脑梗死病人的护理查房

脑梗死病人的护理查房7/27/2023学习内容病历介绍护理诊断及护理措施。病房查体复习脑梗死的相关知识7/27/2023病例介绍一般资料床号：58床姓名：姬秋媖性别：女年龄：66岁职业：农民学历：文盲7/27/2023病历介绍

现病史：患者家属诉患者2天前无明显诱因突发言语不利、吐字不清，可理解他人语义，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无肢体抽搐及口吐白沫，持续无缓解且逐渐加重，家属昨日就诊我院门诊行头颅CT未见出血，今患者不能言语，现为求诊治就诊我院急诊，急诊拟“脑梗死”收住入院；患者自起病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，大小便失禁，近期体重无增减。。既往史：既往有“脑梗死”病史，遗留左侧肢体活动不利，未规律服药；,既往有“高血压病”病史有“2型糖尿病”病史，长期口服达美康及盐酸二甲双胍片，血糖控制不详个人史：出生于原籍,生长于原籍,家庭经济、居住及工作环境尚可，居住及工作环境无潮湿,否认有血吸虫病疫水接触史接触史,无化工毒物、重金属接触史,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,无吸烟嗜好,无饮酒嗜好,无吸毒史,精神个性正常。否认有冶游史。辅助检查:

2021年05月21日21时35分头颅CT:右额颞顶叶软化灶，请结合临床。

初步诊断:1、脑梗死；

2、脑梗死后遗症；

3、痉挛性偏瘫；

4、2型糖尿病；

5、高血压7/27/2023

专科情况:

NIHSS评分：16分，洼田饮水试验：3级，深静脉血栓风险评估：高危，mRs评分：4分，ESSEN评分：4分。意识清楚，表达性失语，粗测视野无缺损，眼球向各方向运动到位，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，无眼震。角膜反射正常。双侧眼裂大小正常，右侧鼻唇沟变浅，皱额佳。咽反射正常，悬雍垂居中，伸舌偏右侧。左侧侧肢体肌张力增高、左侧肢体肌张力正常，右侧肢体腱反射亢进，无不自主运动，右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧肢体肌力○级，左侧肢体浅感觉减退。左侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性。查体：

NIHSS评分：16分，洼田饮水试验：3级，深静脉血栓风险评估：高危，mRs评分：4分，ESSEN评分：4分。意识清楚，表达性失语，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左侧。左侧侧肢体肌张力增高、左侧肢体肌张力正常，右侧肢体腱反射亢进，无不自主运动，右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧肢体肌力○级，左侧肢体浅感觉减退。左侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性。7/27/2023病例介绍

入院时查体：：T37.2℃,P88次/分,R21次/分,BP189/93mmHg,血氧：98％血糖:7.7mmol/L。遵医I级、告病重，床边心电监护×24小时、中流量吸氧3L/分×24小时，深静脉血栓基础预防，卧气垫床，低盐低脂糖尿病饮食。给予丁苯酞、清开灵等药治疗，无药物过敏，压疮风险评估15分，跌倒坠床55分，Barthel15评分。

7/27/2023用药静脉用药

丁苯酞氯化钠哌拉西林钠舒巴坦钠

清开灵维生素C

口服用药阿托伐他汀钙片盐酸二甲双胍片硫酸氢氯吡格雷片(波立维)格列齐特缓释片7/27/2023辅助检查

2019-4-12CT头颅平扫：颅内多发腔梗2019-4-12查心电图提示：窦性心律2019-4-13颈部血管彩色多普勒：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成，左侧颈内动脉STENOSIS（狭窄率）＞50％2019-4-13MRA,MR头颅平扫：1、桥脑急性脑梗塞；2、脑内多发腔隙性缺血、梗塞灶3、右侧椎动脉纤细，双侧前后大脑动脉未见显示2019-4-13心脏彩超：左室舒张功能减退

7/27/2023辅助检查项目名值结果异常标记参考值红细胞沉降率(ESR)30.00mm/h↑0-15

空腹血糖(GLU)7.23mmol/L↑3.89-6.11同型半胱氨酸(HCY)23.92umol/L↑0-10甘油三酯(TG)0.47mmol/L↓0.57-1.7

载脂蛋白A1(APOA1)0.97g/L↓1.2-1.8

7/27/2023患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏（3.0++）。心电监护、吸氧3L（24小时），测末梢血糖(空腹、三餐后2h)

病重。一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，深静脉血栓物理预防，给丁苯酞、清开灵等药物治疗，肢体气压治疗[双下肢]每日一次。

