局部解剖学课后病例分析详解

第一章头部病例一:面神经麻痹(面瘫）患者女性,8岁,学生;夜间开窗,靠窗而睡,早晨醒来后觉右耳内及耳后疼痛,右侧面部麻木,检查见患者右侧面部表情肌瘫痪,表情动作丧失,右侧额纹消失,右鼻唇沟变浅,口角下垂,右眉下垂问题:床复习后患者为什么会出现眼睑不能闭合和下睑松弛下垂?习面神发患者为什么咀嚼时食物会滞留于齿颊间隙内,且病人不能吹口哨?现患者为什么露齿时嘴歪向左侧?面神经的纤面患者为什么出现味觉障碍?部经的纤松病例分析:维行径及分布。斜面神经麻痹又称面瘫或Bell氏麻痹,后一名称系纪念英国解剖学家和外科医生CharlesBell,,他于1821年首先描维行径及分布。垂此病的确切原因尚未明了。面神经麻痹多由于颞骨岩部面神经管内的面神经发炎所致。发炎变,即使面神经轻度肿胀,也会使面神经纤维受到损伤性压迫。一些学者认为突然的面神经损伤形由于寒冷刺激引起供血的血管收缩缺血所致本病例出现的运动障碍显示是右侧面神经支配的,肌的功能丧失。面肌数量较多,其随意运动可以做出各种表情,因此,面肌又称为表情肌。一步检眼不现患瘫痪多病例二:皱眉三右神经痛闭合,鼓腮时右侧唇侧合颊间隙内,舌前右,患者虽无吞咽困难,面经唾液。右口角流出。神患经干受检查见患者无明显阳性体征,各脑神经功能正常,三叉神经感觉无障碍。患者发作时面部呈,搐扭曲状,其他无异常。诊断为三叉神经第二支上颌神经痛。所致问题:。复习为什么患者拔除上颌牙后仍未终止疼痛?三叉神岁根据所学知识,思考解除三叉神经痛的方法?,三叉神收病例分析:经的纤干三叉神经痛为三叉神经一支或多支的感觉分布区的阵发性疼痛发作特点为持续时间短,发作缩 1经的纤可维过后的间歇期可以完全不痛,单侧性,无客观的神经学体征。面部皮肤或黏膜常有激发点或扳机点,轻触此点即可诱发疼痛。三叉神经痛并不致命,但疼痛剧烈难忍,治疗效果并不理想由于反复发作,上颌神经病例三:有海绵窦栓塞者多患者男性,40岁,企业经理;因发高烧,伴剧烈头痛,呕吐2天急诊入院患者4天前右上分处有一疖肿,刮脸时不慎刮破,并挤压之;2天前患者发烧并剧烈头痛,呕吐,在家肌注抗生素,但病情未见好转,患者出现烦躁不安和谵妄,家人急送医院。,检查其患紧问题:分复习海支危险三角的概念。面部疖肿经何途径感染海绵窦?尚用所学知识解释该患者的体征和症状。习海绵甚绵窦,病例分析:窦的穿经结构及交通关系。使本例感染始于右侧上唇毛囊疖肿。疖肿为常见疾患,常不为患者所重视,又因其生在面部,有但形象,患者常有欲去之而后快的心情。上唇有丰富的唇静脉丛,患者挤压疖肿以及有许多静脉穿过的口轮匝肌等唇肌不停地运动都能导致感染的蔓延感染物首先通过唇部的细小静脉,然后通过唇静脉引起血栓性静脉炎,唇静脉注入面静脉,本例右面静脉有感染性栓塞,触之位于面的穿经结构及交通关系。轻体温,3有本9小,。面病例四:静翼点后方颞鳞骨折并发硬膜外血肿,患者男性,22岁,学生;参加学校篮球竞赛,争抢中不慎被对手肘部撞击左侧颞部,倒地不省人事,1分钟后又恢复意识。救助同学发现伤者左侧颧弓上方约3cm处有一从耳前至眼眉的了口在流血。同学们将其抬入更衣室,伤者诉说极度虚弱和困倦,要求平躺。考虑到可能有颅骨过折急送医院求治。内检滑车神经支配上斜肌,展神经支配外直肌。由于本例所有的眼球外肌的随意运动消失,说明以上上脑神经及Ⅴ脑神经的眼神经和上颌神经动眼神经支配除上斜肌和外直肌以外的所有眼球外肌,眼,对光反颅内海绵窦交通发硬膜外血肿滑车神经支配上斜肌,展神经支配外直肌。由于本例所有的眼球外肌的随意运动消失,说明以上条 2脑导问题:翼点位于颞窝何处?为什么翼点在临床上特别重要?该病例中什么动脉最有可能被撕裂导致出血?有何危害?病例分析:翼点弓上缘中点上方约3.8cm处,在临床上是一个重要的骨性标志。由于它是数块颅骨连接处的位,承受压力的能力低,受暴力打击时常发生骨折翼点后方的颞骨鳞部是颞区最薄处,外伤时也易发生骨折。翼点后方的颞鳞内面有容纳脑膜中动脉及其前支的动脉沟。颞鳞骨折可以撕断动脉颅内的脑膜中动脉及其前支,由于脑膜中动脉及其前支是沿硬膜外表面向上走行,血管断裂出血可以导致硬窝的血第二章颈部肿。