CEA围手术期处理课件

CEA围手术期处理刘兵主任医师天津医科大学总医院神经外科CEA围手术期处理刘兵主任医师1术前准备术中监测与转流管、补片(1)脑缺血监测(2)血管通畅评估术后并发症的预防与处理术前准备2术前评估神经功能状态(NIHSS，mRS)全身基础性疾病状态颈动脉超声CT与MRI高分辨磁共振成像－“黑血”技术，可显示动脉壁及斑块影像。脑血流灌注：SPECT，CTP，MRP，PET，Xe-CTCTA与MRADSA术前评估神经功能状态(NIHSS，mRS)3脑卒中评估NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表改良Rankin评分(mRS)记分指标0分无症状1分轻微症状，能完成正常的工作和生活2分轻度残疾，生活自理3分中度残疾，需要帮助，可独立行走4分重度残疾，生活不能自理5分长期卧床脑卒中评估NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表记分指标0分4检测项检测内容评分标准1A意识水平0=清醒，1=朦胧，2=模糊，3=昏迷1B对答(月份，年龄)0=均正确，1=一个正确，2=均错误1C执行命令(睁眼闭眼，握拳张手)0=均执行，1=一个执行，2=均不执行2凝视0=水平眼动正常，1=部分凝视麻痹，2=完全凝视麻痹3视野0=正常，1=部分偏盲，2=完全偏盲，3=双眼偏盲4面瘫0=正常，1=轻度，2=部分(中枢性瘫)，3=完全(周围性瘫)5上肢运动0=抬起维持10秒，1=不能维持10秒，2=部分抵抗重力，3=不能抵抗重力，4=无自主运动6下肢运动0=抬起维持5秒，1=不能维持5秒，2=部分抵抗重力，3=不能抵抗重力，4=无自主运动7共济运动0=正常，1=一个肢体共济失调，2=两个肢体共济失调8感觉0=正常，1=轻度，2=重度9语言0=正常，1=轻度失语，2=重度，3=完全失语10构音障碍0=正常，1=轻度，2=重度11忽视0=正常，1=轻度，2=重度的偏身忽视NIHSS检测项检测内容评分标准1A意识水平0=清醒，1=朦胧，2=模5全身状态高血压、糖尿病、高血脂吸烟心、肺、肝、肾功能下肢血管、冠状动脉、肾动脉全身状态高血压、糖尿病、高血脂6脑卒中影像-MRIDWI：急性新鲜的梗死灶，2h后即可显现T2：不可逆，陈旧性梗死灶缺血半暗带：急性期，PWI>DWI超急性期和急性期亚急性期慢性期DWI高信号高信号低信号T2无异常高信号高信号脑卒中影像-MRIDWI：急性新鲜的梗死灶，2h后即可显现超7CEA围手术期处理课件8脑血流动力学测定TCD：血流速度，盗血CTP/MRP：CBF(脑血流)CBV(脑血容量)MTT(平均通过时间)TTP(峰值时间)SPECT：半定量CBFPET：摄氧分数(OEF)，定量Xe-CT：定量CBF脑血流动力学测定TCD：血流速度，盗血9CEA围手术期处理课件10脑循环储备脑灌注状态：CTP/MRP/SPECT侧支循环：DSA血管反应性(CVR)：