。目前情况7/27/2023护理问题护理诊断相关因素1、低效性呼吸形态与长期卧床、无力咳嗽有关2、语言沟通障碍与语言中枢功能受损有关3、生活自理缺陷与脑梗死导致肢体运动障碍有关4、有压疮的风险与长期卧床、肢体活动障碍有关5、有受伤的危险与年老、肢体活动障碍有关护理问题护理诊断相关因素6、废用综合征与右侧肢体偏瘫有关7、排便异常与长期卧床、活动量减少有关8、知识缺乏与家属缺乏脑梗死疾病的相关知识有关9、营养失调：低于机体需要量与机体需要、疾病消耗、进食量少有关10、并发症：坠积性肺炎、深静脉血栓形成与长期卧床、肢体功能障碍有关7/27/20237/27/2023低效性呼吸形态：与长期卧床、无力咳嗽有关

护理目标：

患者住院期间呼吸平稳。护理措施：1、抬高床头，遵医嘱低流量持续吸氧，保持输氧管通畅，告知家属不要随意调节氧流量，不要折叠，压迫，扭曲管道，病房禁止吸烟。2、定时翻身拍背，鼓励病人咳嗽，深呼吸。如痰液过多应遵医嘱给予吸痰。3、密切观察病人的神志瞳孔变化、呼吸频率（19-20次/分）、节律、和深度，心电监护监测呼吸，如发现呼吸异常立即告知医生，配合医生处理。4、遵医嘱用哌拉西林钠舒巴坦钠、沐舒坦等药物治疗。护理评价：患者目前呼吸平稳20次/分。7/27/20237/27/2023有导管脱落的危险：与患者情绪躁动不安有关护理目标：患者住院期间不发生导管脱落护理措施：1、管道妥善固定好，给予二次固定，每日更换固定胶布，并告知家属不要牵拉、折叠、扭曲管道，保持管道通畅，患者左侧肢体给予约束带。2、

护士做好管道的交接班，加强巡视病房，密切观察管道固定、引流及通畅情况。

3、翻身拍背时注意不要牵拉到管道，评估患者家属管道护理知识的掌握程度。

4、中心静脉导管遵医嘱给予肝素钠封管，防止堵管。护理评价：患者于4-24-18:50自行将中心静脉置管拔出，留置导尿管现引流通畅，固定好。7/27/20237/27/2023泌尿道感染：与长期留置导尿有关护理目标：患者出院前泌尿道感染得到控制。护理措施：1、遵医嘱给予膀冲，密切观察尿液的颜色、量，并登记好24小时的尿量。2、遵医嘱给予哌拉西林钠舒巴坦钠静脉滴注。3、每日做好会阴护理，一日二次。做好留置导尿管的宣教，防牵拉，防折叠，防堵塞。

4、保持床单位清洁，勤更换衣物，做好皮肤的清洁。5、嘱家属多喂食水，每日至少1600ml。6、遵医嘱多次进行尿液培养，及时了解化验结果，与医生做好交流沟通。护理评价：患者目前泌尿道感染得到控制。7/27/2023语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关护理目标：患者在出院前语言表达能够。护理措施：

1、指导患者语言功能锻炼，从简单字到词语再到一句话，循序渐进，鼓励病人与家属沟通。

2、鼓励病人说话，当病人有兴趣沟通时要耐心倾听。

3、鼓励家属多与患者交谈，并耐心、缓慢清楚地解释每个问题，直至患者理解。

4、讲话语速缓慢，给患者充分时间回答问题。护理评价：患者目前语言表达能力逐渐恢复，能表达简单词语。7/27/2023

生活自理缺陷：与脑梗死导致肢体运动障碍有关

护理目标：患者在出院前自理能力得到最大改善。护理措施：1、鼓励患者及家属积极肢体功能锻炼，以主动运动带动被动运动，健侧手在下，患侧在上，做向前伸，举高再放下的一组运动，向患者及家属讲解活动的重要性。2、严密观察患者的肢体血运及恢复情况，经常按摩双下肢和右上肢，关节部位内旋，外展，弯曲等动作，促进四肢血液循环，恢复肢体功能。3、鼓励病人主动运动，对患者及家属讲解有关的成功案例，树立战胜疾病的信心。4、协助患者生活护理，保持皮肤清洁干燥，床单位整洁。护理评价：患者目前自理能力较前好转，右上肢肢体肌力I级，右下肢肢体肌力II-级。7/27/2023有压疮的风险：与长期卧床、肢体活动障碍有关护理目标：患者住院期间无压疮发生护理措施：1、卧气垫床，每两小时翻身一次，床尾建立翻身卡，床头显示压疮预防标识。

