2023年世界卫生组织结核病整合指南：药物敏感结核病的治疗解读

2023〔全文〕摘要世界卫生组织(WorldHealthOrganization，WHO2023这一方案广泛应用，但是在临床实际应用中觉察局部患者因治疗时间较长未能完成6WHO公布的202320234DS-TB2023DS-TB关键词：结核，肺；治疗应用；总结性报告(主题)世界卫生组织(WorldHealthOrganization，WHO2023此后，这一方案广泛应用，但是局部患者因治疗时间较长未能完成6个月的治疗方案。基于两项Ⅲ期临床试验，WHO公布的2023年版指南首次增20234DS-TB2023DS-TB方案进展解读。一、指南重点推举内容使用6个月的方案治疗DS-TB：(1)发肺结核患者应承受含6个月利福平的治疗方案，即：2H-R-Z-E/4H-R(H：异烟肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇)(猛烈推举，证据质量高)。①该建议也适用于肺外结核(除了中枢神经系统、骨或关节结核)，专家组建议延长治疗时间。②WHOWHO建议进展药物敏感性试验(简称“药敏试验”)，以制定标准治疗(2程中每日1次给药(猛烈推举，证据质量高)。(3)在全部药物敏感肺结核患者中，不建议在治疗的强化和持续阶段使用每周3次给药，每日给药仍是推举的给药频率(有条件的推举，证据质量极低)。(4)推举使用固定剂量复方制剂而不是单独的药物制剂治疗DS-TB患者(有条件的推举，证据质量低)。(5)在整个治疗过程中承受含利福平方案治疗的发肺结核患者，假设量高)。使用4个月的方案治疗DS-TB：(1)≥12岁的药物敏感肺结核患者可能会承受为期4个月的异烟肼、利福喷丁、莫西沙星和吡嗪酰胺(2H-P-M-Z/2H-P-M；P：利福喷丁；M：莫西沙星)方案(有条件的推举，(2)3个月至16岁的儿童和青少年患有非重症结核病[无耐多药/利福平耐药结核病(MDR/RR-TB)的疑心或证据]，应使用4个月的治疗方案[2H-R-Z(E)/2H-R]推举。①非重症结核病定义：外周淋巴结结核；无气道堵塞的胸内淋巴结结核；单纯性结核性胸腔积液或少菌非空洞性病变，局限于一个肺叶，无6治疗方案(2H-R-Z-E/4H-R)。③在HIV感染或异烟肼耐药的高流行地区，2合并HIV感染的DS-TB治疗和抗逆转录病毒治疗(antiretroviraltherapy，ART)：(1)建议合并HIV感染的结核病患者至少承受与HIV阴性结核病患者一样的结核病治疗时间(猛烈推举，证据质量高)。(2)在HIVCD4T2周内尽快开头ART(成人和青少年：猛烈推举，证据质量低到中等；儿童和婴儿：猛烈推举，证据质量极低)。关心类固醇在治疗结核性脑膜炎和心包炎中的应用：(1)对于结核性脑膜6~8周内渐渐减量的初始关心皮质类固醇治疗(猛烈推举，中等质量证据)。(2)对于结核性心包炎患者，可以使用初始关心皮质类固醇治疗(有条件的推举，证据质量极低)。二、DS-TB6个月的治疗方案[2H-R-Z(E)/4H-R]：包括2个月的异烟肼、利福平、4DS-TB患者使用该方案。对于儿童(通常定义为<10岁)，建议对HIV感染高流行地区和异烟肼耐药地区的患者或儿童HIV感染者在治疗的前2个月内参与2H-R-Z/4H-R方案。4个月的治疗方案(2H-P-M-Z/2H-P-M)：包括2个月的异烟肼、利福喷丁、莫西沙星和吡嗪酰胺，然后是2个月的利福喷丁、异烟肼和莫西沙星。无论结核病的严峻程度如何，都建议全部≥124个月的H-R-Z(E2个月的异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，加用或不加用乙胺丁醇，然后对3162HIV区和异烟肼耐药地区的患者或儿童和青少年HIV感染者在治疗的前2个月使用乙胺丁醇。HIVDS-TBCD4+THIVDS-TBART3在合并HIV感染的DS-TBCD4+T淋巴细胞计数<100个/mm36肺外结核的治疗：患有肺外结核的成人患者符合6个月方案(2H-R-Z-E/4H-R)的条件，但中枢神经系统、骨或关节结核患者除外，专9~12316核仅限于外周淋巴结(即未累及其他部位)的儿童患者，应承受4个月方案[2H-R-Z(E)/2H-R使用两种替代方案：126目前不建议将6个月的结核性脑膜炎治疗方案用于儿童和青少年HIV感染者。DS-TB结核药物的相互作用，局部专家建议在结核病治疗开头时使用胰岛素，以DS-TB险超过了未经治疗的结核病带来的严峻风险。只要母亲承受了至少2周的DS-TB治疗，就不需要隔离婴儿。