病例一:脑甲状腺舌管囊肿四骨相连接处的缝,多“H形,位于颧蝶骨患者女性,15岁,四骨相连接处的缝,多“H形,位于颧中36.5℃,脉搏2次/min,在颈前区中线舌骨下方有一直径约12cm的圆形肿块肿块边界清楚,动中脉发问题:光甲状腺舌管囊肿发生的胚胎学基础是什么?上甲状腺舌管囊肿可发生在哪些部位?,甲状触脉例分析:管甲状腺舌管囊肿是一种与甲状腺发育有关的先天性畸形。甲状腺发生于舌根部的舌盲孔区,于有胎第6周时借甲状舌管下降至颈部甲状腺的正常位置。以后甲状舌管自行退化闭锁,上端残一为舌根部的舌盲孔若甲状舌管退化不全而残存,即可在颈前区中线上形成先天性囊肿,谓之甲为腺舌甲状腺舌管囊肿治疗应采用手术切除。为了彻底切除囊壁或瘘道,应切除一段舌骨,向上分管至舌根部,否则易复发。囊肿病例二:孔甲状腺功能亢进囊入舌患上下移动?颅痛检查发现病人消瘦,体温6.7明显令肿胀

℃,脉搏15次/n,两手颤动,眼球轻度外突;颈部两侧3问题:肿大肿大的甲状腺有可能压迫哪些器官,并引起什么症状?的若行外科手术治疗应作何切口?须经哪些层次方可显露甲状腺?甲手术中应避免损伤哪些结构?状术后声音嘶哑的可能原因是什么?腺随病例分析:吞甲下移原发性甲状腺础是什进?因迄今尚未明了,一般认为系一种自身免疫性疾病。主要临床表现腺功状腺进系指病例三:由急性感染性喉炎并喉梗阻施行气管切开术呈弥患儿为一男童,2岁;因发热咳嗽2天,呼吸困难并喉鸣急诊入院。漫检查见患儿呼吸极度困难,惊恐不安,犬吠样咳嗽,声音嘶哑,鼻翼煽动,口唇紫绀,吸气性喉鸣伴三凹征;体温9.2℃,脉搏15次/min,咽喉红肿,肺部听诊可闻到哮鸣音。诊断为,性感染性喉炎并喉梗阻。立即给予吸氧,静脉滴注抗生素和肾上腺皮质激素等治疗,但上述症状仍未得到缓解,决定施行气管切开术,术后患儿病情好转,10天后呼吸道感染消退,拔管后痊愈出院。称性问题:;为何要为患儿施行气管切开术?功气管切开时患儿应取什么体位?为什么?能气管切开时应作什么切口?须经过哪些层次方可显露气管?在什么部位切开气管?增气管切开时应注意避免损伤哪些结构?生于病例分析:,急性感染性喉炎是喉黏膜的急性炎症,为常见的呼吸道急性感染性疾病之一。小儿急性喉炎常见于6个月～3岁的婴幼儿。由于小儿喉部解剖特点,发炎后易引起黏膜肿胀引发喉梗阻,若不及时治疗,可危及生命。本例患儿所出现的临床症状和体征是典型的小儿急性喉炎以甲梗状腺手术中应注意尽量避免损伤胸骨上间隙内的颈静脉弓,必要时可结扎切断;要始终沿气管前表现4第三章胸部0需病例一:多乳腺癌所 4女治患者女性,49岁,农民;因右侧乳房发现一肿块2月而就诊自述2月前无意中发现右侧乳房有一小肿块,无疼痛,故没有在意。近来发现肿块不断增大,乳房皮肤肿胀,故急来就诊。检查见患者为中年女性,一般情况尚好,体温36.5℃,脉搏0次/n。右侧乳房肿胀,皮肤出现橘皮样改变,触诊可触到一3×5m大小之肿块,质地硬,表面不光滑,与周围组织分界不清楚,活动度差,无压痛。右腋窝可触到12个较硬的淋巴结,无触痛。取活检病理检查报告为乳腺癌。问题:患者乳腺癌可经哪些淋巴途径转移?右若行乳腺癌手术根治术时应注意避免损伤哪些结构?侧乳病例分析:皮乳房乳腺癌是女性乳房最常见的肿瘤发病年龄以00岁居多,其中又以4549岁更年期的女性,以及064岁的女性发病最多。其发病原因与性激素的变化有很大关系。“橘皮样改变的原因是什么?皮乳腺癌早期表乳腺癌多经淋巴转移女性乳房淋巴管丰富,淋巴主要回流入腋淋巴结乳房外侧部和中央部的淋巴管注入腋淋巴结的胸肌淋巴结;上部的淋巴管注入腋淋巴结的尖淋巴结和锁骨上巴结;内侧部的淋巴管,一部分注入胸骨旁淋巴结,一部分与对侧乳房的淋巴管吻合;下部的淋巴管注患膈上淋巴结乳腺癌淋巴转移早期多见于腋淋巴结最初可在腋窝触及肿大的淋巴结,数目较少,质硬,无痛,可移动,以后可触及多个肿大的淋巴结,并粘连成团,与皮肤或深层组织粘连。若出量癌细胞阻塞腋淋巴管,可引起上肢淋巴性水肿。现本例患者处于乳腺癌的高发年龄,其病史及体征均符合乳腺癌的诊断,活检病理报告已确单为乳腺肿,滑,与周围组织粘连,边界不清楚。因患者早期并无自觉症状目前对于乳癌的,起房外形改变癌肿侵及乳房悬韧带(pr韧带)时,因该韧带一端连于皮肤和浅筋膜浅层,另一端连于浅筋膜深乳,根无切伸病例二:术肺。