亦无影响。dPET/CTCT透射扫描时呼吸方案，PET放射扫描图像中隔肌的位置要尽可能与CTCT扫描是在吸气末屏住呼吸时猎取，但该项技术对于PET/CT检查并不适用，由于这会随后的呼吸运动不匹配导致PETCTCT透射扫描是在吸气中段屏气时进展，有些设备则让病人保持浅呼吸状态下行CT采集。呼吸运动会引起位于肺基底和肺外缘、肝膈顶部及肺与软组织接触面病变的定位不准确，同时还会造成SUV测量的不真实。条件允许的状况下，推举承受运动校正或呼吸门控技术。3、PET放射图像采集方案aPET图像采集在注射放射性药物至少45min18F-FDGPET18F-FDG后60min90min开头采集。一些重心为评估FDG摄取随时间的变化而行其次次采集。弱通过半定量参数，特别是SUV对两种争论加以比较时，18F-FDG摄取时间应尽可能全都。b、放射扫描采集时间依据注射示踪剂的放射性活度、病人体重和PET扫描仪的灵敏〔很大程度上取决于探测器的构成及采集方法2min5min不等。15min至45min。脑显像及局部感兴趣区的扫描时间会延长。c、肿瘤葡萄糖代谢通过SUV进展半定量评估，SUV是基于所测病灶衰减校正后的放射性活度以注射放射性药物剂量、体重、体重或体外表积进展标准化后获得。该测量45min后静态PETSUV测量的准确度取决于PET扫描仪校准的准确度及其他因素SUV测量的重复性取决于临床采集方案的可重复性，入，注入剂量、18F-FDG注射后显像时间、重建运算类型、衰减图类型、肿瘤组织之外组织器官FDG摄取的变化及分析方法〔如最大值和均值。d、肿瘤代谢的半定量评估也可依据病灶18F-FDG摄取与体内某一参照区域的比值表示，如与血池、纵隔、肝脏和小脑的18F-FDG摄取比值。F、介入1有否膀胱导尿管介入，水和环状利尿剂的应用都可削减示踪剂在膀胱的聚拢。膀胱导管介入后，通过三通管对膀胱进展不连续冲洗，可去除膀胱放射性，进而成功猎取优质图像。2、在注射18F-FDG30-60min，特别是在严寒气候或空调环境下，这样有助于削减棕色脂肪的摄取。注射18F-FDG前，服用氯羟安定〔Lorazepam〕或安定可削减棕色脂肪组织或骨骼肌对FDG的摄取，β－阻断剂的应用亦有同样的效果。G、图像处理1PET重建：PET〔归一化〔如衰减校正PET扫描仪可以2D3DPET3D3D模式猎取2D2D3D运算法则重建。迭带重2D3D应用的滤波投影法。对一个特定的运算法则，适当的重建参数的设置取决于采集模式、扫描仪类型及显像用途。为解决基于CT衰减校正过程可能引起的伪像，以衰减及非衰减校正数据存档重建，这是实践中解决该问题的一个很好的方法。重建的图像可以横断位、冠状位及矢状位平面显示，亦可以旋转的MIP〔最多强度投射〕图像显示。2、CT重建：CTCT对整个视野饿PET放射数据进展衰减校正，分别以适当的放大倍数、层厚、叠加和对特定区域的扫描进展重建运算。在螺旋CT数据的一局部以轴向或倾斜位采集之后，滤波反投影可是2D，或者是完整的3D〔沿z轴〕被用力转变z骨、肺或头部的运算法则。由于衰减校正缘由仅标准要素得以承受。由于现今CT容积几乎是各向同性的，因此人们更宠爱以冠状位、矢状位重建甚至曲线显示。一些先进的显示技术，如容积透视图和最大强度或最小强度投射图常常得以承受，这些投射图可用在完全容积或较厚的或任意定向切面图方面。器官及任务特定的自动、半自动分割运算法则及特别的评估运算法则亦为常规应用。3、显示：一体化的PET/CT系统，有代表性的软件包可供给位置校准的轴位、冠状位及矢状位CT图像、18F-FDG图像、融合图像以及3D电影图像的最大强度图像。