静脉血栓栓塞护理

关注静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症—一个需要整体理解的概念深静脉血栓形成（Deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞症（Pulmonarythromboembolism，PTE）VTE=DVT+PTEDVT与PTE在发病上的一致性—同一疾病在不同阶段不同部位的表现

近端深静脉血栓膕静脉（含膕静脉）以上,发病率较低远端深静脉血栓膕静脉（不含膕静脉）以下,发病率很高深静脉血栓形成（DVT)左髂静脉股静脉股深静脉末端位于内收肌管的腘静脉腓肠肌肌内静脉胫骨后静脉肺血栓栓塞症（PTE）

驻留于肺动脉的栓子导致的阻塞DVT最常见的并发症约10%的急性DVT事件可能造成致命的PTE可造成肺动脉高压约75%的PE是临床寂静的静脉血栓栓塞症（VTE）约50%近端DVT并发PTE80-90%的PTE存在DVT同一疾病，不同发病部位，不同阶段的不同表现VTE=DVT+PTEDVT-PTE的临床特点无症状、肢体不适（多见）-易漏诊单侧肢体增粗、肿胀

—提示并发DVT突然出现的呼吸困难或活动后气短具有慢性肺部病变患者，呼吸困难突然加重不明原因肺部阴影、不明原因发热低氧血症和低碳酸血症加重血流动力学监测过程中—肺动脉压力和中心静脉压骤然升高—提示并发PTE血栓的影响深静脉血栓腿部深静脉内血凝块的形成和发展慢性静脉血流不足腿部深静脉的静脉瓣损伤会导致压力升高，浅表静脉内升高的压力导致血管永久性的扩张栓子通过尸解从髂静脉脱落的栓子静脉溃疡腿部静脉扩张和静脉瓣功能不正常导致组织坏死脚部静脉炎脚部静脉炎症VTE在住院病人中常发DVT发病率普外25%妇科16%髋关节置换50-60%膝关节置换40-84%多发性创伤50%脑外科22%脊髓损伤67-100%心肌梗塞24%中风55%中国人≠西方人？朝阳医院141例研究对象中发生血栓22例，妇科盆腔手术后DVT的发生率高达15.6％2003年12月至2004年5月，朝阳医院妇产科对妇科盆腔手术患者进行前瞻性研究,共纳入患者141例，平均年龄48.86±10.34岁，罹患疾病包括子宫肌瘤68例，子宫腺肌症17例，卵巢囊肿14例，子宫内膜腺癌12例，子宫脱垂7例，卵巢上皮癌6例，宫颈鳞癌3例，子宫内膜内异症3例，子宫内膜非典型增生3例，外阴鳞状细胞癌、阴道恶性黑色素瘤、阴道前壁膨出、子宫平滑肌肉瘤、肠系膜肉瘤、输卵管癌、输卵管积水及乳腺癌术后去势手术各1例北京协和医院外科手术及内科介入后

肺栓塞发病情况1996年1月~2004年5月共确诊肺栓塞303例其中各种手术后肺栓塞50例（16.5%，国外资料20%）年龄27-79岁（57岁）50例病人中死亡14例，死亡率28%（国外15%）手术名称肺栓塞例数构成比妇科术后816%腹部术后816%胸部术后714%下肢血管病变术后714%心内科介入治疗612%泌尿外科术后510%骨关节术后48%脑瘤术后24%其他36%手术后急性肺栓塞患者分类数据血管壁损伤血液凝结改变血流淤滞VTE

Virchow三角理论血流缓慢、淤滞血管壁损伤凝结改变血栓是怎么形成的？Virchow

Triad与DVT风险因素淤滞（首要因素）手术,创伤,制动,麻痹、脱水高龄怀孕或产后心脏或呼吸衰竭肥胖血管壁损伤（激发凝血）DVT病史吸烟静脉曲张中心静脉置管高凝状态

恶性肿瘤激素治疗急性内科疾病炎性肠炎肾病综合症骨髓增生紊乱突发性夜间蛋白尿遗传或获得性血栓形成倾向怀孕或产后脱水DVT和PE常常是临床静寂的80%DVT病例无临床表现DVT3年后血栓后综合症的发生率为35%-69%，5年后的发生率为49%-100%。DVT致死性PEPE尸检研究7出处病例数尸检确定PE的病例有PE但死前没有诊断出来的病例病例数%病人数%Freiman,19656139643692Modan,19722,1073531723567Rossman,197425016*6.4850Coon,19764,6005671251491Goldhaber,19821,45554*3.73870Goldman,198330024*8.01563Rubinstein,19881,27644*3.43068Landefeld,198823315*6.41173Karwinski&Svendsen,198921,52967*0.35988Rao&Rangwala,199021318*7.81161Hauch,199013116*121063McKelvie,199413216121381Morgenthaler&Ryu,19952,42792*3.86368Stein&Henry,199540420*5.01470

往往临床上所看到的

并不是真实的情况

诊断?治疗?预防静脉血栓栓塞症（VTE）的预防下肢缺血栓后综合症复发DVTPTE休克复发未溶解VTE死亡肺动脉高压静脉血栓栓塞症预防DVT就是预防PTE、VTE

部分已发布的指南NIHConsensusDevelopmentConference(1986)ThromboembolicRiskFactorsConsensusGroupEuropeanConsensusStatement(1992)WHOTaskForceonPulmonaryEmbolism(1992)ACCPConsensusConferences(1986,1989,1992,1995,1998,2001,2004)DVTCoalitiontoPreventDVT(2003)InternationalConsensusStatement(1997,2002,2006)…,…ACCP-7的建议VTE的预防方法积极活动药物预防低剂量普通肝素低分子肝素（LMWH）磺达肝癸钠维生素K拮抗剂等物理方法足底静脉泵（VFP）间歇充气加压装置（IPC）梯度压力弹力袜（GCS）联合预防单一药物+VFP或IPC或GCS或IPC+GCSGCS+IPC使用不同干预方法对三因素的作用

-GCS一线方法血流缓慢血管壁损伤凝结改变间歇充气压力泵(IPC)梯度压力袜(GCS)间歇充气压力泵(IPC)脚底充气压力泵(VFP)脚底充气压力泵(VFP)梯度压力袜(GCS)抗凝药物机械方法预防血栓的机制↓静脉扩张↑血液流速改善静脉瓣的功能改善下肢肌泵功能↑组织因子通道抑制剂（TFPI）在血浆中的水平，提高纤溶活性，抑制血栓形成促进前列腺素的释放，刺激纤维蛋白溶解作用，降低血液粘滞度。有文献记录的DVT的减少机械方法的有效性-GCS

分组 DVT发生率None 27%GCS 13%“Background”预防 15%GCS+“Background” 2%

Elasticcompressionstockingsforpreventionofdeepveinthrombosis.CochraneDatabaseSystRev.2000;(3):CD001484.PMID:10908501明显降低心外科肺栓塞发病率Ramos胸科杂志(2551例心外患者)PE发生率皮下注射肝素（SCH）4%药物+物理方法1.5%PE减少率62%St.Luke’shospital,chesterfield,MO协和医院血栓预防护理入院后详细询问病史和症状，检查患者的下肢，量取双腿围。根据患者的主诉进行血栓危险因素评估，进行危险分级，选择适合的预防方法。向患者详细说明血栓预防的重要性，说服其配合进行血栓预防。鼓励患者尽早下地活动，并清淡饮食，多饮水，戒烟。协和医院血栓预防护理术后如果不能马上下地活动，应穿着抗栓压力带，并要积极的主动活动主要是膝关节伸屈运动及足踝主、