性患者检查发现患者明显消瘦,体质虚弱,呼吸急促,咳嗽不断体温37.9℃,脉搏0次/mi,整肺后下部叩诊呈浊音,听诊该处呼吸音消失;胸部X线片显示左肺下叶有一块状阴影;支气管镜检查见左肺下叶支气管内有一肿块,阻塞管腔,取活检,病理诊断为鳞状上皮癌。局麻后取双侧锁骨上淋巴结活检显示,癌细胞已转移至双侧锁骨上淋巴结。诊断为左肺下叶肺癌合并左肺下气支气管阻塞,左肺下叶萎陷。全部叶问题:乳根据所学知识解释患者的症状和体征。皮解释癌细胞经何途径转移至双侧锁骨上淋巴结?, 5织工肺癌还可经哪些淋巴途径转移至哪些器官?若手术切除癌肿应作何切口?须经哪些层次进入胸腔?病例分析:肺癌多数源于支气管黏膜上皮,亦称支气管癌。其病因至今尚未明了,资料表明,长期大量吸烟是肺癌早期,特别是周围型肺癌往往没有任何症状。待癌肿在较大的支气管长大后,常出现刺激性咳嗽,若影响支气管引流继发肺部感染时,可咳脓痰,常有痰中带血。有的肺癌病人,由于癌阻的肺癌早期诊断、早期治疗是获得较好疗效的关键。X线检查,中央型肺癌早期可无异常征象,当癌肿阻塞支气管后,影响引流,有关肺段或肺叶出现肺炎征象。若支气管管腔完全阻塞后,引起肺叶萎陷,或一侧全肺不张。周围型肺癌X线可发现肺野周围孤立性,圆形或椭圆形阴影。由塞脱落的肺癌细胞可随痰液咳出,痰细胞学检查,可找到癌细胞。支气管镜检查可在支气管腔内较接看到肿瘤,并可取小块组织进行病理学检查阻大肺癌可由支气管壁向支气管腔内生长,也可直接扩散侵入邻近的肺组织,以及侵犯胸腔内其的组织和器官例如,压迫或侵犯喉返神经,可引起声音嘶哑;压迫或侵犯膈神经,可引起同侧膈支麻痹;侵犯胸膜可引起血性胸水,大量积液,可引起气促,有时侵犯胸膜和胸壁可引起剧烈胸。癌,肿临床上肺可,现发热和胸痛等症状。向食液病例三:,食管癌侵及气管移管患者男性,53岁,木工;因进行性吞咽困难6个月,近来出现呼吸困难而急诊入院患者自诉起细平咽检查发现患者极度消瘦,虚弱,口唇紫绀,呼吸困难,体温38.3℃,脉搏9次/n,左锁骨上淋巴结肿大,质硬,不活动;胸部X线检查显示纵隔增宽,食管钡餐显示食管在平气管杈难面梗阻,食管镜活检病理报告为食管鳞状上皮癌。诊断为食管癌侵及气管并广泛转移。平,进问题:近用所学局部解剖学知识解释患者的症状与体征。食食管癌可经哪些淋巴途径转移到哪些器官?肺食管癌易侵犯哪些器官?静脉病例分析:感食管癌是常见的恶性肿瘤之一,其病因目前不甚明了。早期食管癌病灶很小,局限于食管黏膜内,故早期病人并无吞咽困难,突入腔

但可有咽下食物哽噎感或异样感随着癌肿增大,累及食管周,6钝痛。癌肿可穿透食管壁,侵入纵隔或心包等食管外组织,引起持续性胸痛等一系列症状。如侵犯喉返神经,引起声音嘶哑,侵犯胸主动脉,引起大量呕血;如侵入气管,形成食管气管瘘,食物返流入呼吸道,可引发阵发性咳嗽,进食时呛咳及肺部感染等。食管癌主要经淋巴转移。食管的毛细淋巴管互相吻合成黏膜下淋巴管丛,由丛形成集合淋巴管注入邻近的淋巴结食管颈部注入气管旁淋巴结,食管胸部上段注入气管支气管淋巴结和气管旁淋巴结,而下段注入纵隔后淋巴结和胃左淋巴结。因此,食管癌可经上述淋巴通道转移至这些局部淋巴结,继而广泛转移至全身,上至颈部淋巴结,下至腹主动脉周围的淋巴结。另外肿亦可经局部淋巴结直接入胸导管,经血液转移。早期作食管吞钡X线检查可及时诊断食管癌,对临床怀疑而未能确诊者,食管镜检查并取组织作病理检查,可明确诊断如颈部淋巴结肿大,可取淋巴结病理检病例四:查肺脓肿,患以确检查见患者精不,虚弱无力,温9.5℃,脉搏细弱,90次/。白胞计数22X10/L中性粒细胞占90%。X线正位及侧位片显示右肺上叶后段有一带液面的脓腔。诊断:右肺上叶后段肺脓肿。否转问题:移复习肺段的概念。。肺段性肺脓肿易发生在哪些肺段?为什么?岁肺段性肺脓肿为什么会引起胸痛并牵扯到肩胛区?食管病例分析:学肺脓强是由发早嗽,吐脓痰伴胸痛0天而入院。患者3周前曾作扁桃体切除术,10天前开始发热,寒战,伴有咳肺,右胸痛,向肩胛区放射,2天前突然大量咳脓臭痰。早该病的治疗原则应是使用足量有效的抗生素,痰液通畅引流及全身综合治疗。