口腔颌面部恶性肿瘤颈淋巴结转移的外科诊治原则

口腔颌面部恶性肿瘤颈淋巴结转移的外科诊治原则Guidelineforevaluationandsurgicaltreatfromoralandmaxillofacialmaligna组和，的。区，现将国内以前一直沿用传统的颈部淋巴结分组法与其对应关系说明如下（图：Ⅰ区（LevⅠ：包括颏下及下颌下区的淋巴结群，又分为（颏下）和B。Ⅱ区（LevⅡ：前界为茎突舌骨肌，后界为胸锁乳突肌后缘上／，上。以在该区中前上行向后下的副神经为界分为前下的A区和后上的区。Ⅲ（Leve前界为胸骨舌骨肌外缘后界为胸锁乳突肌后缘中／，下界为肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平（环状软骨下缘水平，上接Ⅱ区，下接Ⅳ区。主要包括肩胛舌骨肌上腹以上的颈深淋巴结群中组。Ⅳ区（Leve：为Ⅲ区向下的延续，下界为锁骨上缘，后界胸锁乳突肌后缘下／段。主要包括颈深淋巴结群下组。Ⅴ区（LevⅤ：即颈后三角区及锁骨上区。前界邻接Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区后界，分界）分为上方的区（颈后三角区）和下方的区（锁骨。Ⅵ区（Leve：带状肌覆盖区域，上界为舌骨下缘，下界为胸骨上缘，两侧颈总动脉为两边界，包括内脏旁淋巴结群。V（Leve：VII上缘至主动脉弓上缘的上纵隔区。Ⅵ区和V与口腔癌的淋巴结转移无密切关系。二、颈淋巴结转移的诊断（一）颈淋巴结转移的检查【临床检查】颈部淋巴结转移的诊断主要依靠临床查体并结合病史由于检查者临床经验的差异和颈深淋巴结群相对深在的位置使得该方法在颈部c判断上误差较大准确性及精确性都较差一般而言参照原发灶部位的区域淋巴结引流特点，结合临床触诊淋巴结直径大于1.地偏硬、固定或与周围组织粘连者视为阳性，尤其对于呈持续长大、经抗感染治疗体积无明显缩小者，更应视作淋巴结转移。【影响学检查】目前CTM超、PSP像学诊断技术的发展为临床颈部淋巴结的检查提供了相对客观的方法。C和M高位或深在部位的淋巴结、手术后瘢痕或放疗后纤维化导致的触诊困难的淋巴结以及对侧小的转移淋巴结的检查有较重要意义。颈部转移淋巴结的影像诊断指征包括大小、边界、密度、内部结构、形态、数目及有无包膜外侵犯。C增强扫描为常用而有效的检查方法，可辅以超声成像和MI．C增强扫描的诊断标准（）大小：对颈淋巴结转移的诊断标准尚有一定争议，目前比较公认的标准是：对于口腔颌面部鳞癌，以≥8为Ⅱ～Ⅳ区淋巴结的C诊断阈；腺癌的淋巴结转移相对较小，可以最小径≥5为诊断阈。以淋巴结大小作为诊断。（）密度和内部结构：淋巴结的密度和内部结构较之淋巴结的大小更具诊可密度或淋巴结内钙化等。皮质不均匀强化，髓质内出现不规则低密度区（囊性变）是可靠的诊断转移瘤的指征转移淋巴结钙化在头颈部的原发灶中多见于甲状腺乳头状癌、骨肉瘤等和淋巴瘤放疗后。（）形态和数目：正常或反应性增生的淋巴结一般呈肾形、长径与短径之比近似于。转移淋巴结多呈球形，长、短径相近。头颈部恶性肿瘤患者在淋巴引流区发现3个（或以上）成群的淋巴结，即使每个淋巴结的最小径较小，在5~，也应警惕有转移淋巴结之可能。（）淋巴结的包膜外侵犯：影像检查应着重观察转移淋巴结有无外侵为制定治疗计划提供参考。在增强C扫描中包膜外侵犯表现为淋巴结边缘不完整，模糊有不规则强化周围脂肪间隙消失外侵明显的肿瘤尚可侵犯周围重要结构如胸锁乳突肌颈内动静脉等转移淋巴结越大其侵犯至包膜外的可能性越大。