ICU获得性吞咽障碍危险因素及护理课件

ＩＣＵ获得性吞咽障碍

危险因素及护理窦义飞ＩＣＵ获得性吞咽障碍

危险因素及护理1定义：

重症监护室获得性吞咽障碍（ＩＣＵ－ＡＳＤ）是指病人在重症监护室（ＩＣＵ）住院期间因气管插管或气管切开、中枢神经功能受损、神经肌肉疾病等导致的吞咽障碍。［１］ＭａｃｈｔＭ，ＷｉｍｂｉｓｈＴ，ＢｏｄｉｎｅＣ，ｅｔａｌ．ＩＣＵ－ａｃｑｕｉｒｅｄｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｄｉｓｏｒｄｅｒｓ［Ｊ］．ＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２０１３，４１（１０）：２３９６－２４０５．定义：重症监护室获得性吞咽障碍（ＩＣＵ－ＡＳＤ）是指病人在2ＩＣＵ－ＡＳＤ临床症状较隐匿，不易被医护人员察觉。吞咽障碍的诊断与严重程度的评估缺乏统一的标准或指南。其临床并发症：误吸、吸入性肺炎、营养不良等，可使病人住院时间延长、生存质量下降、社会及家庭照顾负担增加，Ｍａｃｈｔ

Ｍ，Ｗｉｍｂｉｓｈ

Ｔ，Ｃｌａｒｋ

ＢＪ，ｅｔ

ａｌ．Ｐｏｓｔｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ

ｄｙｓｐｈａｇｉａ

ｉｓｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ

ａｎｄ

ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ

ｗｉｔｈ

ｐｏｏｒ

ｏｕｔｃｏｍｅｓ

ｉｎ

ｓｕｒｖｉｖｏｒｓ

ｏｆ

ｃｒｉｔｉｃａｌｉｌｌｎｅｓｓ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ

Ｃａｒｅ，２０１１，１５（５）：Ｒ２３１．ＩＣＵ－ＡＳＤ临床症状较隐匿，不易被医护人员察觉。吞咽障碍的3

气管插管达４８ｈ吞咽功障碍发生率为１４％～５６％，气管切开＞７２ｈ，带管时间＞７ｄ是吞咽障碍高发危险因素。

长时间平卧位、持续机械通气更容易导致频繁的胃食管反流及误吸。Ｂｒｏｄｓｋｙ

ＭＢ，Ｇｏｎｚａｌｅｚ－Ｆｅｒｎａｎｄｅｚ

Ｍ，Ｍｅｎｄｅｚ－Ｔｅｌｌｅｚ

ＰＡ，ｅｔ

ａｌ．Ｆａｃｔｏｒｓ

ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ

ｗｉｔｈ

ｓｗａｌｌｏｗｉｎｇ

ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ

ａｆｔｅｒ

ｏｒａｌ

ｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌ

ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ

ａｎｄ

ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ

ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ

ｆｏｒ

ａｃｕｔｅ

ｌｕｎｇ

ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ａｎｎ

Ａｍ

Ｔｈｏｒａｃ

Ｓｏｃ，２０１４，１１（１０）：１５４５－１５５２．气管插管达４８ｈ吞咽功障碍发生率为１４％～4吞咽过程分为四阶段需要Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ等多对颅神经的支配，同时协调２５对以上吞咽肌共同完成。此过程中声带关闭时间延长可导致食物进入呼吸道，ＩＣＵ-ＡＳＤ主要与气管插管、气管切开、气囊压迫喉返神经和喉上神经等其他侵入性操作所造成的炎症与损伤有关。护理研究２０１８年５月第３２卷第１０期（总第６０６期）·１５２７吞咽过程分为四阶段需要Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ等多对颅神经5ＩＣＵ－ＡＳＤ的危险因素ＩＣＵ特殊用药、镇静药会减弱吞咽的正常反射，使吞咽神经协调功能失衡，吗啡、咪达唑仑等镇静剂剂量越大，病人吞咽障碍的发生率越高。神经肌肉松弛剂、镇静剂、抗精神病药物导致的吞咽障碍与喉部吞咽肌发生共济失调有关

ＨａｒｄｅｍａｒｋＣＡ，ＳｕｎｄｍａｎＥ，ＢｏｄｅｎＫ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｍｏｒｐｈｉｎｅａｎｄｍｉｄａｚｏｌａｍｏｎｐｈａｒｙｎｇｅａｌｆｕｎｃｔｉｏｎ，ａｉｒｗａｙｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ，ａｎｄｃｏｏｒｄｉｎａｔｉｏｎｏｆｂｒｅａｔｈｉｎｇａｎｄｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｉｎｈｅａｌｔｈｙａｄｕｌｔｓ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ２０１５，１２２（６）：１２５３－１２６７．ＩＣＵ－ＡＳＤ的危险因素ＩＣＵ特殊用药、镇静药会6ＩＣＵ－ＡＳＤ的危险因素