肿治第四章腹部疗部病例一:一腹股沟斜疝般并患者男性,40岁,建筑工人;因右侧阴囊内发现肿块2年而入院2年前因腹部用力,右侧阴染现一块,软,扪之不痛,光;肿将皮入环,感觉浅大,患有指股沟深环,时,肿现,但手指移开后,肿检。早术问题:法及综合治疗为主。一化疗什么是疝?腹股沟斜疝的内容物可能是什么?法及综合治疗为主。一,腹股沟斜疝的发生机理是什么?如何区别腹股沟斜疝和直疝?根据所学知识,若手术治疗应作何切口?须经过哪些层次可找到疝囊?术中应避免损伤什么结构?病例分析:任何脏器脉腹环,向内、下、行,经腹股入阴下脉侧,股,而通过腹股突。织腹股斜此行较腹斜腱,其方还形一口();内腹横肌下缘达腹韧的侧部,致该无覆盖;男性有输精管,女性有子宫圆韧带通过腹股沟管,在此形成潜在性裂隙另外,站立时,该区所承受的腹内人本例患者属重体力劳动者,右侧阴囊内的肿块反复出现,符合腹股沟斜疝的症状,检查所见力征特别是透光试验阴性,完全支持该病的诊断。正手术治疗腹股沟斜疝是最有效的办法。一般进行疝囊高处结扎并行疝修补术。作患侧腹股沟平切时术正常3薄病例二:弱急性阑尾炎,勿患者男性,22岁,大学生;因上腹部疼痛转移至右下腹,伴恶心呕吐6小时入院。患者平时故体健康,6小时前觉上腹部疼痛,但不甚严重,呈阵发性;4小时后疼痛转移至右下腹,呈持续性加重,伴恶心呕吐,全身乏力,头痛。中检查见患者仰卧位,右下肢屈曲,体温8.6℃,脉搏0次/n,右下腹肌紧张,有压内uny痛,发性阑尾炎痛,疝

点压痛明显,有轻度反跳痛。白细胞计数为18X10^9/L,中性粒细胞占85%。诊断为急2 问题:剥急性阑尾炎发生转移性腹痛的机理是什么?离急性阑尾炎发生右下腹压痛反跳痛的原因是什么?股患者为何取右下肢屈曲的姿势?囊手术切除阑尾时应作何切口?术中须经过哪些层次方可显露阑尾?来术中如何寻找阑尾,可能遇到哪些异常情况?,的病例分析:基阑尾开口狭小,管腔细窄,因系膜短而蜷曲,壁内有丰富的淋巴组织,故易被粪石和异物等损塞而引起炎症。阑尾腔阻塞后,黏膜溃疡,上皮损害,腔内细菌繁殖生长,侵入管壁,使炎症股重。沟急性阑尾炎最常见的症状是典型的转移性腹痛,即开始时腹痛位于上腹部和脐周围,数小时韧 8进结后转移并固定于右下腹,并呈持续性疼痛。阑尾的内脏感觉神经随交感神经,经腹腔神经丛和内脏小神经传本例患者具有典型的急性阑尾炎的症状和体征。患者仰卧位,右下肢屈曲,说明该患者阑尾位第正常位置的阑尾,依靠转移性腹痛和右下腹定位压痛的特点,即可确诊急性阑尾炎。若位置异常,应综合分析,全面考虑,并借助实验检查等,方可作出诊断。深急或在尾疼11胸脊髓节,故早期阑尾阻塞后,管腔扩张和管壁肌收缩而引起的内脏牵扯性疼痛出现在第0脊神经所分布脐周围数小时后,炎症侵及阑尾浆膜,局部壁腹膜受到刺激而引起躯体神经定位性在尾疼痛。诊病例三:位急性肠梗阻靠痛。确患者男性,38岁,搬运工人;因急性腹痛伴呕吐4小时入院。患者午饭后即开始搬运货物1腰腹,检查见患者眼窝下陷,皮肤弹性差,口唇干燥,呻吟不止,辗转不安;腹胀明显,可见肠形,痛部听诊肠鸣音亢进,有气过水声患者自发病后无肛门排便排气X线检查见肠腔内有气体,可见多个液平面。诊断为急性肠梗阻。腹,腹问题:手什么是肠梗阻?部根据所学知识解释肠梗阻的症状与体征。肢若行外科手术治疗时,一般作什么切口?须经哪些层次可进入腹膜腔?最如何根据肠管的特征确定肠梗阻的部位?,位病例分析:既肠安征腰不压伴点止根在顺利通过肠道称为肠梗阻。由于肠腔堵塞,肠管受压或肠壁病变引起的肠腔变狭小,致使肠内容物通过受阻,称为机械性肠梗阻;由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱,造成肠麻痹,以致肠内容物不能正常运行,称为动力性肠梗阻,或麻痹性肠梗阻;由于肠系膜血管栓塞使肠管血运腹胀由于肠梗阻不排便排起肠大症状,以及肠临避征象作杂多梗,发病原因X种多样。因此,助确诊。应明确是机械性肠梗阻还是麻痹性肠梗阻;是单纯性肠梗阻还是绞窄性肠梗阻;是高位性肠梗阻还是低位性肠梗阻;是完全性肠梗阻还是不止根在右本例前麻应 9,于而而病例四:胆石病合并胆道感染患者女检查时病人呈痛苦状,体温9.3℃,寒战,脉搏05次/min,右上腹及剑突下有压痛,腹肌紧张,肝区有叩击痛,在右锁骨中线与肋弓交点处可触及胆囊底,有轻度压痛。