同时亦可18F-FDGPET衰减及非衰减校正图。H、图像解释标准118F-FDG脑、心肌〔尽管延长禁食时间、某些病人心肌仍可明显摄取、乳腺、肝脏、脾、胃、肠管、肾、尿道、肌肉、淋巴样组织〔如扁桃体、骨髓、唾液腺、胸腺、子宫、卵巢、睾丸及棕色脂肪组织〔见K局部。2、全身显像显示，由于脑灰质有较高的18F-FDG生理性摄取，故18F-FDGPET对脑转移肿瘤的探测灵敏度相对较低。3、生物、肉芽组织〔如愈合的伤口18F-FDG摄取增加。418F-FDG摄取的特征、特定的CT觉察、相关病史、体格检查及其它影像学征象常常在鉴别良、恶性病变是最有帮助的特征，但半定量分析〔如SUV〕法亦是格外有价值的，特别是评估随时间及治疗后病灶的变化状况。I、报告参见美国核医学会常规显像操作指南。1〔identification〕2abc3a18F-FDG摄取时间。bFoley导管的插入(导管大小)、速尿的注射〔剂量准时间、肌肉松弛剂、止痛药、冷静过程〔留意描述处理过程，PET检查完毕时病人的状态。cdeCT透射扫描方案〔是用以AC/AL还是诊断性CT方案，有无应用口服或静脉注射增加比照剂，针对临床状况设定的适当参见方案及躯体感兴趣区。f、PET放射扫描方案：参见美国核医学会常规显像操作指南。4ab18F-FDG特别摄取部位、范围及浓聚程度并描述PET特别的CT18F-FDG浓聚程度可通过SUV来评估；浓聚程度亦可〔肝脏SUVav：2.0-3.0,SUVma：3.0-4.。一体化机的PET/CT注相关的CTCTPET/CT检查的CT局部应尽可能单独报告以符合治理的要求。假设如此，PET/CT报告可参阅与PET/CT检查无关的诊断性CT检查报告。c〔如小病灶或炎症。d、临床问题：答复与PET/CT检查要求相关的临床问题。e尽可能地与以前的检查和报告进展比较是放射学会诊及报告的一个组成局部前的诊断性CT、PET、PET/CT、MRI、全部相关的影像学检查和相关的临床资料进展比较时，PET/CT检查更有价值。PET/CT监测治疗疗效时，治疗前、后病灶FDG摄取的范围及浓聚程度可概括为：病灶代谢进展、病灶代谢稳定、病灶代谢局部反响及病灶代谢完全反响几个方面。欧洲癌症争论治疗机构已公布这些分类的标准量分析法可能更适宜。但是，正如E3局部所述，两次检查的技术方案及图像分析必需是全都的。5〔结论或诊断〕abcJ、质量掌握1、放射性药物质量掌握参阅美国核医学会放射性药物使用操作指南。2、仪器使用说明书参阅美国放射实践指南协会成人及儿童头颈部外CT、胸部CTCT局部“设备使用说明”及“质量掌握a对于病人显像而言，扫描仪应到达或超过以下规格：CT扫描仪：见前面提及的美国放射协会指南。PET扫描仪：以国家电子制造协会(NEMA)2023版猎取的产品数据为根底。均匀NEMA1994版为根底。修改后的NEMA版本对镥硅酸扫描仪的镥硅酸自然放射性本底加以了确定。线性空间区分率：<6.5mm轴向区分率：<6.5mm灵敏度3>4.0cps/kBq灵敏度2>1.0cps/kBq均一性：<5%PET/CT扫描仪：最大复合扫描仪范围PET/C>160cm157.5kg〔350磅〕59cm目前全部商业性的PET/CT扫描仪均到达或超过这些规定指标。CT视野〔FOV〕50cm直径，以削减因CT和PET视野不匹配而由CT衰减校正所致的伪影。工作站应具有显示CTPETCT和PET融合图像。工作站应能允许CTPET光标的多平面显示，PETCT数据集的收集后重合以及与其他影像争论的重合，包括非硬性重合都是需要的。bPET性能监测应与美国放射技术协会核医学影像设备医学物理性能监测标准全都。