神经肌肉疾病以脑卒中后吞咽障碍的研究最多。脑卒中后病人因延髓麻痹导致的吞咽障碍的发生率高达８０％，帕金森综合征的病人吞咽障碍的发生率为１１％～８１％，脑外伤病人吞咽障碍发生率为２７％～３０％。。神经性吞咽障碍是导致病人频繁入住ＩＣＵ的危险因素。Ｔａｋｉｚａｗａ

Ｃ，Ｇｅｍｍｅｌｌ

Ｅ，Ｋｅｎｗｏｒｔｈｙ

Ｊ，ｅｔ

ａｌ．Ａ

ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ

ｒｅｖｉｅｗｏｆ

ｔｈｅ

ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ

ｏｆ

ｏｒｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ

ｄｙｓｐｈａｇｉａ

ｉｎ

ｓｔｒｏｋｅ，Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ＇ｓｄｉｓｅａｓｅ，Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ＇ｓ

ｄｉｓｅａｓｅ，ｈｅａｄ

ｉｎｊｕｒｙ，ａｎｄ

ｐｎｅｕｍｏｎｉａ［Ｊ］．Ｄｙｓｐｈａｇｉａ，２０１６，３１（３）：４３４－４４１．ＩＣＵ－ＡＳＤ的危险因素神经肌肉疾病以脑卒中后吞7ＩＣＵ－ＡＳＤ的危险因素

长期机械通气、多次插管、气管切开、气囊压迫、机械通气是导致ＩＣＵ－ＡＳＤ的主要危险因素。气管插管或气管切开、多次插管、气囊的压迫导致喉返神经与舌咽神经受压，从而使气管发生炎症。ＩＣＵ－ＡＳＤ的危险因素8ＩＣＵ－ＡＳＤ的危险因素

拔管后吞咽障碍，机械通气病人４４％～８７％在拔管后出现不同程度的吞咽障碍，Ｓｃｈｅｅｌ等采用金标准纤维内镜显示２４ｈ内拔管和＞２４ｈ拔管误吸与肺内渗入发生率分别为５６．８％、６０％，

Ｓｃｈｅｅｌ

Ｒ，Ｐｉｓｅｇｎａ

ＪＭ，ＭｃＮａｌｌｙ

Ｅ，ｅｔ

ａｌ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ

ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆ

ｓｗａｌｌｏｗｉｎｇ

ａｆｔｅｒ

ｐｒｏｌｏｎｇｅｄ

ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ

ｉｎ

ｔｈｅ

ＩＣＵ

ｓｅｔｔｉｎｇ［Ｊ］．Ａｎｎ

Ｏｔｏｌ

Ｒｈｉｎｏｌ

Ｌａｒｙｎｇｏｌ，２０１６，１２５（１）：４３－５２．ＩＣＵ－ＡＳＤ的危险因素拔管后吞咽障碍，机械通气病人４４％9ＩＣＵ－ＡＳＤ的危险因素口腔、食管、头颅、颈部放射治疗使参与吞咽的肌肉和神经损伤，导致口腔到食管的正常解剖结构改变。喉癌病人放化疗５年后重度吞咽障碍的发生率达26.5％，食管癌术后病人误吸发生率为11％～13％，其中有35.6％的病人发生吸入性肺炎.Ｗａｒｄ

ＭＣ，Ａｄｅｌｓｔｅｉｎ

ＤＪ，Ｂｈａｔｅｊａ

Ｐ，ｅｔ

ａｌ．Ｓｅｖｅｒｅ

ｌａｔｅ

ｄｙｓｐｈａｇｉａ

ａｎｄｃａｕｓｅ

ｏｆ

ｄｅａｔｈ

ａｆｔｅｒ

ｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔ

ｃｈｅｍｏｒａｄｉａｔｉｏｎ

ｆｏｒ

ｌａｒｙｎｘ

ｃａｎｃｅｒ

ｉｎ

ｐａｔｉｅｎｔｓｅｌｉｇｉｂｌｅ

ｆｏｒ

ＲＴＯＧ

９１－１１［Ｊ］．Ｏｒａｌ

Ｏｎｃｏｌ，２０１６，５７：２１－２６．ＩＣＵ－ＡＳＤ的危险因素口腔、食管、头颅、颈部放射治疗使参与10ＩＣＵ－ＡＳＤ的危险因素ＣＯＰＤ导致胃食管返流的发生率较高，严重的胃食管返流促进ＣＯＰＤ转变为慢性阻塞性肺疾病急性加重（ＡＥＣＯＰＤ），呼吸衰竭等其他慢性呼吸道疾病可增加吞咽障碍的发生率

