低血容量休克复苏指南课件

低血容量休克复苏指南(2007)

解读温州医学院附属一医ICU王丹低血容量休克复苏指南(2007)

解读温州医学院附属一1推荐级别依据Delphi分级法推荐级别依据Delphi分级法2指南背景低血容量休克复苏指南课件3概念低血容量休克(hypovolemicshock)是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。概念低血容量休克(hypovolemicshock)是4近30年来，低血容量休克的治疗已取得较大进展，然而，其临床病死率仍然较高。低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的MODS。目前，低血容量休克缺乏较全面的流行病学资料。创伤失血是发生低血容量休克最常见的原因。据国外资料统计，创伤导致的失血性休克死亡者占创伤总死亡例数的10％-40％。近30年来，低血容量休克的治疗已取得较大进展，然而，其临床病5低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关，因此，提高其救治成功率的关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关，因此，提高其救6休克的传统概念：指有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环衰竭综合症。现代概念：指不同原因造成急性循环衰竭、组织血流灌注不足、细胞水平急性氧代谢障碍、进而导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合症。区别：加入了有关氧代谢障碍的内容。休克的传统概念：7指南解读低血容量休克复苏指南课件8推荐意见1：应重视临床低血容量休克及其危害(E级)。推荐意见1：9解读低血容量休克的治疗虽已取得较大进展，但其临床病死率仍然较高。创伤导致的失血性休克死亡者占创伤总死亡例数的10％-40％。主要死因：MODS。解读低血容量休克的治疗虽已取得较大进展，但其临床病死率仍然较10推荐意见2：传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性(C级)。推荐意见2：传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局11传统诊断指标精神状态改变、皮肤湿冷SBP(﹤90mmHg或较基础血压下降>40mmHg)或脉压差减少(<20mmHg)尿量<0.5mL／(kg·h)HR>100／minCVP<5mmHgPAWP<8mmHg传统诊断指标精神状态改变、皮肤湿冷12解读低血容量休克的早期诊断对预后至关重要。收缩压下降绝非休克的早期表现，而是休克失代偿的结果。低血容量时的代偿反应在血容量急剧减少的情况下对于挽救生命具有积极意义，但它们同时也带来一些潜在风险。解读低血容量休克的早期诊断对预后至关重要。13虽然内脏器官灌注在紧急情况下的重要性不及心、脑，但对后续病程却有深刻影响。如：持续的肾缺血可以导致肾衰，胃肠道粘膜缺血可以诱发细菌和内毒素移位，这一机制已被一些学者假设为休克病人并发脓毒症和多器官功能衰竭的重要原因。所以，在紧急情况下这些对机体有益的代偿反应实际上也是一把“双刃剑”。虽然内脏器官灌注在紧急情况下的重要性不及心、脑，但对后续病程14推荐意见3：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测(E级)。

推荐意见3：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检15解读近年来，人们已经充分认识到传统诊断标准的局限性。发现氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊断有更重要参考价值。有研究证实血乳酸和碱缺失在低血容量休克的监测和预后判断中具有重要意义。解读16推荐意见4：应当警惕低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧(E级)。推荐意见4：应当警惕低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组17解读组织细胞缺氧是休克的本质。在各种代偿机制作用下，血压下降在休克中变得迟钝和不敏感，如果以血压作为判断休克的标准的话，必然贻误对休克的早期认识和抢救。对休克反应最敏感的是内脏器官，如胃肠道，它缺血发生最早、恢复最晚，所以有“哨兵”(sentinel)之称。上世纪90年代初，有学者把无全身休克表现但存在胃肠道缺血的现象称作“隐匿型代偿性休克”(covertcompensatedshock)。解读组织细胞缺氧是休克的本质。18推荐意见5：低血容量休克早期复苏过程中，要在MODS发生之前尽早改善氧输送(C级)。

推荐意见5：低血容量休克早期复苏过程中，要在MODS发生之前19解读低血容量休克时，由于有效循环血容量下降，导致心输出量下降，因而DO2降低。由于组织器官的氧摄取增加表现为O2ER和动静脉氧分压差的增加，当DO2维持在一定阈值之上，组织器官的VO2能基本保持不变。DO2下降到一定阈值时，即使氧摄取明显增加，也不能满足组织氧耗。解读低血容量休克时，由于有效循环血容量下降，导致心输出量下降20Hb下降时，Pa02对血氧含量的影响增加，进而影响D02。因此，通过氧疗增加血氧分压应该对提高氧输送有效。Kern等回顾了众多RCT的研究发现，在出现器官功能损害前，尽早复苏可以降低死亡率，对其中病情更为严重的病人可能更有效。

