术后并发症-外科引流-课件

临床医学2009-5班临床教学第二阶段

1外科引流Surgicaldrainage2定义将人体组织间或体腔内积聚的脓、血或其他液体导流于体外或脏腔内的技术分类被动引流和主动引流预防性引流和治疗性引流外引流和内引流3引流器材的种类种类用途纱布引流条盐水纱布表浅手术术后渗液或感染切口的引流凡士林纱布脓肿切开后填塞压迫，防止粘着橡胶引流条表浅手术术后渗液或感染切口的引流橡胶引流管乳胶管硅胶管空腔脏器体腔或较大脓肿双腔管引流深部脓肿、消化道漏及腹腔引流Penrose同上其他特殊引流管胃管尿管T管U管箘型管ENBDPTCD等见各论4引流管的条件要求

质软可弯曲,表面光滑不易被压或吸瘪,不易堵塞,不易断裂和变质;对组织无刺激或刺激性小X线不能透过。5引流管的注意事项选择合理放置正确固定稳妥保持通畅密切观察无菌操作防止倒流及时更换负压适当6放置引流管的注意事项引流物的体内端应置于引流区的最低位，如膈下、肝下、Douglas陷窝等。引流管内端避开大血管，也不能顶戳脏器、吻合口除切口引流外，腹腔引流物在腹壁另戳孔引出。戳孔位置应选择在腹直肌外缘以外，以免损伤腹壁上动脉。戳孔的大小应与引流管的直径相适应引流物从切口之外的低位处引出，腹壁通道应与腹壁通道要与引流管走行的方向一致,避免成角。7引流的适应证

拔除引流的指征和方法8引流适应证引流目的拔引流指征拔除方法无菌手术的切口和体腔渗液引流（乳腺、甲状腺术后）预防性渗出液（血）已停止或引流量少于30-50ml/d，（术后24-48小时）特殊情况下日引流量较多，甚至在100-200ml时,引流液澄清,无感染及漏时亦可拔除,一次拔除，如有腹水漏可缝合引流口感染手术体腔引流（消化道穿孔）预防性同上同上体表或体腔脓肿引流治疗性脓腔缩小，引流量显著减少，小于10ml/d，采用更换细引流管或分次拔除，或影像学检查判断观察脓腔消失可拔肝脏、胰腺、胆道、胃肠道，泌尿系术后预防性一般保留至术后5-7天，消化道吻合术后可保留7-10天可查超声无积液，或查引流液无感染或溢漏可拔除感染手术切口引流预防性治疗性创面清洁，肉芽新鲜，渗液无感染迹象9引流的并发症及处理措施10并发症原因预防/处理消化道瘘引流管直接接触吻合或缝合部位注意放管位置腹腔内出血引流管压迫损伤组织或血管注意放管位置腹腔感染和切口感染细菌沿腹壁引流戳孔或腹腔引流管进入腹腔注意无菌操作，引流管距切口不能太近肠粘连引流管刺激肠道和腹腔而致肠粘连、肠梗阻、肠坏死、肠穿孔等更加严重的并发症。（一）11引流管口疝切口或引流口感染造成。注意无菌操作拔管困难误缝引流管、拔管时疼痛刺激致腹肌痉挛;留管时间较长致引流管管壁与周围组织粘连,或肠脂垂、大网膜嵌入引流管侧孔不要急于强行拔管,拔除引流管时必须均匀用力,遇有阻力时严禁暴力扯拽引流管断裂、脱出或落入腹腔暴力拔管引流管固定不佳长期留管拔管时均匀用力,严禁暴力扯拽。引流管一旦发生断裂,可在B超等引导下试行取出或及时手术拔管后腹膜炎撕破肠壁、胆管壁避免暴力拔管（二）12外科常见引流管T管硅胶管尿管胃管双腔管小肠减压管13外科并发症CBLSurgicalComplicationCase-BasedLearning14并发症

手术过程中或手术后可能出现的与手术有因果关系的病症或病征15

患者男性，62岁，因“肠系膜上动脉栓塞取栓术后，急性腹膜炎”入院。

体格检查

T38℃，P121次/分，R24次/分，BP120/80mmHg神志清楚，卧床；HR130次/分，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音弱；右腹股沟区绷带加压包扎，可见股动脉置管。

辅助检查

WBC：14000/mm3N%：81%

腹部超声：小肠部分积气扩张，腹腔少量积液ECG：房颤律和紊乱性房性心动过速交替

16既往史

10年前“脑梗塞”病史，无明显后遗症。1年前，因“心肌梗塞”行PCI支架植入术。术后一直应用波立维、拜阿司匹林、消心痛等药物。心房纤颤病史4年，无高血压、糖尿病、肝炎、结核病史，无药物过敏史。

吸烟40余年，每天约20支。17

D0（术日）：术中见远端空肠和大部分回肠缺血坏死，行小肠切除，余近端70cm空肠和末端5cm左右回肠血运好，行对端吻合，放置盆腔引流管，自右下腹前腹壁引出。术后，入sICU病房。患者循环欠稳定，需应用血管活性药物维持血压。呼吸机辅助通气。经股动脉溶栓导管泵入罂粟碱。手术及术后情况18