B超检查可见胆总管扩张,胆囊内及胆总管下段有结石阴影。白细胞×10/L,中性粒细胞占87%。住院一天后病人出现黄疸。诊断为胆石病合并胆道感染。45问题:根据所学知识解释该病人的症状及体征。岁若采用外科手术治疗应作何切口?须经过哪些层次可到达胆囊?,如何寻找胆总管?应注意勿损伤哪些结构?若作胆囊摘除应如何寻找胆囊动脉?工人病例分析:;胆石因是肝细胞分泌的胆汁首先进入毛细胆管,然后经肝内胆道进入肝外胆道。在非消化期间,Odi括约肌处于收缩状态,胆汁流入胆囊内贮存浓缩;在消化期间,Odi括约肌松弛,胆囊收缩,胆汁经统胰壶痛本例病人已明确有胆囊结石史3年,是一位胆囊结石的病人。经常有右上腹不适,上腹饱胀,呕开口呕外胆道内发生结石的疾病。其临床表现取决于结石发生的部位,是否发生梗阻和感染等因是石于胆囊内,称为胆囊结石;位于肝外胆道,称为肝外胆道结石位于肝内胆道,称为肝内胆道结排吐4小时入院。患者有胆囊结石史3年,经常有右上腹不适,上腹饱胀感。4小时前突然觉右上腹疼外胆道内发生结石的疾病。其临床表现取决于结石发生的部位,是否发生梗阻和感染等因是石于胆囊内,称为胆囊结石;位于肝外胆道,称为肝外胆道结石位于肝内胆道,称为肝内胆道结手石胆总管切开探查引流应在此段进行。韧带内除胆总管外还有肝门静脉和肝固有动脉等结构。治疗避病例五:除胃溃疡急性穿孔的道患之男检查见患者取平卧姿态,症细,弱,8细腹

表情痛苦,身体不敢翻动,面色苍白,出冷汗,肢体发冷,脉搏快10问题:患者患者为什么膈下出现游离气体?为若给患者施行胃大部切除时应结扎哪些动脉?这些动脉来自何处?走行于何处?什手术时应注意保护哪些器官?么术中溃疡处冰冻切片检查,若发现癌变,应清扫哪些淋巴结?出现病例分析:反跳痛和腹式呼吸减弱?板胃及十二指肠溃疡是极为常见的消化系统疾病,但其病因和发病机制,迄今尚未完全明了。所谓溃疡系指胃或十二指肠黏膜出现超过黏膜肌层的局限性圆反跳痛和腹式呼吸减弱?胃溃胃溃疡急本例病人至少已有3年的胃溃疡病史。本次因饱餐诱发急性穿孔,突发上腹部剧烈刀割样疼性,引起弥漫性腹膜炎,病人处于休克状态。穿对于后,病若术大病例六:量肝门静脉高压症0胃患者检容物的问题:男复习门静脉与腔静脉之间的吻合。性引起门静脉高压的原因有哪些?患释半解膜患释者岁病例分析:,肝者以腹壁静脉曲张的原因。以人脾肿大,门腔静脉侧支循环的建立和开放,以及腹水是肝门静脉高压症的三大临床表现。身大体大弥漫性肝病。我国以病毒性肝炎所致肝硬化为主,国外以酒精中毒多见。其临床表现以肝功能损害量肝腹水是肝硬化最突出的临床表现,其中肝门静脉压力增高,腹腔内脏血管床压力增高,组织液回吸收减少而漏入腹腔,以及肝功受损,血浆中白蛋白降低,引起血浆胶体渗透压降低,致血门外渗,是引起腹水的主要原因。脉压11主本例病人有十余年的乙型肝炎病史,具有典型的肝硬化肝门静脉高压症的症状和体征。今次急性大量呕血和柏油样便,说明食管下段已发生静脉破裂,病人已处休克状态。需采取急救措施,较小的空腹穿孔可采用非手术治疗外,一般应尽早进行手术治疗。手术可采用单纯穿孔缝合术和脉压11,防止大量出血,危及病人生命。第五章盆部与会阴病例一:良性前列腺增生合并急性尿潴留患者男性,67岁,退休工人;因进行性排尿困难5年,急性尿潴留4小时急诊入院患者自5年前开始小便次数增多,夜间显著,后逐渐加重,且排尿迟缓,断续,尿后滴沥,近来感排尿费触检查见老年男性,一般情况尚好,小腹膨胀,体温正常,心率稍快;给予导尿后直肠指诊可力到增大的前列腺,其表面光滑,质韧,有弹性,前列腺沟已消失X线检查未发现膀胱内有结石。,断为良性前列腺增生并急性尿潴留。触射问题:程前列腺增生引起进行性排尿困难及尿潴留的原因是什么?缩前列腺切除术常采用什么途径?作什么切口?须经哪些层次可暴露前列腺?短前列腺切除术应注意勿损伤哪些结构?,为什么经直肠可触及前列腺?尿病例分析:细线前列腺位于膀胱与尿生殖膈之间,前方为耻骨联合,后方为直肠壶腹部。尿道的前列腺部穿过前列腺。前列腺增生是老年男性的常见病。男性自5岁以后前列腺开始增生,0岁以后出现临无症状。细力前,腺增生沥本例病人系老年男性,已有多年排尿困难的病史,其症状完全符合前列腺良性增生,最终导致急性尿潴留。;前列4有小行性排尿困难与尿潴留。