Hb下降时，Pa02对血氧含量的影响增加，进而影响D02。因21推荐意见6：低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化(E级)。推荐意见6：低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动22解读对血流动力学的动态监测有助于病情的观察及治疗效果的评估。有创血流动力学监测：MAP、CVP、PAWP、CO和SV等。

任何一种监测方法所得到的数值意义都是相对的，因为各种血流动力学指标经常受到许多因素的影响。单一指标的数值有时并不能正确反映血流动力学状态，必须重视血流动力学的综合评估。解读对血流动力学的动态监测有助于病情的观察及治疗效果的评估。23推荐意见7：对于持续低血压病人，应采用有创动脉血压监测(E级)。推荐意见7：对于持续低血压病人，应采用有创动脉血压监测(E级24解读血压的变化需要严密地动态监测。持续低血压状态时，NIBP测压难以准确反映实际大动脉压力，而IBP测压较为可靠，可保证连续观察血压和即时变化。解读血压的变化需要严密地动态监测。25推荐意见8：对低血容量休克病人，应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间(C级)。推荐意见8：对低血容量休克病人，应监测血乳酸以及碱缺失水平与26解读休克的氧代谢障碍概念是对休克认识的重大进展，氧代谢的监测进展改变了对休克的评估方式，同时使休克的治疗由以往狭义的血流动力学指标调整转向氧代谢状态的调控。全身灌注指标：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScvO2。局部组织灌注指标：pHi、PgCO2。解读休克的氧代谢障碍概念是对休克认识的重大进展，氧代谢的监测27动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现。持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义。研究显示，在创伤后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关。动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸28推荐意见9：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施(D级)。推荐意见9：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施(D级29解读休克所导致的组织器官损害的程度与容量丢失量和休克持续时间直接相关。如果休克持续存在，组织缺氧不能缓解，休克的病理生理状态将进一步加重。所以，尽快纠正引起容量丢失的病因是治疗低血容量休克的基本措施。解读休克所导致的组织器官损害的程度与容量丢失量和休克持续时间30推荐意见10：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血(D级)。推荐意见10：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应31解读多项研究表明尽可能缩短创伤至接受决定性手术的时间能够改善预后，提高存活率。大样本的回顾分析发现：在手术室死亡的创伤失血病人主要原因是延迟入室，并且应该能够避免。进一步研究提示，早期进行手术止血非常必要，一项包括271例的回顾对照研究提示，早期手术止血可以提高存活率。解读多项研究表明尽可能缩短创伤至接受决定性手术的时间能够改善32推荐意见11：应迅速利用包括超声和CT手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人(D级)。推荐意见11：应迅速利用包括超声和CT手段在内的各种必要方法33解读对于存在失血性休克又无法确定出血部位的病人，进一步评估很重要。因为只有早期发现、早期诊断才能早期进行处理。目前的临床研究提示，对于多发创伤和以躯干损伤为主的失血性休克病人，床边超声可以早期明确出血部位从而早期提示手术的指征；另有研究证实CT检查比床边超声有更好的特异性和敏感性。解读对于存在失血性休克又无法确定出血部位的病人，进一步评估很34推荐意见12：应用人工胶体进行复苏时，应注意不同人工胶体的安全性问题(C级)。推荐意见12：应用人工胶体进行复苏时，应注意不同人工胶体的安35解读胶体液：白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐和血浆。临床上低血容量休克复苏治疗中应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白。有研究表明，HES平均分子质量越大，取代程度越高，在血管内的停留时间越长，扩容强度越高，但是其对肾功能及凝血系统的影响也就越大。在使用安全性方面应关注对肾功能的影响、对凝血的影响以及可能的过敏反应，并且具有一定的剂量相关性。解读胶体液：白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐和血浆。36推荐意见13：目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异(C级)。推荐意见13：目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低37解读多个荟萃分析表明，对于创伤、烧伤和手术后的病人，各种胶体溶液和晶体溶液复苏治疗并未显示对病人病死率的不同影响。截止到目前，对于低血容量休克病人液体复苏时不同人工胶体溶液的选择尚缺乏大规模的相关临床研究。解读多个荟萃分析表明，对于创伤、烧伤和手术后的病人，各种胶体38推荐意见14：为保证液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路(E级)。推荐意见14：为保证液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路(39解读低血容量休克时进行液体复苏刻不容缓，输液的速度应快到足以迅速补充丢失液体，以改善组织灌注。因此，在紧急容量复苏时必须迅速建立有效的静脉通路。解读低血容量休克时进行液体复苏刻不容缓，输液的速度应快到足以40推荐意见15：对于血红蛋白<70g／L的失血性休克病人，应考虑输血治疗(C级)。推荐意见15：对于血红蛋白<70g／L的失血性休克病人，应考41解读为保证组织的氧供，血红蛋白降至70g／L时应考虑输血。