对于颈总（内）动脉，如果肿瘤包绕颈动脉／周以上，则高度提示颈动脉受侵，术前需做充分的动脉切除的准备。．M诊断标准颈部M采用颈部表面线圈以提高信噪比可以多断面多序列成像增强扫描T加权像加用脂肪抑制序列有助于显示病变与周围结构的关系，显示肿物内的血供情况M状位及矢状位成像可以覆盖全颈，但其空间分辨率不如C，显示的病变小，内部结构显示不清。M价颈部转移淋巴结诊断指标包括大小、形态、数目、内部信号及结构等，与C相仿。T加权像多呈中、低信号，T加权像呈中、高信号，信号可均匀或不均匀。M示咽后组淋巴结较C为优。M助于鉴别肿瘤治疗后复发或纤维化，但在放疗后个月，由于纤维母细胞成分较多，在T加权像也可呈高或中等信号，难以和肿瘤鉴别。静脉注射超顺磁氧化铁颗粒对比剂在2小时后正常淋巴结摄人对比剂在T加权像呈低尚不能广泛使用。．B超诊断标准超声成像经济方便不必受放射线辐射纵轴扫查有助于观察淋巴结与血管的关系检出血管壁有无受侵也有助于观察淋巴结内部结构及导引穿刺活检。常规采用高（＞7.5器行多轴位扫查首先扫查甲状腺以调整增益及频率继而沿血管鞘扫查至口底舌涎腺及扁桃体再观察颈内静脉链各（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区）、脊副链（区）及锁骨上淋巴结。超声成像评价转移淋巴结的大小形态数目等的诊断指标与C扫描相仿。声像图示转移淋巴结多呈圆形低回声有时回声不均有学者认为观察淋巴门淋像当C扫描见转移淋巴结与颈动脉紧贴时，行超声成像有重要临床意义。当高回声的颈动脉壁中断时，提示颈动脉受侵的可能但超声成像不易获得治疗前后相应的图像不利于对比；难以检查深部的气管食管沟、咽后组淋巴结。对一些临界大小难以诊断的淋巴结超声引导细针穿刺活检有助于提高颈部淋巴结转移的诊断准确性超声引导穿刺的精确性受超声仪分辨力和局部容积效应的限制。由于这种误差较小，仅为至数毫米，当穿刺目标较大时，影响不明，。深最注。．PET像8P正电子发射计算机体层显像（positronemissioncomputetomog是近年来核医学成像方面的新进展因其能对组织生理功能进行动态监测能够灵敏而准确地定量分析肿瘤的异常代谢蛋白质合成DNA复制肿瘤增殖及受体分布状况在鉴别良恶性病变中有一定的临床意义PET常用1F为示踪显像剂，但FDG别转移性与炎症性淋巴结，可改用8C-氨酸或C酪氨酸作为示踪剂其鉴别肿瘤或炎症性淋巴结的特异性更高有报道FDG部转移淋巴结的敏感度和特异性较C和M优，提示PT判断口腔颌面部颈部转移瘤的存在与否有一定意义。但由于P格昂贵，目前尚未普及，在颈部转移瘤诊断中的应用及诊断标准尚待进一步临床研究。．前哨淋巴结的确定和诊断前哨淋巴结（哨位淋巴结，sentph，S的概念是基于实体肿瘤的淋巴引流是可预测的且形成淋巴结转移是有序的某些特定淋巴（通常有到个是接受原发灶区域淋巴引流的第一站淋巴结在转移发生时首先被波及，此即S一般认为若前哨淋巴结未发生转移，其他的较远处淋巴结也能前哨淋巴结可能有所不同大多数的口腔癌前哨淋巴结位于II面口底舌根的鳞癌有可能直接向ⅣV平面转移目前用于S测的技术有放射性核素示踪法和生物染料示踪法并结合前哨淋巴结活检术鉴于目前的研究状况SLN在临床的广泛应用尚有待于进一步深入的研.（二）颈淋巴结转移的分期经淋巴结转移的分期采用UICC标准。按淋巴结受累的范围和程度分为N0N、N2N，对于区域淋巴结转移无法确定则采用N，非引流区域。