Ｉｌｉａｚ

Ｓ，Ｉｌｉａｚ

Ｒ，Ｏｎｕｒ

ＳＴ，ｅｔ

ａｌ．Ｄｏｅｓ

ｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌ

ｒｅｆｌｕｘ

ｉｎｃｒｅａｓｅｃｈｒｏｎｉｃ

ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ

ｐｕｌｍｏｎａｒｙ

ｄｉｓｅａｓｅ

ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｓ？［Ｊ］．Ｒｅｓｐｉｒ

Ｍｅｄ，２０１６，１１５：２０－２５．ＩＣＵ－ＡＳＤ的危险因素ＣＯＰＤ导致胃食管返流的发生率较高，11ＩＣＵ－ＡＳＤ的危险因素年龄因素Ｌｅｄｅｒ等的研究年龄＜６０岁的病人与＞６０岁的老年病人吞咽障碍发生率分别为29.6％和70.4％，８０岁～９０岁以及＞９０岁的高龄病人吞咽障碍的发生率比＜６０岁的病人增加了２倍～３倍，随着年龄的增长，吞咽障碍发生率越高.Ｍａｃｈｔ

Ｍ，Ｗｉｍｂｉｓｈ

Ｔ，Ｂｏｄｉｎｅ

Ｃ，ｅｔ

ａｌ．ＩＣＵ－ａｃｑｕｉｒｅｄ

ｓｗａｌｌｏｗｉｎｇｄｉｓｏｒｄｅｒｓ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ

Ｃａｒｅ

Ｍｅｄ，２０１３，４１（１０）：２３９６－２４０５．ＩＣＵ－ＡＳＤ的危险因素年龄因素Ｌｅｄｅｒ等的研究年龄＜６12潜在危险因素潜在危险因素：肾衰竭、糖尿病、脓毒血症、自身免疫性疾病：如多发性硬化、类风湿关节炎、SLE经食管特殊检查：会损伤声带、喉部、食管的正常解剖结Ｐｕｒｚａ

Ｒ，Ｇｈｏｓｈ

ＳＢ，Ｗａｌｋｅｒ

Ｃ，ｅｔ

ａｌ．Ｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌ

ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ

ｉｎ

ａｄｕｌｔ

ｃａｒｄｉａｃ

ｓｕｒｇｅｒｙ：ａ

ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ

ｃｏ－ｈｏｒｔ

ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ａｎｎ

Ｔｈｏｒａｃ

Ｓｕｒｇ，２０１７，１０３（３）：７９５－８０２．护理研究２０１８年５月第３２卷第１０期（总第６０６期）·１５２９·潜在危险因素潜在危险因素：肾衰竭、糖尿病、脓毒血症、13护理评估：时机：早期进行吞咽功能的评估可以帮助临床医生决定是否拔管、什么时候拔管，同时也有助于预防拔管失败后再次插管。因病人在机械通气

期间很难进行吞咽功能的评估，而拔管后应对吞咽障碍进行常规筛查。护理评估：时机：早期进行吞咽功能的评估可以帮助临床14护理评估：吞咽功能评估：电视下Ｘ线吞咽功能筛查和内镜吞咽功能检查被作为金标准，其检查费用高且需要专业技术人员进行评定，但临床大多评估吞咽障碍并未使用金标准，临床普遍采用的评估方法有洼田氏饮水试验、床旁筛查表、饮水试验、吞糊试验等方法。武文娟，毕霞，宋磊，等．洼田饮水试验在急性脑卒中后吞咽障碍患者中的应用价值［Ｊ］．上海交通大学学报（医学版），２０１６（７）：１０４９－１０５３．护理评估：吞咽功能评估：电视下Ｘ线吞咽功能筛查和内15洼田饮水试验①检查方法:患者端坐位，将30mL温开水尽量一次性咽下，观察全部饮完时有无呛咳、饮水次数和时间。结果分为5级:Ⅰ级，可一次喝完，无呛咳;Ⅱ级，需要超过2次吞咽将水饮完，但不伴随声音嘶哑或呛咳;Ⅲ级，只需一次吞咽动作即可将水全部咽下，但伴有声音嘶哑或呛咳;Ⅳ级，需要超过2次吞咽将水饮完，同时伴有声音嘶哑或呛咳;Ⅴ级，吞咽过程中不断咳嗽，很难将30mL水完全饮完。洼田饮水试验①检查方法:患者端坐位，将30mL温开水尽16吞咽障碍判断:Ⅰ级，5s内，为正常;Ⅱ级，5s以上或为可疑;Ⅲ～Ⅴ级为异常。Ⅰ级为洼田饮水试验阴性，可以认为不存在吞咽障碍;Ⅱ～Ⅴ级为洼田饮水试验阳性，判定为存在吞咽障碍。吞咽障碍判断:Ⅰ级，5s内，为正常;17预防及护理措施：1、插管时正确选择气囊套管，插管时充分润滑，操作时与医生协调一致，动作轻柔。使用椭圆形的气囊并按时减压放气可以减少微量误吸。Ｊａｉｌｌｅｔｔｅ

