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文档简介

太和医院医学院属国院住院病历书写规范医务处:张毅TAIHE1965HOSPITAL病历的档案作用P太和医院1、医务人员诊疗活动的工作记录、患者疾病转归的档案3、直接反映医院的医疗质量、学术及管理水平4、为医院管理提供宝贵信息5、为医教研提供基础资料病历的证据作用P太和医院1、病情发展的原始记录;2、医疗事故技术鉴定的重要证据;3、医疗人身伤害民事诉讼的原始证据4、医疗费用支付及赔偿的重要依据;5、提出疾病诊断书和病情证明的重要依据;病历质量问题P太和医院、病历失实(1)前后矛盾,出入很大,主要表现为将其他人员的病程记录直接粘贴过来,导致相关信息冲突(2)任意修改,涂改仍存在,电子打印完后随意划线更正(3)事故发生后补记或加记;病历质量问题P太和医院2、病历记录不完整(1)填写项目不全,缺乏医嘱、护理记录或有抢救医嘱,无相应抢救记录;(2)诊断填写不准确,不严密或遗漏(3)病历资料收集不实,未将有关检査报告、知情同意书等收入

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