慢性心力衰竭的护理查房

1例慢性心力衰竭的护理查房目录病史汇报护理诊断护理措施相关知识健康指导病史汇报患者：36床叶金生男：84岁住院号：394011主诉：反复胸闷气促3年，再发1月，于2021-09-14-15：34分步行入院。查体：T:36.2℃P:99次/分R:20次/分BP:94/62mmHg患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，生活部分自理，诉：三年前无明显诱因开始出现活动后胸闷、气逼，易疲乏，休息后可缓解，伴双下肢水肿，症状反复并进行性加重。病史汇报

入院诊断：1、慢性心力衰竭

2、心功能III级3、心房颤动

4、腔隙性脑梗死既往史：无

病史汇报入院后完善其他相关检查，遵医嘱给予:内科护理常规，I级护理，病重，低盐低脂饮食，心电监测×8小时，吸氧2L/分×8小时，于09-16给予吸氧3升/分×24小时。予以口服呋塞米、螺内酯、达比加群、稳心颗粒、地高辛。予以心脉隆、呋塞米、西地兰等药物静脉给药治疗。

病史汇报

入院评估单压疮危险因素评估：21分MORS跌倒坠床评估：45分病史汇报Barthel评估单入院时Barthel评分：90分。于09-15日停病重时Barthel评分：95分辅助检查动电图心电图诊断：◆异位心律—心房纤颤伴心室内差异性传导（最低心室率50次/分，最高心率169次/分◆偶发室性早搏◆ST-T改变辅助检查心脏彩超单提示：左房增大伴中度二尖瓣反流中度三尖瓣反流主动脉增宽主动脉瓣钙化伴中度反流中重度肺动脉高压腹部＋泌尿系彩超提示：肝多发囊肿胆囊壁毛糙前列腺增生伴钙化实验室检查BNP及TNT

入院时BNP：3803.2pg/mLTNT：<0.03ng/mL根据患者目前病情，提出以下现存护理问题。护理诊断1、气体交换受损：与肺循环淤血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关2、心输出量减少：与心功能差及心脏负荷增加有关3、活动无耐力：与心排血量下降有关4、清理呼吸道无效：与肺感染有关5、焦虑：与慢性病程、病情反复发作担心疾病的预后有关气体交换受损与肺循环淤血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关护理目标：一、病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。二、能有效咳嗽与排痰。护理措施：1、保持病室环境安静，舒适，温湿度适宜，限制探视。2、指导患者取半卧位或端坐位安静休息，减少心肌耗氧3、给予氧气吸入，指导患者再翻身活动时，避免牵拉，扭折输氧管，保证氧气管路通畅，不可自行调节氧流量。指导家属急患者远离明火，勿在室内吸烟。4、向病人及家属解释预防肺部感染的方法：如避免着凉、避免潮湿5、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。护理评价：患者于09-17日诉：胸闷、气促较前缓解，能自行排痰。心输出量减少

与心功能差及心脏负荷增加有关护理目标：

病人心输出量改善，如：血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。护理措施：1、严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变2、观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。3、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人4、准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。5观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱;强心剂可引起洋地黄中毒;扩血管药可引起血压下降等。护理评价：患者心输出量能得到改善，测BP104/62mmhg，P90次/分，四肢温暖，24h尿量为1200毫升。

护理目标：

病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。护理措施：1、指导患者注意休息。2、协助患者取舒适体位，床上翻身，肢体被动运动、屈曲运动等，根据病情逐步过渡到坐床边或下床活动指导患者活动时注意循序渐进的原则，并告知如果活动过程中有呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳等不适时，应停止活动。3、给予必要的生活护理。护理目标：患者能完成基本活动，基本掌握休息与活动的时间。

活动无耐力相关因素与心排血量下降有关体液过多与静脉系统淤血致毛细血管管压增高及水、钠潴留有关护理目标:

水肿消退，出入水量基本平衡。皮肤无破损。护理措施：

1、予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水肿1g/d，中度水肿5g/d，每周称体重2次。

2、保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮的形成。

3、协助病人做好生活护理，防止跌倒坠床。

4、应用强心剂和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。护理评价：

患者双下肢水肿进行性消退，皮肤完好无破损，无跌倒坠床。焦虑相关因素与慢性病程、病情反复发作担心疾病的预后有关护理目标：

患者能掌握本疾病的知识，能积极配合治疗。护理措施：1、加强与病人的沟通，做好心理护理及病情的介绍。2、说明各项诊疗护理操作的必要性及安全性，消除病人的紧张情绪3、关心病人，帮助病人建立战胜疾病的信心，配合治疗。护理评价：

患者家属能掌握基本的病情，能积极配合治疗。查体：T:/℃P:/次/分R:/次/分BP:/mmHg

补充护理问题2023/7/27潜在并发症：猝死1、加强与家属沟通，加强宣教，嘱患者绝对卧床休息，按时服药，留陪护一人，协助其完成日常生活护理。2、除颤仪及抢救设备处于备用状态，建立静脉留置通道。3、心电监护应用，密切观察病情变化，及时主动巡视病房，注意倾听患者主诉。4、按时执行各项治疗，积极完善相关检査。相关知识