术前的分期亦称作c分期，术后病理检查的结果则称为p分期。．临床（术前）分期（c：Nx区域淋巴结转移不能评估。N0无区域淋巴结转移。N1同侧单个淋巴结转移，直径≤3mN2同侧单个淋巴结转移直径＞3但≤6或同侧多个淋巴结转移，其中最大直径≤6或双侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径≤6mN2a个淋巴结转移，直径＞3但≤6mN2b个淋巴结转移，其中最大直径≤6mN2c对侧淋巴结转移，其中最大直径≤6mN3转移淋巴结最大直径＞6m注：中线淋巴结视为同侧淋巴结。．病理（术后）分期（p：pNx后组织病理学上不能确定区域淋巴结转移pN0后组织学上无区域淋巴结转移选择性颈淋巴结清扫标本通常检查包括个或更多淋巴结，根治性或改良性根治性颈淋巴结清扫通常包括1个或更多淋巴结，经组织病理学检查均无淋巴结转移。pppN3术后区域淋巴结侵犯范围递增。具体分期与c相一致。（三）颈淋巴清扫术的指征选择颈淋巴清扫术的证应综合考虑临床和影像学检查结果结合原发灶的部位和病理类型来掌握。对于临床及影像学检查未发现有颈部病变而原发灶转移率较低者如早期唇癌、腮腺肿瘤及硬腭、上颌牙龈的鳞癌，可不行颈淋巴清扫术而予观察随访。对于临床及影像学检查未发现有颈部病变者，但原发灶有较高转移风险者，功性）。，对于淋巴结直径小于15mm动或无包膜受侵征象者，可施行改良术式；对于淋巴结直径大于15、淋巴结固定或有包膜受侵及周围组织受累征象者，应行根治性颈清术。颈淋巴清扫术中可通过冰冻活检了解Ⅲ区淋巴结转移情况若该区无转移淋巴结，可施行较为保守的区域性颈清扫术（如肩胛舌骨肌上颈清术；若发现该区域有阳性淋巴结，则应适时扩大清扫范围，对Ⅳ、Ⅴ区淋巴结进行清扫。三、颈淋巴清扫术的分类及命名经典的根治性颈淋巴清扫术术式是由Crl19提出的。自二十世纪二十代以各学者该术进了许改良试改术式主目的于减少避免治颈清切除内脉副经和锁突肌功能结后导致的后严并症和遗症中代表的式有区择性清术和功能颈淋清术。、根据术式分类（）根治性颈清术（RadicalNec：亦称经典式或传统式颈缘神、筋膜脂肪结缔组织的整块切除并视需要切除二腹肌及舌下神经降支但应保留颈动脉、迷走神经及膈神经。清扫范围包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区。（）功能性颈清术（FunctNesse性颈清术进行，但保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经。清扫范围包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区。（）功能根治性颈淋清术（FunctionaNeon锁。、根据手术范围分类（）分区颈清术（SelectiveNekDissection）舌骨上颈清术（SuperahyoidNck扫DissectionⅡ区。）肩胛舌骨肌上颈清术（SuperaoNeen围为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区。）颈外侧清扫术（LateralNec：Dissection）颈后侧清扫术（PosterolateralⅢssectionⅤ区（）全颈清扫术：清扫范围为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区。