CT性能监测应与美国放射技术协会CT影像设备医学物理性能监测标准全都。PET/CT质量掌握程序结合上述的美国放射协会技术标准的CT质量掌握程序及PETCT质量掌握程序应包括以Hu为单位的数千伏特电压范围内的空气及水PET〔phantom〕内进展放射活性校FOV稳定性检测以确定探测器的故障和计数漂移。此外，PET/CT尚需定期进展CT和PET扫描仪对准检查，机架对准检查可觉察CT与PET扫描仪之间的位置偏差，其位置对准信息将引入融合图像以确保图像准确对位。3急救手推车内必备适当的药物及复苏设备，并能很便利的猎取，以处置应用增加比照剂产生的不良反响。K、误诊缘由除恶性病变外，某些状况亦可引起假阳性及假阴性结果。下述列表包括最常遇见的误诊缘由〔尽管不是全部：1a头颈部唾液腺及淋巴样组织甲状腺棕色脂肪组织胸腺，尤其是儿童哺乳期乳腺乳晕〔areole〕骨骼及平滑肌〔如颈及脊椎旁；高胰岛素血症〕胃肠道〔如食管、胃及肠道〕泌尿道构造〔18F-FDG〕女性生殖道〔如月经周期子宫或黄体囊〕b术后炎症、感染、血肿、穿刺部位及手术切口放射治疗后〔如放射性肺炎〕化疗后局部炎性疾病，特别是肉芽肿病变〔如结节病、真菌病或分支杆菌病〕造瘘口〔如气管及结肠〕和引流管注射部位甲状腺炎食管炎、胃炎及炎性肠病急性和偶发的慢性胰腺炎急性胆管炎及急性胆囊炎骨髓炎、发的骨折部位和关节再造淋巴结炎c垂体腺瘤肾上腺腺瘤甲状腺滤泡状腺瘤唾液腺肿瘤〔如Warthin氏肿瘤、多形性腺瘤〕结肠腺瘤样息肉及绒毛样息肉卵巢泡沫细胞瘤和囊腺瘤巨细胞瘤动脉瘤样骨囊肿平滑肌瘤dGraves病Cushing病骨髓增生特别〔如贫血或细胞因子治疗〕胸腺反弹性增生〔如化疗后〕纤维化发育特别t病e冬眠心肌fPET/CT数据的未对准可能造成衰减校正伪影。非衰减校正PET图像及融合图像有助于鉴别此类伪影。从多色的〔polychromatic〕CT511keV的湮没辐射能量转换过程中的不准确可造成金属或高浓度钡剂周边伪影，尽管这些伪影在应用的转换运算模式时并不常见。2病灶直径小〔2倍〕肿瘤坏死近已行化疗或放疗近大剂量的类固醇治疗高血糖症或高胰岛素血症一些低级别肿瘤〔如肉瘤、淋巴瘤或脑肿瘤〕含大量粘蛋白成分的肿瘤某些肝细胞瘤，尤其分化好的肝细胞瘤某些泌尿生殖系癌，尤其分化好的肿瘤前列腺癌，尤其分化好的前列腺癌某些神经内分泌恶性肿瘤，尤其分化好的肿瘤某些甲状腺癌，尤其是分化好者某些支气管肺泡癌某些乳腺小叶癌某些骨转移病变，特别是成骨性或硬化性骨转移某些骨肉癌Ⅴ『人员资格』A、医师PET/CTPET/CT图像需由两位不同影像学的专家进展解读，然后再将他们的评判进展整合，故其效率并不高，因而有必要对人员进展培训，使其能同时解读PET/CT图像。不管以前受过何等培训，解读PET/CT影像的专家PETCT训练。抱负的状况是，每位未曾承受PET训练和无PET工作阅历的诊断放射学者应承受核医学医师类似的PETPET工作。同样，一位核医学医师亦应承受如诊断放射学者类似的CTCT工作〔包括对增加比照剂反响的处理。大多数状况下，诊断放射学医师要承受核医学医师在核医学住院医师期间完全一样的PET学住院医师期间同样的CT培训也不是切实可行的。由美国放射学会、核医学会〔SN、计算机体层摄影及磁共振学会协作团队合作发表的一篇文章〔JNuclMed.2023;46:1225-1239〕概述争论了PET、CT及PET/CT显像相关问题。这些机构赞成只要承受过适当培训且取得合格证的医师就能解读PET/CT影像。从传统意义上讲，适当的培训是以连续医学教育积分及解读图像的例数来进展量化的。协作工作组建议的培训要求见表2。