尿频即小便次数增多,以夜间显著,早期是由于前列腺充血刺激所最病例二:。骨盆骨折合并膀胱破裂的治患于轻痛而就诊。胱者检查见患者髋部及会阴部肿胀,皮下出现淤斑,压痛明显;从双侧髂前上棘处对向挤压或向能分离骨盆均引起剧烈疼痛。患者脉搏快,细弱,血压10.5/6.5kPa,面色苍白,出冷汗,处性腹度休克状态。插尿管导出大量血尿;X线检查显示双侧耻骨支骨折;膀胱造影显示造影剂经膀的上部外渗,但因未见造影剂显示的肠管。诊断为骨盆骨折合于轻痛而就诊。胱增4问题:,根据膀胱与腹膜的关系,膀胱破裂可分为几种类型?尿液分别渗向何处?列手术修补破裂的膀胱应作什么切口?使术中应注意勿损伤哪些结构?尿道营

须经过哪些层次方可显露膀胱?12病例分析:骨盆是膀胱空虚时呈三棱锥体形,位于盆腔前部,其上界约与骨盆上口相当。膀胱充盈时呈现卵圆由,膀胱尖上升至耻骨联合以上,这时腹前壁折向膀胱的腹膜随之上移,膀胱的下外侧壁直接与左前壁相贴,可利用这种解剖关系,在耻骨联合上缘以上进行膀胱穿刺或作手术切口,避免损伤右膜。直接暴力可致膀胱破裂,并可分为腹膜外型和腹膜内型两种。膀胱空虚骨折时,骨折片可髋破膀胱,引起腹膜外破裂,尿液流入膀胱周围的腹腔内引起盆腔炎膀胱充盈时,盆部或下腹部受暴力打击,可引起膀胱顶部和后壁破裂,尿液流入腹膜腔内,引起急性尿液性腹膜炎。本例病人骨及其间,结构成,,未见造影剂除发挥负重功能明造影剂没有进入腹膜腔,提示该病人是腹膜外型膀胱破裂。由于膀胱破裂引起大量出血,病人表现休克症状。外该,膀胱还病例三:要尿道球部破裂有保患者男性,31岁,建筑工人;因会阴部骑跨伤2小时急诊入院。患者因施工时在钢梁上行走,护慎失足骑跨在钢梁上,当时感到会阴部剧烈疼痛。的检盆休,问题:治男性尿道可分哪几部分?面为什么骑跨伤会引起尿道球部破裂?剥尿道球部破裂尿液会渗到什么部位?为什么?的手术修补破裂的尿道应作何切口?须经哪些层次方可显露尿道?腹术中应注意勿损伤哪些结构?功能病例分析:应男冷骨男性前尿道损伤多发生于尿道球部。这是因为该段尿道位于会阴部,当发生骑跨伤时,会阴避遭受外力冲击,跨压于硬物上,将尿道压向耻骨联合下方引起尿道球部损伤。损伤可分为挫伤,免伤或断裂伤尿道挫伤时仅有水肿和出血,愈合后不会留下尿道狭窄;尿道裂伤可致尿道周围血肿和本尿断外部本例病人病情部分,需尽快抗休,血,尽早施行手术,。后者系指尿道穿过尿道海绵体的部分,其中在尿道球内的尿道最宽,称为断发生愈合伤出

病例四:输卵管妊娠破裂生患者女性,32岁,农民;因下腹部急性腹痛3小时入院。患者已婚7年,曾怀孕后流产一肿 13胀,次,此后未再孕。平时月经正常,今次已停经8周,3小时前突然觉下腹部撕裂样剧痛,呈持续性,伴恶心呕吐,肛门有坠胀感。检查见患问题:者输卵管妊娠破裂发生的机理。精输卵管的分部及输卵管妊娠的好发部位。神用所学知识解释该患者的症状与体征。萎若手术切除破裂的输卵管应作何切口?须经哪些层次方可显露输卵管?术中如何寻找、辨靡输卵管?,病例分析:烦妊躁时安,受精肢本例病人符合输卵管妊娠破裂的诊断。患者已婚7年,曾怀孕流产一次,此后一直未怀孕,厥可能输卵管有慢性炎症,造成管腔皱褶粘连,或管腔部分堵塞,引起患者多年不孕。此次虽受孕,但受精卵不能通过狭窄的输卵管进入宫腔而着床于输卵管发生输卵管妊娠。受精卵在输卵管内不断发育生长,绒毛侵蚀穿透肌层及浆膜,导致管壁破裂,大量出血,引起失血性休克。子对于下腹腔管汗第六章区,自病例一:脉腰椎间盘突出下卵患者男性,9岁,教师;因搬运重物时突然觉腰部剧烈疼痛,活动受限而急诊入院患者自诉为联异检查见患者腰部活动受限,腰5骶1之间有明显压痛;右下肢伸直后抬高时疼痛明显,右大腿沿坐骨神经有压痛。T检查显示腰5骶1椎间盘联来曾问题:起椎间盘是怎样构成的?有何功能?娠椎间盘突出发生的机制是什么?通常向何方突出?发腰椎间盘突出为什么引起下肢疼痛?下肢伸直后抬高时为何疼痛加重?纵手术治疗时应作何切口?须经哪些层次方可显露椎间盘?行切病例分析:僵椎间盘位于相邻两个椎体之间,由纤维环和髓核组成。前者位于椎间盘的周围部,呈同心圆输列,能限制髓核向周围膨出;后者位于椎间盘的中央,由富于弹性的胶状物组成,为胚胎时脊浅的剩余物。椎间盘承受压力时被压缩,克腹的