局部脑血流的储备能力激发试验(CO2吸入法，静脉注射乙酰唑胺法)前后的CBF的变化。(激发前-激发后)/激发前CBF×100%增加20-75%，如果达不到，说明储备能力下降。脑循环储备脑灌注状态：CTP/MRP/SPECT11狭窄部位与程度血管超声：颈动脉，无创CTAMRADSA狭窄程度NASCET：最狭窄腔径/远端颈内动脉正常直径ECST：最狭窄腔径/颈动脉球部直径狭窄部位与程度血管超声：颈动脉，无创12狭窄位于颈内狭窄位于颈内13狭窄位于分叉狭窄位于分叉14狭窄主要位于颈总动脉内狭窄主要位于颈总动脉内15CEA围手术期处理课件16斑块性质高分辨率MRI-“黑血”技术斑块性质高分辨率MRI-“黑血”技术17CEA围手术期处理课件18动脉硬化斑块偏心性T2高信号强化—不稳定斑块的标志？动脉硬化斑块偏心性19CEA围手术期处理课件20非动脉硬化性狭窄-大动脉炎向心性狭窄管壁均匀增厚非动脉硬化性狭窄-大动脉炎向心性狭窄21手术相关血管评估高分叉低分叉：切断肩胛舌骨肌颈内、颈外动脉“并行”斑块溃疡，出血远端血栓，闭塞高度狭窄：“线样症”颈内动脉纤细远端颈内动脉迂曲、扭结双侧重度狭窄手术相关血管评估高分叉22高分叉高分叉23“并行”“并行”24斑块溃疡，出血斑块溃疡，出血25CEA围手术期处理课件26CEA围手术期处理课件27CEA围手术期处理课件28远端血栓、闭塞远端血栓、闭塞29颈内动脉远端纤细颈内动脉远端纤细30CEA围手术期处理课件31颈内动脉远端迂曲、扭结颈内动脉远端迂曲、扭结32双侧重度狭窄双侧重度狭窄33术前准备严格控制血压与血糖抗血小板药物：单抗还是双抗？稳定斑块：他汀类药物术前准备严格控制血压与血糖34麻醉选择局部麻醉或区域阻滞麻醉全身麻醉高分叉：鼻插管麻醉选择局部麻醉或区域阻滞麻醉35术中监测脑梗塞的防治脑出血的防治血管通畅的评估术中监测脑梗塞的防治36术中脑梗塞的来源分离暴露动脉时，血栓脱落颈内动脉阻断远端血栓形成内膜剥脱区域，血栓形成、脱落、延伸内膜剥脱远端形成夹层，闭塞转流管内有血栓动脉夹闭时间过长术中脑梗塞的来源分离暴露动脉时，血栓脱落37术中脑梗塞的防治-1分离显露动脉时，动作轻柔。全身肝素化(60-80IU/kg)内膜剥脱部位，完整清洁。阻断夹的松开顺序。术中脑梗塞的防治-1分离显露动脉时，动作轻柔。38术中脑梗塞的防治-2术中血压的调控脑缺血的监测：TCD：MCAV下降60%，栓子的脱落颈内动脉残端压：>50mmHg电生理监测：EEG(慢波)SSEP(潜伏期延长或振幅下降50%)

转流管的使用术中脑梗塞的防治-2术中血压的调控39转流管的使用所有手术均使用转流管：监测不可靠从不使用：增加远端栓塞，末端内膜损伤根据术中监测：觉醒：神经功能缺损在60秒以内颈动脉残端压<50mmHgTCDEEG：单侧持续衰减8-15Hz或双侧2倍1Hz的δ波SSEP：振幅下降50%或潜伏期增加转流管的使用所有手术均使用转流管：监测不可靠40转流管使用的要点湿化预试球囊是否正常腔内充满肝素盐水，排空空气首先插入颈总动脉轻柔的插入颈内动脉评估是否有效转流管使用的要点湿化41钉合钉合42动脉补片人体血管：大隐静脉合成材料：聚四氟乙烯(Gore-Tex)，涤纶动脉补片人体血管：大隐静脉43优点：降低卒中发生，减少再狭窄缺点：延长手术时间和夹闭时间增加感染的机会增加出血、破裂、动脉瘤形成机会指证：ICA管径过小(<4-5mm)颈动脉远端内膜明显增厚动脉发生再狭窄，需二次手术同时修复ICA远端迂曲或扭结切开长度>3mm，或远端超出颈动脉窦部优点：降低卒中发生，减少再狭窄44术中血管通畅的评估血管造影－造影复合手术室的应用荧光造影－吲哚箐绿血管超声术中血管通畅的评估血管造影－造影复合手术室的应用45CEA围手术期处理课件46CEA围手术期处理课件47CEA围手术期处理课件48术后并发症-1全身并发症：

心肌梗塞，肾功能不全神经系统并发症：

急性脑出血，过度灌注

急性脑梗塞急性颈内动脉闭塞术后并发症-1全身并发症：49处理要点动脉血压监测维持血压稳定：比基础血压低20%应迅速判定是出血还是梗塞判定剥脱部位是否血栓形成：彩超，CTA/MRA如剥脱部位有症状性血栓形成，应考虑再次手术处理要点动脉血压监测50术后并发症-2局部并发症：神经损害:迷走神经，舌下神经，副神经局部肿胀，窒息声音嘶哑，吞咽困难缝合部位裂开术后并发症-2局部并发症：51处理要点气管切开绝大多数患者吞咽困难、声音嘶哑，均可2-4周后恢复，短期内可胃管。如伤口在短时间内突发肿胀加重，应考虑有动脉缝合部位裂开。处理要点气管切开52并发症-3远期并发症：再狭窄，症