另一种方法是利用工作站模拟器及报告产生及评分系统来考核每位医师解读图像的准确性，并与其他的同事使用同样方法进展比较，此法具有同样的效果甚至更好。将来放射学及核医学住院医师训练工程要求包括PET/CT集合图像的解析及治理的CT、PET及PET/CT测试。再认证考察合格的条件要求参与认证维持(MOC)工程并包含PET、CT及PET/CT图像解析训练。MOC的某些组育及指南中争论的程序相关的评析。只要有MOC工程的地方，医师都应当参与并取得相应的证明。假设没有医师承受过PET/CTPET扫描应由具有PET专长的核医学医师解析，CT应由具有CT有争议，但有人猛烈建议PET/CT报告要避开消灭前后不一、模糊及冗长的现象。TABLE2SummaryofPET/CTOn-The-JobTrainingRequirementsTrainingBoardNo.ofPET/CTinterpretationsNo.ofCTinterpretationsPET/CTCMEcreditsCTCMEcreditscertification(supervised)*(supervised)﹢NuclearmedicineABNM1505008100Diagnosticradiology(recentCT)﹟ABR15035Nuclearradiology(recentCT)﹟RadiologyABRABRandABNM150 8150 8(recentCT)﹟DiagnosticradiologyABR 150 500 35 100(norecentCT)＊Supervisionshouldbeperformedbyqualifiednuclearmedicinephysiciansordiagnosticradiologistswhohaveinterpretedmorethan500PET/CTstudies.﹢SupervisionshouldbeperformedbyqualifieddiagnosticradiologistsasdefinedinAmericanCollegeofRadiologyPracticeGuildlinesforPerformingandInterpretingDiagnosticTomography.CTcasesshouldincludereasonabledistributionofheadandneck,chest,abdomen,andpelvis.﹟IncludesradiologistsornuclearradiologistswithrecentexperienceinbodyCT(100bodyCTcases/yforpreceding5y).ABNM=AmericanBoardofNuclearMedicine.B、技师PET/CTPET/CT操作相关的教育、培训及资格认证等一系列现实问题。其它尚存在的问题涉及力量确实认、技师教育经受的〔SNMTS〕和美国放射技师协〔ASRT〕PET/CT实践中有关问题解决的运作机20237月的PET/CT可在PET/CT全都同意争论会报告中找到JNuclMedTechnol.2023;30:201-204，亦可从美国核医学协会〔SNM〕网站〔“:///“〕上猎取。职业协会有责任制定一套标准和实施机制通过适当的训练来促进一名合格及能胜任的工作者执行这些操作程序帮助合作机构找出存在的实际问题为教学讲授的需要，ASRT和SNMTS领先制定了PET/CT培训的教学大纲。此大纲已得到很多专业机构的认可并已向各州立放射治理委员会及美国各工程主任公布，它同时张贴于 SNM〔