2、保持床单位整洁、平整，使用护理垫，如有潮湿、脏时及时更换，翻身时勿牵拉，拖拉。

3、骨突位置贴减压帖预防压疮发生。

4、密切观察骨突位置及右下肢伤口情况，严格交接班并做好记录

5、加强营养，少量多餐，进食高蛋白食物如鸡蛋、牛奶等，和哌拉西林钠舒巴坦钠抗感染治疗。

6、动态评估压疮风险评估单，三天评估一次，患者有变化及时动态评估。

护理评价：患者目前无压疮发生，压疮风险单16分。7/27/2023有受伤的危险：与年老、肢体活动障碍有关

护理目标：患者住院期间无坠床，跌倒等受伤的危险发生护理措施：

1、床轮子固定好，防止病床移动。2、对患者家属进行关于跌倒坠床的宣教。3、指导患者家属床头铃、厕所呼叫铃及床栏的使用方法。4、加床栏，左上肢体上约束带。5、床头不要摆放杂物。6、仪器摆放整齐有序，防止牵拉到受伤。

护理评价：患者目前无坠床，跌倒等受伤情况发生。7/27/20237/27/2023废用综合症：与右侧肢体偏瘫有关护理目标：患者出院时未出现废用综合症护理措施：1、向家属讲解废用综合症的概念及不良后果，引起家属的重视。

2、鼓励并实施患肢的主动和被动的功能锻炼及按摩方法。

3、加强患肢刺激，禁忌在患肢输液，坚持电压、气疗的治疗。

4、教会家属肢体关节的活动，每日至少三次，每次15-30分钟。

护理评价：患肢目前肌力较入院时好转，右上肢肢体肌力I级，右下肢肢体肌力II-级。7/27/20237/27/2023疼痛:与右下肢伤口有关

护理目标：患者住院期间疼痛值降为0护理措施：1、做好右下肢的护理措施，用伤口胶体敷料吸收渗液，抬高下肢，减轻肿胀情况，从而促进下肢伤口的恢复。2、分散患者的注意力，如聊天听音乐等方式，减轻疼痛。

3、保护好右下肢，不要磕碰、压迫。

护理评价：患者目前下肢伤口恢复良好，疼痛得到较大好转。7/27/20237/27/2023排便异常:与长期卧床、活动量减少有关

护理目标：患者住院期间能自主排便护理措施：1、增加患者食物中的纤维含量，多食水果蔬菜，多饮水。

2、指导患者家属帮助患者顺时针按摩腹部。

3、遵医嘱使用开塞露或缓泻剂（乳果糖、酚酞片）。

4、创造隐蔽的排便环境。

护理评价：患者目前自行排便，近日大便情况每日一次。7/27/2023知识缺乏：与患者家属缺乏脑梗死疾病的相关知识有关护理目标：患者家属在住院期间能熟练了解脑梗死疾病相关知识。护理措施：1、对患者及家属进行脑梗死相关知识的宣教，预防脑梗的再次发生。

2、指导患者及家属行肢体功能锻炼，促进肢体肌力恢复。3、告知病人家属高血压对健康的危害，低盐低脂饮食，少量多餐，多吃新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。定期复查心电图，是否有房颤的发生。4、遵医嘱按时、定量坚持服药，监测生命体征的变化，观察神志瞳孔变化。

5、做好患者及家属的心理护理，树立战胜疾病的信心。护理评价：患者目前生命体征正常，按时正确服药，饮食清淡，患者家属了解脑梗死疾病的相关知识。7/27/2023焦虑：与疾病预后有关护理目标：患者及家属在住院内消除焦虑、恐惧心理。护理措施：

