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文档简介

一次性医疗补助金申请书职工全文申请人信息姓名：身份证号码：所在部门：联系方式：家庭地址：医疗补助申请本人系公司在职员工，现因患病/受伤，需要提交一次性医疗补助金申请。以下是我提交此申请的相关信息：病情描述请简要描述病情，包括病因、症状、医生诊断及治疗方案等。（请在此处填写病情描述）就诊记录请提供以下医疗资料的复印件：门诊就诊记录（如有）住院记录（如有）医疗费用请详细列举医疗费用清单，包括药品、检查、治疗、手术等，并提供相关付款证明（如收据）。医疗费用明细金额（元）药品检查治疗手术其他总计家庭经济状况请填写以下内容，附上相关证明文件。家庭人口情况：家庭年收入情况：家庭其他收入情况（如有）：其他需要说明的事项请在此处列出其他需要说明的事项。（请在此处填写其他说明事项）声明本人承诺所提供的申请资料是真实、完整、准确的，如有不实之处，本人愿意承担相应的责任。申请人签名：______________________日期：______________________

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