输血可以带来一些不良反应如血源传播疾病、免疫抑制、红细胞脆性增加、残留的白细胞分泌促炎和细胞毒性介质等。解读为保证组织的氧供，血红蛋白降至70g／L时应考虑输血。42推荐意见16：大量失血时应注意凝血因子的补充(C级)。推荐意见16：大量失血时应注意凝血因子的补充(C级)。43解读输血及输注血制品在低血容量休克中应用广泛。失血性休克时，丧失的主要是血液，但是，在补充血液、容量的同时，并非需要全部补充血细胞成分，也应考虑到凝血因子的补充。应该认识到，输血也可能带来的一些不良反应甚至严重并发症。对大量输血后并发凝血异常的病人联合输注血小板和冷沉淀可显著改善止血效果。解读输血及输注血制品在低血容量休克中应用广泛。44推荐意见17：在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用血管活性药物(E级)。推荐意见17：在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压45解读低血容量休克的病人一般不常规使用血管活性药，研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人才考虑应用血管活性药与正性肌力药。解读低血容量休克的病人一般不常规使用血管活性药，研究证实这些46推荐意见18：纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠(D级)。推荐意见18：纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；47解读低血容量休克时的有效循环量减少可导致组织灌注不足，产生代谢性酸中毒，其严重程度与创伤的严重性及休克持续时间相关。一项前瞻性、多中心的研究显示：碱缺失降低明显与低血压、凝血时间延长、高创伤评分相关。碱缺失的变化可以提示早期干预治疗的效果。研究表明，代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗，在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正，过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。因此，在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH<7.20。解读低血容量休克时的有效循环量减少可导致组织灌注不足，产生代48推荐意见19：严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复温，维持体温正常(D级)。推荐意见19：严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复温，维持49解读失血性休克合并低体温是一种疾病严重的临床征象。回顾性研究显示，低体温往往伴随更多的血液丢失和更高的病死率。低体温(<35℃)可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、影响纤维蛋白的形成。低体温增加创伤病人严重出血的危险性，是出血和病死率增加的独立危险因素。在合并颅脑损伤的病人控制性降温和正常体温相比显示出一定的积极效果，荟萃研究显示，对颅脑损伤的病人可降低病死率，促进神经功能的恢复。解读失血性休克合并低体温是一种疾病严重的临床征象。50推荐意见20：传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是，不能作为复苏的终点目标(D级)。推荐意见20：传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临51解读传统复苏终点：神志改善、心率减慢、血压升高和尿量增加等。但在机体应激反应和药物作用下，这些指标往往不能真实地反映休克时组织灌注的有效改善。有报道高达50％—85％的低血容量休克病人达到上述指标后，仍然存在组织低灌注，而这种状态的持续存在最终可能导致病死率增高；因此，在临床复苏过程中，这些传统指标的正常化不能作为复苏的终点。解读传统复苏终点：神志改善、心率减慢、血压升高和尿量增加等。52推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标(C级)。推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容53解读血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相关，持续高水平的血乳酸（>4mmol／L）预示病人的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后。以乳酸清除率正常化作为复苏终点优于MAP和尿量，也优于以DO2、VO2和CI。以达到血乳酸浓度正常(≤2mmol／L)为标准，复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常(≤2mmol／L)极为关键，在此时间内血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情况下，病人的存活率明显增加。解读血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相关，54推荐意见22：碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时应动态监测(B级)。推荐意见22：碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时应动态监测(55解读碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度。碱缺失：轻度(-2～-5mmol／L)，中度(<-5～≥-15mmol／L)，重度(<-15mmol／L)。碱缺失水平与创伤后第一个24h晶体液和血液补充量相关，碱缺失加重与进行性出血大多有关。对于碱缺失增加而似乎病情平稳的病人须细心检查有否进行性出血。多项研究表明，碱缺失与病人的预后密切相关，其中包括一项前瞻性、多中心的研究发现：碱缺失的值越低，MODS发生率、病死率和凝血障碍的发生率越高，住院时间越长。解读碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度。56推荐意见23：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏(D级)。推荐意见23：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复57解读大量基础研究证实，失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功能