1、了解病人及其家属的思想顾虑，评估患者焦虑程度，帮助病人消除焦虑心理

2、加强心理护理，讲解本病的成功案例及预后效果，消除过多的刺激因素，让患者感到放心和舒适。

3、鼓励患者及家属表达自己的情绪，可听音乐，用浅显易懂的语句心平气和的与患者交流。

4、关心、体贴病人及家属，给予心理护理，树立战胜疾病的信心。

5、告诉病人及家属积极配合治疗的重要性，保持心情愉快。护理评价：患者及家属目前情绪较平稳。7/27/20237/27/2023

营养失调:与机体需要、疾病消耗、进食量少有关

护理目标：患者在住院期间营养均衡护理措施：

1、指导患者家属进食易消化的优质蛋白如鸡蛋、牛奶等，进食蔬菜水果，少量多餐，从汤类到糊状物、再过度到米饭，循序渐进。缓慢进食，防止呛咳。

2、做好口腔的清洁，增进食欲。

3、遵医嘱给予静滴营养液，如氨基酸、水维、脂溶等

护理评价：患者目前营养较前有所改善，进食量有所增加。7/27/20237/27/2023并发症：坠积性肺炎、深静脉血栓形成:与长期卧床有关

护理目标：患者出院前无坠积性肺炎、深静脉血栓形成并发症发生护理措施：

1、密切观察患者生命体征及神志、瞳孔变化，发生异常及时报告医生

2、定时翻身拍背，限制探视人员，减少交叉感染的发生。

3、进食保持体位30分钟，禁止翻身，防止食物反流。

4、下肢避免穿刺，穿弹力袜，空气波治疗仪预防深静脉血栓的形成。

5、控制血压、血脂，按时按量服药。

6、戒烟限酒，给予高维生素、高蛋白、低盐饮食，忌食辛辣刺激性食物，多饮水，保持大便通畅。

护理评价：患者目前无上述并发症发生。7/27/2023患者查体T：36.4℃P：78次/分R：20次/分BP:142/82mmHg

患者神志清楚,双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏,右侧肢体活动不利,深静脉血栓物理预防,留置导尿管引流通畅，妥善固定于床旁，已行会阴护理一日二次。保持呼吸道通畅，卧气垫床,定时协助翻身，受压处皮肤完好，右下肢伤口恢复良好，置肢体于功能位，双下肢穿弹力袜并抬高，患者心情、睡眠均较好，询问患者家属相关疾病健康知识及导管相关知识使用注意事项，患者家属表示理解。测血压一天二次。右上肢肢体肌力I级，右下肢肢体肌力II-级，四肢肌张力正常。7/27/2023护士长：好的，请问护士有什么需要补充的护理问题吗？补充护理问题：王慧琳：脑梗死疾病的一大特点是：高复发率。颅内压力增高，会形成脑疝，因此该病人的并发症应还有：脑疝形成、再发性的脑梗死、护理措施：1、密切监测生命体征，观察神志、瞳孔的变化。如有异常及时告知医生。2、遵医嘱按时按量口服降压药，告知家属不要随意增减，控制好血压。

3、遵医嘱给予脱水剂减低颅内压，防止脑疝的发生，观察用药后的效果。

4、行肢体功能锻炼，指导家属活动关节部位，每日至少3-4次，每次15-30分钟。

5、低盐低脂饮食，进食高蛋白易消化食物。保持大便通畅。

6、行心理指导，心情保持愉悦，增强信心。护士长：补充的护理问题提的很好，措施得当，责任护士进一步加强观察病人病情。7/27/2023概念及分类概念：脑梗死又称缺血性脑卒中，中医称之为卒中或中风。是指脑部血液循环障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。在脑血管病中最常见，占60%~90%。分类：梗死依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。其中脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%，因而通常所说的“脑梗死”实际上指的是脑血栓形成。7/27/2023脑栓塞各种栓子（血流中异常的固体、液体、气体）沿血流循环进入脑动脉脑血栓颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓7/27/2023病因脑动脉粥样硬化

脑动脉炎其他胶原系统疾病、先天性血管畸形、巨细胞动脉炎、肿瘤、真性红细胞增多症、血液高凝状态等。7/27/2023病因7/27/2023认识脑干脑干(brainstem)位于大脑下方，是脊髓和间脑之间，是中枢神经系统的较小部分，呈不规则的柱状形。脑干自下而上由延髓、脑桥、中脑三部分组成。延髓部分下连脊髓。脑干是脊髓向上延伸的部分,其下端与脊髓相连，上端与大脑相接。脑干自下而上可分为延髓、桥脑、中脑和间脑。脑干的功能主要是维持个体生命，包括心跳、呼吸、消化等重要生理功能，均与脑干的功能有关7/27/2023病理病理分期1、超早期（1-6h）：部分血管内皮细胞、神经细胞、星形胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化。2、急性期（6-24h）：缺血脑组织苍白，轻度肿胀，神经细胞、胶质细胞、内皮细胞明显缺血改变3、坏死期（24-48h）：大量神经细胞消失，胶质细胞变坏，中性粒细胞、淋巴、巨噬细胞浸润，脑组织水肿。4、软化期（3d-3w）：病变区液化变软5、恢复期（3-4w后）：坏死脑组织被格子细胞清除，脑组织萎缩，小病灶形成胶质瘢痕，大病灶→中风囊。7/27/2023临床表现脑梗死发病起病急，多在休息或睡眠中发病，其主要临床症状在发病后数小时或1-2天达到高峰。1、主观症状：头痛、头晕、头昏、眩晕、恶心呕吐、运动和（或）感觉性失语，甚至昏迷2、脑神经症状：双眼像病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如呛咳和吞咽困难。3、躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。7/27/2023治疗要点急性期治疗早期溶栓：发病后6小时内溶栓治疗使血管再通药物，重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶。调整血压：一般不使用降压药，除非血压过高（收缩压>220mmhg)以免导致脑血流量不足，加重脑梗。防治脑水肿：梗死范围大或发病急可引起脑水肿。脑水肿加剧脑梗死。抗凝治疗：使用于进展型，出血性梗死有高血压禁用。血管扩张剂：脑水肿消退时可适当使用。（亚急性2-4周）7/27/20237/