介入科运用PDCA降低手术安全核查单的缺陷率

介入科

运用PDCA降低手术安全核查单的缺陷率成立日期：2020年6月9日组长：钟洁秘书：黎玉慧组员：赖李丹、沈羽慧

一、组员介绍二、研究背景1、手术安全核查制度是国家卫生部在2010年3月出台的行业规章，通过制度规范参与手术操作的手术医生、麻醉医生、巡回护士三方人员在麻醉实施前、手术开始前、手术患者离开手术室前对患者基本信息和手术信息进行安全核查，确保患者手术中正确身份、正确手术部位及正确手术方式。2、手术安全核查单在医疗侵权诉讼中，也是医方举证的重要资料。3、我院因种种原因导致在查对制度检查中，手术安全核查缺陷排名靠前，存在巨大安全隐患。因此，我科运用PDCA循环理论进行质量控制，持续改进手术安全核查单的质量，杜绝各种手术安全隐患，保障手术安全。三、活动计划甘特图四、把握现况

1、调查时间:2020年6月10日—7月10日

2、调查方式:根据手术安全核查缺陷查检表，分析手术安全核查缺陷发生的原因及人数。3、调查人：每天巡回护士对自己的手术病人依据查检表进行调查及登记。4、总手术例数:84例

5、存在问题例数:56例

6、缺陷率=缺陷例数/总手术例数

=56/84=66.67%五、查检表设计备注：三方核查由手术医师、技师、手术室护士共同进行。五、查检表设计手术安全核查单缺陷查检表（定稿）六、主要问题分析改善重点七、目标值计算现况值：66.67%改善重点值：83.93%目标圈能力：73.3%

目标值=现况值-[（现况值-理想值）*改善重点*圈能力)]

=66.67%-[（66.7%-0%)*83.93%*73.3%）]

=66.67%-41.03%

=25.64%目标圈能力=合计/（圈员*满分）

=22/（3*10）

=73.3%八、设定理由改善幅度=（现况值-目标值）÷现况值=

（66.67%-25.64%）÷66.67%

=61.54%61.54%改善幅度九、原因分析手术医生未和病人同时进入手术室对核查重要性认识不足请外来教授手术，时间紧忙于病房，不予重视人对核查重要性认识不足对核查流程不够清楚麻醉医生未和病人同时进入手术室忙于准备其他手术用物对核查重要性认识不足对核查内容不清晰巡回护士科室主任未加以强调器械护士未主动提醒医护人员对核查重要性认识不足其他医护人员机手术间时钟与病房不一致手术电梯等待时间较长缺乏相关监督机制缺乏人员培训制度缺乏细节化流程法医护人员对手术病人关注不足人文环境环手术病人害怕手术间的环境物理环境手术安全核查单填写内容较多料对手术安全核查单重要性的书面宣传资料不完善三方未共同进行核查三方为共同进行核查的真因柏拉图改善重点九、原因分析手术医生未和病人同时进入手术室对核查重要性认识不足请外来教授手术，时间紧忙于病房，不予重视人对核查重要性认识不足对核查流程不够清楚麻醉医生未和病人同时进入手术室忙于准备其他手术用物对核查重要性认识不足对核查内容不清晰巡回护士科室主任未加以强调器械护士未主动提醒医护人员对核查重要性认识不足其他医护人员机手术间时钟与病房不一致手术电梯等待时间较长缺乏人员培训制度缺乏细节化流程法医护人员对手术病人关注不足人文环境环手术病人害怕手术间的环境物理环境手术安全核查单填写内容较多料对手术安全核查单重要性的书面宣传资料不完善缺乏相关监督机制提前填写核查单提前填写核查单的真因柏拉图改善重点九、原因分析手术医生未和病人同时进入手术室对核查重要性认识不足请外来教授手术，时间紧忙于病房，不予重视人对核查重要性认识不足对核查流程不够清楚麻醉医生未和病人同时进入手术室忙于准备其他手术用物对核查重要性认识不足对核查内容不清晰巡回护士科室主任未加以强调器械护士未主动提醒医护人员对核查重要性认识不足其他医护人员机手术间时钟与病房不一致手术电梯等待时间较长缺乏人员培训制度缺乏细节化流程法医护人员对手术病人关注不足人文环境环手术病人害怕手术间的环境物理环境手术安全核查单填写内容较多料对手术安全核查单重要性的书面宣传资料不完善缺乏相关监督机制检查项目不全检查项目不全的真因柏拉图改善重点真因解析小结1.通过组员的工作经验、书籍查阅、文献参考等方式找出可能原因。2.经由要因评价表找出发生手术安全核查表缺陷的主要要因。3.经过查检表调查，找出问题的真因：

手术医生对核查表的重要性认识不足。

手术医生未和病人同时进入手术间。缺乏相关监督制度。

巡回护士对核查内容不清晰。十、对策拟定及实施（一）十、对策拟定及实施（二）十、对策拟定及实施（三）十、对策拟定及实施（四）十、对策拟定及实施（五）十、对策拟定及实施（六）十一、有形成果

十二、目标达成率

目标达成率=（改善后的现况值-改善前现况值）÷(目标值-改善前现况值）=（19.8%-66.67%）÷（25.64%-66.67%）

=1.1423%进步幅度=（改善前现况值-改善后的现况值）÷改善前的现况值=（66.67%-19.8%）÷66.67%=70.3%改善前后柏拉图对比改善重点改善重点十三、标准化制度十四、持续改进1、随着整改措施的落实，手术人员核查意识不断提高，我们