除去压力后则弹性复原,起着缓冲震荡和压力的作用。14临床上,椎间盘可因为变性,纤维环破裂,髓核可从破裂处向后外侧突出至椎管或椎间孔,刺激或压迫脊神经根,引起一系列临床症状,称为椎间盘突出症。其中以腰45,腰5骶1椎间盘突出发病率最高,是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出常见于200岁之男性。患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史,首次发病常是半弯腰持重或突然扭腰活动过程中。患者常见症状为腰痛,发生率约在90%以上,主要因为纤维环外层及后纵韧带受突出髓核的刺激,经窦椎神经而产生腰部感应痛坐骨神经痛亦是常见症状之一,本例大者数业生病例二:教腰腰椎穿刺确诊流行性脑脊髓膜炎,患儿检查见患儿精神萎靡,昏睡状态,不断呕吐,呈喷射状;体温9.5℃,皮肤可见点状出血坐颈部肌肉强直;点,点,

白细胞计数为25X10^9/L作腰椎穿刺进一步明确诊断中性粒细胞为85%。初步诊断为流行性脑脊髓膜炎,作和问题:腰什么是腰椎穿刺?给患儿作腰椎穿刺的目的是什么?较腰椎穿刺应选择在什么部位?为什么?;腰椎穿刺针头要穿经哪些层次结构方可到达蛛网膜下腔?。进行腰椎穿刺应注意什么事项?今次病例分析:嗽流并性椎腰椎穿刺术又称蛛网膜下隙穿刺术成人一般选在第34或第45腰椎间隙,此处蛛网膜脊隙最宽,是终池的位置,另外,脊髓在此处已变为终丝,故无刺伤脊髓之虑。新生儿的脊髓终止突进天而3者病例三:称脊髓损伤流,患者男性,5岁,建筑工人;因自高处坠落,摔伤3小时急诊入院患者在施工中不慎自脚手典坠落,臀部着地,自诉胸腰部剧痛,双下肢不能动,麻木。腰院检查见患者腹卧位,第7胸椎处隆起,畸形,压痛明显,双下肢瘫痪,感觉丧失。T显示第7胸椎压缩骨折,脊髓腰膜儿 15定近问题:根据所学知识,该患者脊髓损伤在何节段?病人为什么出现双下肢瘫痪及感觉障碍?该患者感觉障碍应出现在哪个平面以下?该患者还将出现哪些症状与体征?为什么?病例分析:椎骨骨折时,移位的椎体或突入椎管的骨片可压迫脊髓,使之发生不同程度的损伤,引起完全性截瘫或不完全性截瘫。该例病人因自高处坠落致胸腰部剧痛,双下肢不能活动,麻木,感觉丧失;T已证实系第7胸椎压缩性骨折,脊髓受压。根据脊髓节段与椎骨之间的对应关系,与第7胸椎相对应的是第10胸脊髓节段根据病人所出现的病状和体征,该患者很可能系脊髓横贯损伤。除损伤平面以下浅感觉丧失以外,深感觉也会出现障碍,因为薄束和楔束也会受损。损伤早期,出现脊髓休克,病人出现下运动神经元性瘫痪及括约肌障碍,包括损伤平面以下呈弛缓性瘫痪,肌张力低,腱反射减低或消失,病理反射消失,大小便失禁等。脊髓休克期过后,逐渐转为上运动神经元性瘫痪,包括肌张力增高,腱反射亢进,出现病理反射等。人双下第七章肢肢瘫病例一:痪臂丛损伤,患说检男性问题:,根据病人运动和感觉障碍出现的部位,试分析病人哪些神经可能受损?肢受损伤的运动神经可致使哪些肌肉瘫痪?2根据臂丛的组成,分析可能是臂丛的哪一部分受损?0肢病例分析:岁臂丛由第58颈神经前支和第1胸神经前支的大部分纤维组成,穿经斜角肌间隙,行于锁,肉外力牵拉可引起臂丛神经损伤,如从摩托车上摔下造成头部与肩部向相反方向分离时,可将工丛拉断,成损。者可只将上干拉断。臂丛损伤后将引起相关肌肉的瘫痪和相关区域皮肤感人丧失。临床上可根据瘫痪的肌肉和皮肤感觉丧失情况,间接检查出臂丛神经损伤的部。本例患者;摩托车时被甩出,右肩撞在树上,遭受猛烈撞击,致使臂丛受到强力牵拉而损伤。后根据作用力的方向及病人肌肉瘫痪的情况,臂丛损伤很可能发生在其锁骨上部,主要累及臂上摩上述肌肉中,三角肌和冈上肌的作用是使肩关节外展,肱二头肌和喙肱肌能屈肩关节,冈上肌车经腋16肌皮神经和桡神经中都含有感觉纤维。腋神经分出的臂外侧上皮神经分布于臂外侧上部皮肤,桡骨经分出的臂外侧下皮神经分布于臂外侧下部皮肤,肌皮神经分出的前臂外侧皮神经分布于前上外侧部皮肤。当臂丛上干损伤时,走行于这些神经中的感觉纤维可同时受损。因此,该患者右上干16关肢外侧皮肤痛觉缺失。病例二:右肱骨中段骨折患者男性,29岁,工人;因右上肢撞伤2小时入院。