龋病的治疗（口腔内科学课件）

口腔内科学龋病的治疗龋病的治疗01PART治疗的目的终止病变发展保护牙髓恢复牙的形态、功能及美观，维持与邻近软、硬组织的正常解剖和生理关系。龋病的治疗01PART治疗的方法非手术治疗填充术治疗方法龋病的治疗01PART治疗的方法充填治疗窝洞制备隔湿、消毒垫底、充填非手术治疗药物治疗再矿化治疗窝沟封闭龋病的治疗01PART非手术治疗采用药物或再矿化等保守方法使龋病病变终止或消除的治疗方法。适应证:1.早期牙釉质龋，尚未形成龋洞者。2.早期较浅的釉质龋，不承受咬合力者。3.静止龋。4.保留时间不长的患牙如一年内将替换的乳牙。龋病的治疗01PART非手术治疗（一）药物治疗1.常用药物

（1）氟化物：75%氟化钠甘油糊剂、8%氟化亚锡溶液、酸性磷酸氟化钠（APF)、含氟凝胶（1.5%APF）、含氟涂膜（FluorProtector)等。

作用机理形成氟磷灰石，增加牙釉质抗酸力。促进牙釉质再矿化。抑制细菌的生长、产酸等。龋病的治疗01PART非手术治疗1.常用药物

（2）硝酸银：氨硝酸银、10%硝酸银溶液。还原剂：丁香油、10%福尔马林、2.5%碘酊

作用机理硝酸银与人体组织和细菌的蛋白结合形成蛋白银沉淀，低浓度有收敛、抑菌作用，高浓度能杀灭细菌。硝酸银用于龋损区，使用还原剂后生成的黑色还原银或灰白色的碘化银，可渗人釉质和牙本质中，有凝固有机质、杀灭细菌、堵塞釉质孔隙和牙本质小管的作用。（一）药物治疗龋病的治疗01PART非手术治疗（一）药物治疗2.治疗方法：（1）磨除病变组织。（2）清洁干燥牙面。（3）用小棉球蘸药物反复涂擦约1分钟，每天3～4次龋病的治疗01PART非手术治疗（二）再矿化治疗用人工配制的药物使已经脱矿、变软的牙釉质发生再矿化，恢复硬度，使早期釉质龋终止或消除的方法。

适应症光滑面早期龋，白垩斑或褐斑龋易感者预防用1.再矿化液的组成：含有不同比例的钙、磷和氟。2.方法：含漱、局部涂擦。龋病的治疗01PART非手术治疗适应证：窝沟可疑龋、无龋深沟裂。封闭剂：成分：树脂、稀释剂、引发剂、辅助成分。方法：清洁牙面、隔湿、酸蚀、涂布、固化封闭剂。（三）窝洞封闭龋病的治疗01PART龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗治疗龋齿最有效且应用广泛的方法是充填治疗（充填术）。即用器械去除龋坏组织，制备一定的洞形，然后选用合适的充填材料充填，以修复缺损部分，恢复牙体外形和功能。包括三大步骤：窝洞制备、隔湿消毒和充填。龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗经牙体外科手术将龋坏组织去净，并按要求备成一定形状的洞形，以容纳和支持修复材料，这一过程称窝洞制备（备洞）。（一）窝洞制备（备洞）龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗龋病的治疗01PART窝洞制备窝洞的分类窝洞的命名窝洞的结构窝洞预备的基本原则窝洞预备的器械窝洞预备的一般步骤龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗根据龋损发生的部位将窝洞分为5类1.窝洞分类Black分类龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗Ⅰ类洞：任何牙龋损所面的点、裂、隙、沟的备的窝洞。龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗Ⅱ类洞，后牙邻接面龋损所备成的窝洞。龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗Ⅲ类洞：前牙的邻面不含切角的龋损所备成的窝洞。龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗Ⅳ类洞：前牙的邻面已累及切角的龋损所备成的窝洞。龋病的治疗01PARTⅤ类洞：任何牙齿的唇、颊、舌（腭）面颈1/3处的龋损所备成的窝洞。牙体充填修复治疗龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗2.窝洞的命名窝洞的名称以其所在牙面命名，如位于面的洞称近面洞。为方便记录常用大写字母记录：切缘incisal以Ⅰ表示；唇面labial以La表示；舌面lingual以L表示；颊面B、腭面P，（牙合）面O；近中面M，远中面D。唇面与颊面又统一以F（facial）表示。MO(近中邻颌面洞)龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗3、窝洞的结构：洞壁、洞角、洞缘

龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗3、窝洞的结构：洞壁、洞角、洞缘

(1)洞壁牙体充填修复治疗龋病03PART（2）洞角线角点角3、窝洞的结构：洞壁、洞角、洞缘

龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗3、窝洞的结构：洞壁、洞角、洞缘(3)洞缘龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗4.备洞的基本原则生物学原则去

去净感染的龋坏组织保保护牙髓组织，尽量保存健康牙体组织。

力学原则抗力形

形固位形固龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗4.制洞的基本原则去净龋坏组织主要以颜色、硬度为标准。保护牙髓组织和尽量保留健康牙体组织。保护牙髓措施有：a.选用锐利车针，间断磨除，并有降温措施。b.不要向髓腔加压，特别是深龋。c.了解髓腔的结构及增龄变化，防止意外穿髓。龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗4.备洞的基本原则保存健康牙体:1.以病变为基础设计外形2.洞缘扩展到健康牙体组织3.避开牙尖、嵴等承受咬合力的部位龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗4.制洞的基本原则（2）力学原则：制备抗力形和固位形制备抗力形:将窝洞制备成使充填材料和余留牙齿均能承受咀嚼力的洞形。a.底平、壁直、点、线角清晰而圆钝的盒形洞。b.有一定的洞深，达釉牙本质界下0.2-0.5mm，一般合面为1.5-2mm，邻面为1-1.5mm。c.外形呈圆缓曲线。d.去除薄壁、弱尖、无基釉。e.保留牙尖及边缘嵴。盒状洞形龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗4.制洞的基本原则

制备固位形：使充填体能保留于洞内承受咬合力后不移位、不脱落的洞形。临床常用固位形有：a.侧壁固位b.倒凹固位c.鸠尾固位d.梯形固位龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗5.窝洞制备的器械

机动器械手用器械：挖匙制洞器械电动钻牙机气涡轮机龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗6.制洞步骤（1）寻找入口，根据龋坏的部位不同而不同去除部分病变组织，看清病变范围以便于操作。咬合面龋从咬合面入洞；后牙邻面龋，未破坏接触点，可从颊面或舌面入洞，已破坏接触点从咬合面入洞；前牙邻面龋尽量舌面入洞。龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗6.制洞步骤（2）去除龋坏组织。（3）制备洞外形：既要注意减少继发龋的发生，又要尽量保留健康的牙体组织，设计时：①以病变为基础设计外形；②洞缘扩展到健康牙体组织；③避开牙尖、嵴等承受咬合力的部位；④外形呈圆缓曲线。（4）制备抗力形和固位形。（5）修整和清洁窝洞。龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗7.各类洞的制备要点Ⅰ类洞的制备要点：底平、壁直。洞深：1.5～2mm。点线角、外形线圆钝。洞宽>洞深时，倒凹固位。洞底与牙合面外形一致，避免穿髓。龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗7.各类洞的制备要点Ⅱ类洞的制备要点：邻面龈壁：1～1.5mm。轴壁：>2mm。龈方>牙合方。固位沟：龈轴线角。龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗7.各类洞的制备要点Ⅱ类洞的制备要点：牙合面鸠尾峡：位于髓壁上方。宽度：颊舌间距的1/4～1/3。龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗7.各类洞的制备要点Ⅱ类洞的制备要点：邻面龈壁：1～1.5mm。轴壁：>2mm。龈方>牙合方。固位沟：龈轴线角。龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗7.各类洞的制备要点Ⅲ类洞的制备要点：尽量舌侧进入。尽量保守。邻面单面洞。深浅→固位沟、倒凹。龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗7.各类洞的制备要点Ⅴ类洞的制备要点：洞缘釉质壁斜面。龈壁无釉质→龈轴线角固位沟。一定的洞深。龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗1.窝洞的隔湿将术区与口腔环境隔离开，避免唾液及细菌污染窝洞，以免影响充填材料的性能和与洞壁的密合。有条件可在备洞时即隔湿，也可在备洞完成后进行。（二）隔湿、消毒龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗（1）简易隔湿法棉卷隔湿用消毒棉卷放置于患牙颊（唇）侧前庭处和舌侧口底，吸去术区附近的唾液以达到隔湿的目的。该方法简便易行，不需要特殊设备，是常用的方法。但隔湿维持时间短，需要随时更换棉卷。（二）隔湿、消毒龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗（1）简易隔湿法吸唾器利用负压吸出唾液。使用时将吸唾管置于口底，注意勿紧贴粘膜，以避免损伤粘膜和使吸唾器管口封闭。吸唾器常与棉卷配合使用。（二）隔湿、消毒龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗（2）橡皮障隔湿法利用一块橡皮膜，经打孔后套在牙上，橡皮的弹性紧箍牙颈部，使需手术的牙与口腔完全的隔离开来。器械包括橡皮膜、打孔器、橡皮障夹、夹钳和橡皮障架。隔湿完全，可避免手术过程中器械药物对口腔软组织的损伤、不被唾液污染，防止器械掉入气管、食管等，并可减少医源性交叉感染等。但操作较为复杂、需要一定的时间。（二）隔湿、消毒龋病的治疗01PART橡皮障隔湿的步骤龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗（二）隔湿、消毒2.窝洞的消毒：使窝洞的硬组织处于健康无菌状态理想消毒药物应具有的条件：（1）消毒力强，足以杀灭细菌。（2）刺激性小，不损伤深层的牙髓组织。（3）