D1晨，停镇静药。患者神志恢复，肢体自主活动。D1下午，患者神智烦躁查体：T：38.2℃，HR：128次/分（房颤律），BP：85/50mmHg。双瞳孔等大正圆，对光反射存在，呼吸机维持呼吸。双肺少许干啰音；腹膨隆，无肌紧张，未闻及肠鸣音。腹部切口对合好，无明显红肿或渗出。胃管内黄绿色液体引出；盆腔引流管内见少量血性液体流出。19问题患者可能出现了什么问题？如何进行诊断和治疗？20

血常规：WBC12*109/L,Hgb74g/L,Hct0.21腹部超声：肠管略胀气，腹腔内可见游离积液，液深4.0cm

腹腔穿刺：不凝血考虑患者存在腹腔出血，决定开腹探查止血术中见肠管水肿，腹腔内大量血性液及血块，大网膜表面可见活动性出血，腹腔引流管被血块堵塞。予以止血、腹腔冲洗引流。术后返SICU21总结-出血预防★术前纠正凝血异常疾病和出血性疾病术中严密止血结扎血管规范牢靠关闭切口前仔细检查必要时应用止血材料和止血药术后严密观察，有不明原因的心率快、血压低、尿少、神智变化应警惕诊断：血常规腹部超声腹部穿刺治疗：及时手术22

D2开始，患者循环逐渐稳定，呼吸机辅助机械通气D3练习脱机，D4拔除气管插管转入普通病房补液、抗炎、营养支持

D5查体：T：38.5℃，HR：128次/分（房颤律），BP：105/60mmHg。双瞳孔等大正圆，对光反射存在。双肺呼吸音弱，可闻及少许湿啰音；腹软，不胀，无肌紧张，肠鸣音可闻及，2次/分。腹部切口红肿，按压局部空虚，少量渗出。胃管内黄绿色液体；双下肢不肿。腹引清亮术后情况（一）23术后体温及心率24d1d2d3d4d5d6d7WBC(*109/L）16.016.213.113.617.717.016.3N（%）97.498.095.797.296.995.896.7术后白细胞及分类术后胃液及引流量d1d2d3d4d5d6d7胃液（ml）10050150120805050引流量（ml）0500547016025问题二目前患者是否存在某种并发症？如何诊断和治疗？26尿常规（--）痰培养：腹部超声：腹腔少量积液27拍背咳痰根据痰培养结果换用敏感抗生素撑开切口下段，见约20ml暗红色液体溢出。拆除2针缝线，见皮下空虚，向上下方探查，切口全长皮下皆空虚，并有暗红色混浊液体溢出。分段拆线，放置引流条。28总结-呼吸系统并发症肺部感染

患者因素：呼吸道受损疼痛肥胖吸烟高龄肿瘤患者手术因素：手术时间长气管插管误吸失血短期内二次手术肺不张

术后呼吸受阻、膈肌上升、咳嗽受限29总结-呼吸系统并发症预防★术前戒烟锻炼深呼吸锻炼咯痰术后拍背咳痰鼓励患者自主咳痰，锻炼深呼吸应用雾化和化痰药必要时吸痰治疗：促进排痰痰培养敏感抗生素30总结-术后伤口的护理伤口类型伤口正常伤口红肿脂肪液化伤口感染浅表感染（深筋膜前方）：敞开清洗引流（盐水纱布）深方感染（深筋膜以下）：敞开引流双氧水清洗清除积脓积血及线结二次缝合窦道切除窦道一期缝合预防：术中注意无菌操作提高缝合技术必要时放置伤口引流术后及早探查

31术后体温及心率心率体温32d8d9d10d11d12d13d14WBC(*109/L）13.412.015.114.013.513.011.1N（%）78.071.389.377.268.061.757.7术后白细胞及分类术后胃液及引流量d8d9d10d11d12d13d14胃液（ml）100502000100引流量（ml）10012013010090805033D9：患者病情好转，体温渐下降，拔除胃管少量进食D11：患者体温升高伴上腹痛查体：神清T：38.8℃，HR：100次/分，BP：103/56mmHg，R：18次/分。双肺呼吸音粗，可及少量湿啰音，全腹软，平坦，上腹轻压痛，未及反跳痛或肌紧张；肠鸣音正常。34问题

据目前情况，考虑患者出现了何种问题？需要进行何种检查？如何处理？35X线：左膈抬高，双肺纹理稍粗B超：腹腔少量积液，胆囊壁略厚，胆汁淤积，腹腔肠管壁略增厚CT：左侧膈下直径5cm包裹性积液，腹腔未见明显游离积液，肠管无扩张。36CT引导下穿刺引流，引流出浑浊液体。37总结-膈下脓肿感染性液体积聚于膈下所致位置深在，症状不突出。多为原有的病情好转后又逐渐出现全身感染中毒症状穿刺引流或开腹引流，选用敏感抗生素预防：腹膜炎患者术后采用半卧位，腹腔渗液及冲洗液吸净，如腹腔污染重放置引流管38D18患者诉憋气。查体：T：36.8℃，HR：90bpm，Bp：120/80mmHg,SpO2：90%。神清，肺部呼吸音清。腹部平软，无压痛，肠鸣音正常。引流管内少量黄绿色液体。伤口干燥，未见明显渗出。39问题4患者出现何种问题？应该如何诊治？40内科会诊：PE