Ｅ，Ｂｒｕｎｉｎ

Ｇ，Ｇｉｒａｕｌｔ

Ｃ，ｅｔ

ａｌ．Ｉｍｐａｃｔ

ｏｆ

ｔｒａｃｈｅａｌ

ｃｕｆｆｓｈａｐｅ

ｏｎ

ｍｉｃｒｏａｓｐｉｒａｔｉｏｎ

ｏｆ

ｇａｓｔｒｉｃ

ｃｏｎｔｅｎｔｓ

ｉｎ

ｉｎｔｕｂａｔｅｄ

ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌ

ｐａｔｉｅｎｔｓ：ｓｔｕｄｙ

ｐｒｏｔｏｃｏｌ

ｆｏｒ

ａ

ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ

ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ

ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｔｒｉａｌｓ，２０１５，１６：４２９．预防及护理措施：1、插管时正确选择气囊套管，插管时充分润182、口腔与呼吸道护理口腔内细菌滋生、牙菌斑的累积、长时间经口气管插管等原因增加了口腔及呼吸道的感染，专业口腔护理能减少口腔细菌定植及肺炎的发生。ｓｈｉｋａｗａ

Ａ，Ｙｏｎｅｙａｍａ

Ｔ，Ｈｉｒｏｔａ

Ｋ，ｅｔ

ａｌ．Ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌ

ｏｒａｌｈｅａｌｔｈ

ｃａｒｅ

ｒｅｄｕｃｅｓ

ｔｈｅ

ｎｕｍｂｅｒ

ｏｆ

ｏｒｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ

ｂａｃｔｅｒｉａ［Ｊ］．ＪＤｅｎｔ

Ｒｅｓ，２００８，８７（６）：５９４－５９８．2、口腔与呼吸道护理口腔内细菌滋生、牙菌斑的累积、长时间经193、留置肠内营养管对于严重吞咽障碍病人，不能进食与进食严重困难的病人需安置肠内营养管。预防营养不良、脱水等并发症。3、留置肠内营养管对于严重吞咽障碍病人，不能进食与进食204、摄食管理拔管后开始进行饮水试验，通过试验的病人才给予进食流质饮食，一般从３ｍＬ～４ｍＬ开始逐渐增，在进食较黏稠的流质饮食，一般选择黏稠度与蜂蜜一致的食物，黏稠度高于或低于蜂蜜的食物更易导致吸入性肺炎。Ｈａｎｓｏｎ

Ｂ．Ａ

ｒｅｖｉｅｗ

ｏｆ

ｄｉｅｔ

ｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎ

ａｎｄ

ｂｏｌｕｓ

ｒｈｅｏｌｏｇｙ

ｉｎｔｈｅ

ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ

ｏｆ

ｄｙｓｐｈａｇｉａ［Ｊ］．Ｃｕｒｒｅｎｔ

Ｏｐｉｎｉｏｎ

ｉｎ

Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ

＆Ｈｅａｄ

ａｎｄ

Ｎｅｃｋ

Ｓｕｒｇｅｒｙ，２０１６，２４（３）：１８３－１９０．4、摄食管理拔管后开始进行饮水试验，通过试验的病人215、摄食管理在经胃管进食过程中应注意在注射食物前后用温开水严格冲洗饲养管，并抬高床头３０°～４５°，胃内容物大于１５０ｍＬ的病人暂不鼻饲，每次鼻饲不超过２００ｍＬ，速度以３０ｍＬ／ｍｉｎ为宜，进行翻身、叩背、吸痰等操作前，暂停鼻饲。5、摄食管理在经胃管进食过程中应注意在注射食物前后用温226、正确的姿势可以缓解吞咽障碍吞咽时应注意下颌向下，头偏向吞咽较弱的一侧，吞咽固体食物时应多次吞咽，细嚼慢咽，每次吞咽后咳嗽，确保呼吸道畅通。进食时密切观察病人的呼吸，正常进食时食物通过咽部需要短暂的呼吸停顿，每次吞咽时间大于１０ｓ吞咽将被抑制，进食总时间应小于３０ｍｉｎ，进食后采取端坐位２ｈ，可以使吸入性肺炎的发生率降低１０％。郑洪，陈佳宁，禹玺，等．老年患者吸入性肺炎临床特点及病原学分析［Ｊ］．中华医