渗透性大，渗入牙本质小管。（4）

不使牙体组织变色。龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗（二）隔湿、消毒临床常用消毒药物：25%麝香草酚乙醇溶液、樟脑酚溶液、75%乙醇溶液消毒方法：用小棉球蘸少许药物，在洞壁内反复涂抹1分钟龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗（三）窝洞的封闭、衬洞及垫底1.窝洞的封闭（cavitysealing）

定义：在窝洞的洞壁涂一层封闭剂，以封闭牙本质小管，阻止细菌侵入，隔绝来自修复材料的化学刺激，增加修复材料与洞壁的密合性，减小微渗漏，减少金属离子渗入，防止牙齿变色。龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗封闭剂的种类

洞漆(cavityvanish)

指溶于有机溶剂（乙醚、丙酮或乙醇）的天然树脂（松香或岩树脂）或合成树脂（硝酸纤维或聚苯乙烯），呈清漆状。用法：涂2次注意：复合树脂修复和任何作粘接处理的洞壁不能用,因为洞漆中的有机溶剂可与树脂成分反应，影响树脂聚合，且树脂中的游离单体可溶解洞漆。（三）窝洞的封闭、衬洞及垫底龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗（三）窝洞的封闭、衬洞及垫底树脂粘接剂（resinbondingagent）粘结剂能有效封闭牙本质小管，且不溶解，减小微渗漏的作用优于洞漆。随着粘结剂的不断改进，可能取代传统的洞漆。龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗（三）窝洞的封闭、衬洞及垫底2.衬洞(cavitylining)在洞底上衬一层既能隔绝化学刺激和一定温度刺激,且有治疗作用的洞衬剂（liner),其厚度一般小于0.5mm常用制剂：氢氧化钙及其制剂能刺激修复性牙本质的形成有抑菌作用有溶解性用于深洞和可疑穿髓者。玻璃离子粘固剂对牙髓刺激小，能释放氟，有防龋作用。氧化锌丁香油粘固剂对牙髓有安抚作用。龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗（三）窝洞的封闭、衬洞及垫底垫底：在洞底（髓壁和轴壁）垫一层足够厚度（大于0.5mm）的材料，隔绝外界和修复材料的温度、化学、电流和机械刺激，同时有垫平洞底，形成窝洞，承受充填压力和咀嚼力的作用。龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗（三）窝洞的封闭、衬洞及垫底