患者2小时前骑自行车被汽车撞倒在地,当时觉右上肢疼痛难忍,活动受限,被送往医院。检查发现右问题:肱骨中段骨折最易损伤什么结构?为什么擦音右腕下垂,各指掌指关节不能伸直,拇指不能伸直,手背桡侧皮肤感觉麻木X肱骨中段骨折。诊断为右肱骨中段骨折并桡神经损伤。右臂部肿胀明显,皮肤有擦伤,局部压痛明显?活动受限,右臂中部隆起,出现畸形,稍活动可感骨为什么出现右腕下垂以及掌指关节和拇指不能伸?为什么肱骨中段骨折最易损伤什么结构?为什么擦音右腕下垂,各指掌指关节不能伸直,拇指不能伸直,手背桡侧皮肤感觉麻木X肱骨中段骨折。诊断为右肱骨中段骨折并桡神经损伤。病例分析:肱骨常本例患者因骑车时被汽车撞倒在地。右臂中部隆起,出现畸形,有骨擦音,说明右肱骨已经骨折,X线拍片已证实系右肱骨中段骨折。患者右腕下垂,各掌指关节不能伸直,拇指不能伸直,直接桡间皮肤力所麻木,骨病例三:折肱骨髁上骨折。已患者检查所见患者系老年女性,体型肥胖,右肘部肿胀明显,大面积淤斑,压痛,肘关节呈半屈位生形折根据伴13:交界处后外侧有一桡神经沟,沟内有桡神经和肱深动脉相伴而行。因此,肱骨中段骨活时易损伤桡神经及肱深动脉。根据所学5患者桡动脉搏动消失,手部皮肤苍白说明是损伤了什么结构?神所学知识限病例分析:损肱知识,伤本,例肱动脉行于肱二头肌内侧沟中,病患方患者又者

由肱动脉发出的尺侧上副动脉与尺神经伴行,在肱骨内上髁17发凉,医生不能触及其桡动脉搏动的症状,判断很可能为肱动脉损伤。尺神经发自臂丛内侧束,沿臂内侧下行至臂下部1/3段时转向后方,贴近肱骨经过尺神经沟再转向前方。因此,当肱骨内上髁上方骨折时,最易损伤尺神经。尺神经内含病例四:有左侧腕管综合征感觉患纤女检查所动问题::腕管是如何构成的?通过哪些结构?维腕管综合征为什么会引起上述区域的感觉异常?左腕管综合征为什么会引起鱼际肌萎缩,拇指运动受限?感觉病例分析:际腕工分本例患者所出现的各种症状和体征均与正中神经受压有关患者左手掌外侧及桡侧三个半指布木,疼痛,此处正是正中神经在手上的皮肤分布区;左拇指无力,运动受限,鱼际变平,鱼际于萎缩等,均因正中神经的返支支配与此有关的肌肉。手腕左本病例五:身左掌中间隙感染掌外患者男性,32岁,木工;因左手掌刺伤5天,手掌肿胀,活动受限,发热3天入院。患者5或拇指对问题:沟掌中间隙感染的诊断依据是什么?时说明掌中间隙的位置与境界?同如果掌中间隙感染得不到控制,会蔓延到何处?围成病例分析:木在手掌部,从掌腱膜的内侧和外侧向深处发出内侧肌间隔和外侧肌间隔,分别附于第5掌和指迅,指背面皮肤。由于环指和中指都有与正中神经的交叉分布,因此该患者只有右手内侧缘和小指的痛觉消失。肱骨髁上骨折的治疗仍以手法复位和外固定为主,对于伴有肱动脉严重损伤者,应第速手术探查,作相应的紧急指迅均可本压迫 18骨有指掌面及环指外侧触觉及痛觉减退。轻叩腕掌侧有向手掌的过电感,压迫腕部(屈肌支持带)第八章下肢病例一:髋关节后脱位患者男性,35岁,汽车司机;因车祸右髋部疼痛,不能站立急诊入院患者在驾车行驶中突然与对面来车相撞,当即觉右髋部疼痛难忍,活动受限。检查所见问题:右根据所学知识说明髋关节后脱位的机理。下髋关节后脱位可能损伤什么神经?损伤后可导致什么后果?肢缩病例分析:短髋关节由髋臼和股骨头构成。髋臼的周缘附有纤维软骨构成的髋臼唇,以加深髋臼的深度。,骨头的关节面约为圆球的2/3,几乎全部纳入髋臼内。关节囊向上附着于髋臼缘和髋臼横韧带,向下附着于股骨颈。髋关节周围有坚强的韧带和强壮的肌肉,因此,只有强大的暴力才能引起髋关节脱位。主要发生在车祸中。髋按部肿胀本脱病有触痛髋,车髋关分为髋病例二:骨旋股骨部可摸到上移的股骨头,大转子上移;X线片显示为髋关节后脱位合并髋臼后缘神折。心脱位髋关节后脱位比较常见。当车辆高速运行发生事故时,患者多处于屈膝及髋关节处,7骨岁,退;当膝关节突然力,慎摔倒,右部薄剧处疼痛,不能站立。。根据髋关节的结构,股骨颈骨折可分为哪几类?该患者应属哪种骨折?系检查所见患者系老年女性,一般状况良好,右下肢呈外旋畸形,缩短,髋部肿胀明显,压痛,股腿呈内收内旋状态,当其左下肢处于上述位置时很可能碰到仪表盘,结果撞击力量沿着股骨传切,使股骨头