（）双侧颈清术（BilateralNe：双侧可同期亦可分期进n行。（）扩大根治性颈清术（Exteicaisse根治性颈清术范围以外的淋巴结群及其它结构者（原发灶除外。、根据手术性质分类（）治疗性颈清术（TherapeuticN：已有临床或病理证tion实转移者。（）选择性（预防性）颈清术（Elecisse的临床转移灶但根据原发灶情况估计转移可能性较大者预防性地实施颈清扫术。、是否合并原发灶切除（）单纯颈清术：原发灶位于颈部或原发灶不同期处理。（）联合根治术（Combicaisse与颈清术一并切除根据原发灶与颈清术可否连续又可分为连续性联合根治术及非连续性联合根治术。四、颈淋巴清扫术的操作要点（一）根治性颈淋巴清扫术根治性颈淋巴清扫术19由Cr提出，在口腔癌颈淋巴转移的治疗中有着要地位根治颈淋巴清术指同切除一侧前部所Ⅰ～Ⅴ区内的全部淋巴组织。手术方法按Cr。（二）联合根治术联合根治术系指一次完成口腔颌面部原发癌肿与颈部淋巴组（包括其间引流淋巴的通道整块切除的联合手术采取这种手术方式较之分次或分区手术更有利于减少肿瘤的残留或癌细胞的外科播散机会。建议对于舌、口底、下颌骨、颊部组织腮腺等部位的癌肿应尽量实施连续性联合根治手术对原发灶或颈部切除组织无法连续的如上颌骨、腭骨、唇癌等，也可施行非连续性联合根治术。（三）双侧颈淋巴清扫术口腔颌面部恶性肿瘤发生或疑有双侧颈淋巴结转移病例应行双侧颈淋巴清侧身；隔～周。（四）c淋巴清扫术的改良根治性颈清术所带来的较为严重的后遗症和功能丧失促使外科医生一直努力于该术式的改良随着对口腔癌颈淋巴转移规律认识的逐步深入临床医师提出了许多不同的改良术式目前普遍认为对于口腔癌c部不采用经典的根治性颈淋巴清扫术式，而施行改良的颈淋巴清扫术式。．分区颈清术如前述分区颈清术根据不同的清扫范围有不同的术式由于口腔癌常向Ⅱ、Ⅲ两区淋巴结转移故舌骨上清扫术在绝大多数情况下是不彻底的治疗不宜采用。目前运用较多的分区术式是肩胛舌骨肌上颈清术。该术式清扫范围包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区。．功能性颈清术功能性颈清术最初由Boc19提出，清扫范围包括整个颈部，但常规保留颈内静脉副神经胸锁乳突肌等颈部重要结构适合于部分c者的选择性治疗。手术方法按Bo。．保留颈外静脉和颈丛深支的根治性颈淋巴清扫术保留颈外静脉和颈丛深支可在相当程度上减轻切除颈内静脉和副神经所造成的颈清术后后遗症。手术切除范围包括一侧颈部Ⅰ～Ⅴ区的淋巴结缔组织。【切口】颈前份类矩形切口。【手术要点】常规翻起颈颈阔肌皮瓣，暴露并保留颈外静脉的完整性，由胸锁乳突肌浅面将其剥离向下解剖至锁骨上穿越颈深筋膜处同时将耳大神经从胸锁乳突肌表面游离两者妥为保护然后行常规颈清术由于颈外静脉汇入颈内静脉点的不恒定性术中在颈根部离断颈内静脉的平面应在颈外静脉汇入点的远心侧在清扫至颈后三角时注意保留耳大神经从颈丛的起始部然后仔细解剖出副神经颈段以及第颈脊神经后在副神经与颈神经丛深支吻合部上侧剪断副神经妥善保留颈神经从深支向后下进入斜方肌深面的各支以后仍按包括颈内静脉及副神经切除的根治性清扫术完成手术。五、不同部位恶性肿瘤的颈部处理原则：（一）口腔粘膜．舌舌癌具有较高的淋巴道转移倾向，常较早出现颈淋巴结转移，转移率在40～80之间位于舌不同部位的肿瘤有不同的转移好发途清扫时应有不同的重点舌尖部位的癌可向下颌下颏下淋巴结转移并可直接转移至颈深中淋巴结群。