适应证：a.超过正常深度的洞b.洞底不平的窝洞c.充填材料有刺激性d.牙髓治疗的无髓牙，使洞形更符合生物力学的要求，同时也可节约修复材料。龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗（三）窝洞的封闭、衬洞及垫底窝洞的隔湿、消毒和垫基底氧化锌丁香油粘固粉（ZOE）磷酸锌粘固粉（ZOP)聚羧酸锌粘固粉玻璃离子粘固粉氢氧化钙常用垫底材料龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗（三）窝洞的封闭、衬洞及垫底垫底的方法单层

a.承担咬合力的中洞

b.不承担咬合力的深洞，触点以下的邻面洞c.复合树脂充填ZOP或聚羧酸锌垫底

d.玻璃离子充填极近髓用Ca(OH)2双层

ZOE+ZOP或ZOE+玻璃离子龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗（四）银汞合金充填术是在常温下，汞与白合金粉相互作用的汞齐化物，是充填材料中历史最长、使用最多的一种材料。龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗（四）银汞合1.组成(白合金粉+汞）银：银汞合金强度的主要成分，增加强度，降低流动性，耐腐蚀性强，有一定的膨胀，有利于和洞壁的密合。锡：与汞有较大的亲和力，增加银汞合金的可塑性，是必需成分。但与汞形成的2(锡汞）相可降低强度，增加形变和体积收缩。铜：改善银锡合金的脆性，使能均匀粉碎锌：减少银汞合金脆性而增加其可塑性；在冶炼过程中起净化作用，和氧结合将其它金属的氧化物减少到最低限度。

合金充填术

龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗（四）银汞合金充填术2.性能特点优点：有较好的抗压强度和耐磨性，是目前较好的后牙充填材料；可塑性好，易雕刻成形；固化后体积稍膨胀，易与洞壁密合；热膨胀系数与牙齿接近，对牙髓无刺激性；性能稳定，不溶于唾液；操作方便。缺点：与牙齿没有粘接性，对固位形要求严格；是温度和电流的良导体，较深洞要垫底；与牙齿本身的颜色差异大，影响美观；汞有毒性，污染环境。龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗（四）银汞承担咬合力的Ⅰ、Ⅱ洞后牙Ⅴ类洞，特别是可摘义齿修复的基牙承担咬合力且离换牙期尚早的乳磨牙对美观要求不高的患者大面积缺损配合附加固位钉的修复

合金充填术

3.适应证

龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗（四）银汞合4.窝洞的制备特点洞形的结构特点盒状洞形，洞缘不能有短斜面5.调制银汞合金与汞的调磨比例：重量比5：8，体积比是4：1。银汞合金胶囊调拌：将胶囊放入电动调拌器内振荡，膜被振破后汞与银合金粉混合起来。调拌时间不得长于40秒。合金充填术

龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗（四）银汞合金充填术

6.充填（1）保护牙髓（2）放成形片龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗（四）银汞合金充填术

6.充填（3）充填材料先邻面，后合面；先点、线角，后中央；层层挤压，高出洞形。龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗（四）银汞合金充填术

6.充填（4）雕刻成形（5）调整咬合（6）打磨抛光（7）修复后注意事项龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗（五）牙体缺损的粘接修复1.组成：