心力衰竭的定义心力衰竭，间称心衰，绝大多数情况下是指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注减少，出现肺循环和体循环静脉淤血的临床综合征。

病因2023/7/271）常见病因冠心病、高血压使老年人心力衰竭最常见的原因。有研究显示，老年人心力衰竭患者中约70%以上为高血压和冠心病引起。我国老年心力衰竭住院患者中40·86%为冠心病所引起，占老年心力衰竭病的首位。急性心肌梗死并发心力衰竭已成为心机梗死后的主要死因2）其他原因老年患者中非风湿性瓣膜疾病引起的心力衰竭有初年增多趋势。主动脉瓣钙化、狭窄机关闭不全是老年人心力衰竭的常见原因；二尖瓣关闭不全、脱垂引起的返流也占有相当比例。感染性心内膜炎等。（3）诱因：除此外，劳累，紧张、激动、贫血等也可常成为心力衰竭的诱因。

常见诱因

1、感染：呼吸道感染最常见2、心律失常：如心房颤动3、血容量增加：如钠盐摄入过多、输液过快

4、生理心理压力过大：劳累、情绪激动

心力衰竭分类按其发病缓急分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭按其发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭根据发病机制分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭按症状的有无可分为无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭

慢性心力衰竭定义慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死因。心力衰竭的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发因素的作用，引起或加重心力衰竭。

临床表现2023/7/271.肺循环淤血为主的症状(1)呼吸困难:劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸、重者并发急性肺水肿，该患者夜间不能平卧，半卧位休息，经常入睡后因憋气而惊醒，被迫做起，端坐休息后可缓解。其原因为平卧时回心血增多且膈肌上抬，使呼吸更为困难。(2)咳嗽、咳痰无力2.心排血量降低为主的症状疲乏、无力、发绀等:由于心排血量降低，器官组织灌注不足及代偿性心率加快所致。左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征2023/7/273.体征（1）心脏增大该病人目前还没有心脏出现心脏增大体征（2）奔马律（3）肺啰音包括湿罗音、哮鸣音和干啰音该病人主要表现为双肺湿罗音（4）桶状胸（5）原有心脏病体征2023/7/27右心衰竭主要表现为体循环淤血为主的综合征症状:主要有:烦闷不适，食欲不振，恶心、呕吐，腹胀，少尿等。体征：(1)颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。半卧位，肝颈返流征阳性。(2)充血性肝肿大和压缩(3)水肿(4)胸水和腹水(5)其它:心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音。

全心衰竭

六分钟步行实验2023/7/27要求患者在平直走廊里尽快的行走，测定六分钟的步行距离

距离<150m为重度心功能不全

150-425m为中度心功能不全426-550m为轻度心功能不全

心功能分级I级：病人患有心脏病但体力活动不受限制。平时活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。

II级（轻度心衰）：体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，一般的活动即引起上述症状，休息后很快缓解。

III级（中度心衰）：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于平时一般的活动即引起上述症状，休息较长时间后方可缓解

IV级（重度心衰）：不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重。

B-BNP的临床意义B-BNP主要用于诊断心力衰竭，监测病程进展，对疗效和预后进行评估，同时用于AMI（急性心肌梗塞）患者在治疗后对其心室功能的恢复状况进行评估

当疗效有效时，BNP水平可明显下降，BNP水平的持续升高或持续不降低，通常提示患者的心衰未得到纠正或正进步加重;在急诊室对呼吸急促患者的鉴别诊断，也可通过B-BNP水平准确筛选出非心衰患者引起的呼吸困难。治疗要点

用药护理

用药护理应用利尿剂时应注意?1、记录24h出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液。2、利尿剂容易导致水电解质紊乱。3、为防止利尿引起低血钾。4、利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息。洋地黄中毒的处理：1、立即停用洋地黄2、停排钾利尿剂3、补充钾盐4、室性心律失常者：利多卡因，苯妥英钠5、缓慢性心律失常者：阿托品，临时起搏器。健康教育健康教育对患者的康复十分重要，在病情好转并稳定后对患者及其家属进行相关知识宣教1、疾病知识指导：给病人及家属讲解心力衰竭的诱发因素，如感染、心律失常、体力过劳、情绪激动、饮食不当等，注意保暖，防止感冒，保持情绪稳定，避免情绪紧张。2、饮食指导：坚持合理饮食，进食低盐低脂(根据病情饮食低盐、无盐、低钠，尿多时可以适当加盐的量，一天不超过5g盐)、低热量(西红柿、黄瓜芹菜)、高蛋白(豆制类食物)、高维生素(新鲜蔬菜、草莓、香蕉、橘子)、清淡易消化，少量多餐，避免过饱，避免浓茶及辛辣刺激性食物(包括辣椒、洋葱、大蒜、生姜、胡椒、花椒等各种食品和调料品)