孕妇通常承受标准的6个月方案(2H-R-Z-E/4H-R)治疗。目前，尚缺乏关于在妊娠期间使用4个月方案(2H-P-M-Z/2H-P-M)的证据。老年患者中，80岁以上的患者应避开选择对于透析中的DS-TB患者，应在透析周期后赐予每周3次吡嗪酰胺和乙胺丁醇给药，并关注电解质紊乱。在慢性肝脏疾病患者的结核病治理中，氨基转移酶恢复到正常上限的2倍以下时，可以重开头利福平联合乙胺丁醇治疗；3~7d后，检查氨基转移酶降至正常水平后，可重使用异烟肼应停顿最终加用的药物，并用推举药物中的另一种药物替换；假设消灭长期或严峻的肝毒性，但耐受异烟肼和利福平，这种状况下吡嗪酰胺可能会被永久停用，治疗最终会延长至 9个月。稳定期慢性肝脏疾病(CTP≤7)的DS-TB患者中可能可以耐受包括异烟肼利福平和乙胺丁醇的治疗方案，但不包括吡嗪酰胺(这是6个月方案中肝毒性最大的药物)。专家建议，在这种状况下，异烟肼和利福平的持续期延长至7个月，而这3种药物的强化期为2个月。三、解读和比较1.20232023年版和2023年版指南中局部建议完全全都：(1)2023年版指南中，推举肺结核患者应承受包含6个月的治疗方案(2H-R-Z-E/4H-R)，这条建议沿用至今。(2)2023状况下，发结核病患者的最正确给药频率为整个治疗过程中的每日给药，2023年版指南中照旧建议每日1次的给药频率。(3)2023年版指南建议在治疗DS-TB患者时，使用抗结核固定剂量复合制剂，而不是单独的药物配方。2023(4)三版指南均建议在整个治疗过程中承受含利福平方案治疗的发肺结核患者，假设在强化期完毕时觉察痰涂片阳性，不建议延长强化期。(5)2023指南中建议携带HIV的结核病患者承受抗结核治疗的时间至少应与HIV阴性结核病患者一样。该条建议在版指南中照旧推举。(6)2023南建议结核性脑膜炎患者应使用地塞米松或泼尼松龙的初始关心皮质类6~820232023(7)2023年版指南建议结核性心包炎患者可使用初始关心皮质类固醇治疗。2023(8)20232H-R-Z-E/6H-E治疗方案，故该方案在版指南中已被淘汰，不推举使用。2.202320232023(1)2023年版指南中建议结核病患者可以承受每日强化治疗，然后是每周3次的持续治疗[2H-R-Z-E/4(H-R)3]；假设患者没有携带HIVHIV感染高流3次给药可作为每日给药的另一种选择。2023年版指南中建议在强化和持续治疗阶段均不使用每周3次的给药方120232023(2)2023年版指南中建议对于使用一线抗结核药物治疗的痰涂片阳性肺结核患者，可在强化治疗阶段完毕时进展痰涂片镜检；对于发患者，假设23痰涂片镜检；对于发患者或以前治疗过的患者，假设治疗第3个月底痰标本涂片阳性，应进展痰培育和药敏试验。2023年版指南建议将快速分子检测作为结核病和利福平耐药的初步检测方法，用于既往有或无结核病病史的患者。在治疗的第2个月和治疗完毕时，假设患者临床病症没有改善，或在其他时间，假设疑心治疗失败，可对异烟肼、利福平和莫西沙星的耐药性进展检测。(3)2023年版指南中提出假设在耐多药低或中等水平的国家，假设无法常规获得基于分子生物学的快速药敏检测结果以指导个体(2H-R-Z-E-S/1H-R-Z-E/5H-R-E；S：链霉素)。2023年版指南中对于需(4)2023年版指南提出对药物敏感的肺结核患者，4个月含氟喹诺酮类药物的方案不应使用，6个月基于利福平的2H-R-Z-E/4H-R方案照旧是推举的方案。2023年版指南中建议≥12岁的药物敏感肺结核患者，可承受4个月的异烟肼、利福喷丁、莫西沙星和吡嗪酰胺的治疗方案。(5)2023年版指南提出对于 3个月至16岁的非重症结核病儿童和青少年(无B的疑心或证据应使用4个月的治疗方案]。(6)2023年版指南中建议对于HIV阳性的结核病患者和生活在HIV感染高流行地区的结核病患者应至少在强化阶段每天承受结核病治疗；对于稳固期，患者的最正确给药频率也是每日给药；假设这些患者不能每天持续给药，则在持续给药期间每周3次是可承受的给药频率。2023年版指南中建议全部结核病治疗方案的给药频率均为每日1次。(7)2023年版指南中对于HIV阳性的结核病患者和生活在HIV感染高流行地区的结核病患者应承受至少6个月含利福平的治疗方案。2023年版指南建议对于携带HIV并在结核病治疗期间承受ART的药物敏感肺结核患者，建议承受6个月的标准治疗方案，而不是8个月或更长时间的延长治疗。2023年版指南中DS-TB的推举治疗方案疗程不超过6个月。对于携带HIV的结核病患者，4个月的DS-TB治疗方案并不逊于6个月的方案。(8)2023年版指南提出在合并HIV感染者中，无论CD4+T