（1）树脂基质：应用最多的是双酚A双甲基丙烯酸缩水甘油酯（BIS-GMA）和甲基丙烯酸酯（UDMA）等。含有两个或以上的甲基丙烯酸酯官能团。

（2）无机填料、引发体系、阻聚剂、其它助剂。龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗（五）牙体缺损的粘接修复2.复合树脂的优缺点优点：抗压强度高，仅此于银汞合金；良好的色泽；通过酸蚀粘结技术，能获得一定的粘接性，对窝洞固位形的要求较低，可少磨健康牙体组织；温度电流的不良导体；不溶于唾液；抗弯和抗冲压强度高于银汞合金；来源丰富，价格低廉。缺点：不耐磨；残留单体对牙髓有刺激性；固化期体积收缩，不易与洞壁密合；保质期短。龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗（五）牙体缺损的粘接修复3.复合树脂修复的适应证：前牙Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类洞的修复前牙和后牙Ⅴ类洞的修复后牙Ⅰ、Ⅱ类洞，承受咬合力小者可用后牙复合树脂修复形态和色泽异常牙的美容修复冠修复前的牙体充填大面积龋损的充填龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗（五）牙体缺损的粘接修复4.洞形制备的特点：点、线角圆钝，倒凹圆弧形可适当保留无基釉，对固位形不强求Ⅰ、Ⅱ类洞避免将洞缘置于咬合接触处洞缘釉质壁制成短斜面龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗（五）牙体缺损的粘接修复5.复合树脂与牙体组织的粘接采用酸蚀技术（acidetchingtechnique)，通过酸蚀釉质表层，获得树脂修复体的微机械固位，从而增强复合树脂与釉质的粘接强度。酸蚀的作用机械清洁牙齿表面；增加釉质表面可湿性（wettability)活化釉质表层，易与树脂结合；增加牙的表面面积和粗糙。龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗（五）牙体缺损的粘接修复酸蚀粘接机制釉质经酸处理后，由光滑的表面变成具有高表面能的蜂窝状表面。低粘度的树脂借助毛细作用渗入微孔中，聚合，形成树脂-釉质的微机械嵌合。渗入的树脂形成树脂突（resintags)。树脂突通过机械的扣锁作用而增强釉质和树脂的粘接强度。常用的酸蚀剂：30-50%的磷酸，分溶液和凝胶。龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗（五）牙体缺损的粘接修复牙本质粘接化学粘接作用：粘接剂中的活性基团与牙本质中的钙离子、羟基、氨基和羧基等结合的化学粘接作用。微机械扣锁作用：牙本质+处理剂→去除涂层→管间牙本质脱矿→牙本质小管开放→多孔带形成粘结剂渗入→形成微树脂突→牙本质小管中的大树脂突→微机械扣锁作用龋病的治疗01PART牙体充填修复治疗（五）牙体缺损的粘接修复6.操作步骤:比色→隔湿、干燥→护髓→牙釉质的酸蚀或牙本质处理→白垩色→冲洗干燥→涂粘接剂→充填复合树脂→固化→修整外形→调整咬合→打磨抛光龋病的治疗01PART龋病的治疗01PART龋病的治疗01PART龋病的治疗01PART龋病的治疗01PART龋病的治疗01PART深龋：龋损进展到牙本质深层（五）牙体缺损的粘接修复诊断要点深龋洞，无穿髓孔可有明显激发痛，无自发痛牙髓正常或充血排除慢性牙髓炎牙髓坏死龋病的治疗01PART深龋的治疗原则（一）停止龋病发展，促进牙髓防御反应关键：去除龋坏组织，消除感染源

细菌、毒素及细菌代谢产物原则：去净龋坏组织，不穿通牙髓龋病的治疗01PART深龋的治疗原则（二）保护牙髓原则：减少刺激，避免穿髓方法：温水冲洗，棉球拭干，视野清楚挖器、球钻去腐，探诊探查充填：双层垫底，间接盖髓龋病的治疗01PART深龋：龋损进展到牙本质深层（三）正确判断牙髓状况正确判断牙髓状况是深龋治疗成功的基础相关因素：牙本质厚度小于0.3mm(炎症)，小于0.2mm（细菌）龋病进程急、慢性龋牙本质的通透性和反应性年龄、钙化程度、致龋菌牙髓细胞和微循环状况龋病的治疗01PART正确判断牙髓状态病史激发痛、自发痛、延缓痛检查视探扣诊，温度、电活力、X线鉴别牙髓炎早期、牙髓坏死慢性闭锁性牙髓炎龋病的治疗01PART治疗原则小结判断牙髓状态是深龋治疗的基础消除感染源是深龋治疗的关键保护牙髓是深龋治疗的必要措施龋病的治疗01PART深龋的治疗方法垫底充填安抚治疗间接盖髓龋病的治疗01PART垫底充填术适应证：无自发痛、激发痛、延缓痛龋坏能完全去净，牙髓正常方法：单层垫底充填双层垫底充填龋病的治疗01PART安抚治疗将具有安抚、镇痛、消炎作用的药物封入窝洞，使牙髓充血恢复正常，消除临床症状适应证：无自发痛，激发痛明显，备洞敏感者无症状、无叩痛电活力测试正常有症状→牙髓治疗ZOE暂封1～2W双层垫底+充填间接盖髓+充填龋病的治疗01PART间接盖髓术间接盖髓术（indirectpulpcapping）用具有消炎和促进牙髓-牙本质修复反应的盖髓制剂覆盖于洞底，促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质形成，从而保存全部生活牙髓的方法。龋病的治疗01PART安抚治疗适应证：牙髓-牙本质反应能力下降，无主观症状，软龋不能一次去净。备洞Ca(OH)2单双层封洞有症状→牙髓治疗急性龋去大部暂封+垫底充填

观察1~3M无症状X线正常牙髓正常慢性龋去封及软化牙本质+盖髓垫底充填

观察1~3M无症状X线正常牙髓正常龋病的治