舌侧缘部癌多向一侧颌下及颈深上、中群淋巴结转移；由于上述特点，对舌癌颈部淋巴结应持积极态度，除T1舌鳞癌，可考虑不作预防性颈清扫，严密随访外。对于T以上c病例，应在原发灶切除的同作颈巴清术肿位于线或及双时则应实双侧淋巴清扫术而对于c例预防性颈清术一般选择主要侧而对侧可留待二期进行对于有明双侧转的病，同双侧清是必的。位于不同位的瘤颈扫应有同的点尖部的癌注意扫Ⅰ～Ⅲ区并注意对侧颈部情况必要时行双侧清扫术舌侧缘部癌清扫时应包舌。茎后及后部巴结故颈扫时注意颈上的处其对颈深淋巴群应施包颈内脉副经及锁乳突切除根治颈清。．颊颊癌的淋巴结转移多为病灶同侧转移，可达5％～9％。最常转移至颌下淋巴结其次为颈深上淋巴结但与病灶的部位有关前颊者主要转移至颌下或颏下淋巴结后颊者则多先转移至颈深上淋巴结还可发生耳前腮腺下极或腮腺内淋巴结转移。后颊癌清扫时应注意彻底清除Ⅱ区淋巴结，同时应切除腮腺下极，术式以切除颈内静脉的根治术式为妥前颊癌c病例可选择功能性或肩胛舌骨肌上清扫术式对于颊部小涎腺来源的恶性肿瘤除T1例可不考虑同期颈清术外，T以上c病例原则上应行联合根治。．口底口底鳞癌颈淋巴结转移率高，约在4％，且容易发生双侧转移，位于口底一侧者一般转移至颏下、颌下及颈深上淋巴结，位于口底前份的癌灶常发生双侧颈淋巴结转移。一般应考虑同期行选择性颈淋巴结清扫术原发灶位于口底一侧者可考虑行同侧联合根治，术式以包括颈内静脉切除的根治术式为佳，以保证Ⅱ区清扫的彻底性；原发灶位于口底正中的，应同期或分期行双侧颈清扫术，c例术式清巴。．牙龈牙龈癌包括上牙龈和下牙龈来源的上皮源性恶性肿瘤上牙龈癌较下牙龈癌多见上颌牙龈的淋巴引流主要向颌下及颈深上群淋巴结下颌牙龈则通过颏下、颌下再注入颈深上群淋巴结。牙龈癌颈淋巴结转移率较舌、颊癌为低，但晚期仍有4％～5％的转移率；后的。颈淋巴结清扫术。上牙龈癌一般不做同期的颈淋巴结清扫术，对N期的上颌牙龈癌可考虑在原发灶切除后严密观察，如出现颈淋巴结转移时再进行根治性治疗也不会影响治疗效果。．硬腭原发于硬腭部的癌灶以腺癌多见硬腭癌淋巴道转移发生率稍高于上颌牙龈淋。，而予观察腭部鳞癌可发生颈部转移，但转移率较低故c硬腭鳞癌可不做淋巴清扫术但因颈部术野不与原发灶术野连续故颈清扫可延后2分期施行。．软腭软腭癌灶以鳞癌多见软腭癌的淋巴结转移较硬腭早且多主要是向颈深上淋巴结转移癌灶位于中线或接近中线时易发生双侧颈淋巴结转移若已有颈部淋巴结转移，需行根治性颈淋巴清扫术，双侧转移者行双侧颈淋巴清扫术T1可予观察T以上c议行预防性颈淋巴清扫术软腭癌原发灶与颈淋巴清扫术术野不连续可分期进行不管采用何种术式必须注意清扫Ⅱ区淋巴结。．口咽部口咽癌中主要是低分化或未分化癌鳞状细胞癌次之口咽癌的颈部淋巴结转移率可高达57且常发生双侧颈淋巴结转移，主要转移至咽后或颌下淋巴结进而至颈深淋巴结上群转移发生的危险度与原发肿瘤的大小无关而与原发灶部位有关原发灶由中央至外周其发生转移的危险性逐渐递升远处器官转移也较口腔癌为高，达8～1主要转移至肺脏及脑组织。原则上应同期。（二）唇部上下唇均可发生唇癌，但以下唇多见，占9％，下唇癌的转移率在10以下，且较晚发生转移，转移主要至颏下、颌下淋巴结，亦可至颈深上淋巴结群。上唇主要注入颌下及颈深上淋巴结；有时可引流向腮腺，特别是耳前淋巴结。唇癌的淋巴结转移率不高T1T2病灶一般不主张预防性颈清术，但患者应定期随访（个月随访一次，连续年。下唇癌发生颈淋巴结转移时，其必然有颌下及颏下转移，因此怀疑颌下、颏下