尿路感染指南

第一篇指南制定的背景、目的与方法一、指南的目的与必要性目前国内泌尿外科医师在泌尿系统感染性疾病及抗菌药物应用方面研究较少在临床抗菌药物使用方面缺乏明确的指导同时由于泌尿外科各类导管的普遍使用内腔镜操作的增加等使得相关的感染性疾病发生率增加而在治疗方面却存在诸多的问题因此有必要制定相关指南以提高泌尿外科医师对泌尿系统感染性疾病的诊疗水平，减缓细菌耐药性的发展并保障患者用药的安全和有效，以期达到中国泌尿外科医师对泌尿系统感染性疾病的诊疗和抗菌药物应用规范化的目的。二、指南制定的方法由于泌尿系感染几乎涵盖临床各个科室而且涉及到抗菌药物使用问题所以我们在制定过程中遵循循证医学的原则与方法检索了国内外大量文（以近五年的文献为主，经过反复讨论，并与相关学科的专家进行了深入的交流以确保指南的准确性。在我们的文献评判过程中，根据以下标准判断具体文献的可信度：I 分析和随机对照研究II 非随机对照的临床研究或实验性研究Ⅲ非实验性研究：比较研究、相关调查和病例报告Ⅳ专家委员会报告或临床权威人士的经验推荐意见的定义：推荐已经被临床验证，并且得到广泛认可的内容可选择在部分患者得到了临床验证不推荐尚未得到临床验证三、说明本指南的适用范围为成人的泌尿系统非特异性感染性疾病。在指南的制定中，我们没有包括泌尿系结核、泌尿系统特异性感染（寄生虫、真菌感染等、性传播疾病、生殖系统感染、肾移植相关的感染、小儿泌尿系感染。第二篇总论一、基本定义泌尿系感染又称尿路感染（Urinarytn胱。.尿路感染：尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿[]。.细菌尿：正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿[]。细菌尿定义本身包括了污染，因此应用“有意义的细菌尿”来表示尿路感染。3.无症状菌尿：患者无尿路感染症状，但中段尿培养连续两次（同一菌株，尿细菌数>15菌落形成单位(colony-formingunits，CL，尿中白细胞计数>10/3[2]。4.脓尿：尿中存在白细胞(WBC，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答[1]。国内通常使用脓细胞（炎症时白细胞发生变异或已残废其外形变得不规则结构不清为脓胞来义实际尿标室温置后因PH细或检WBC<5个/高倍视野（HP）为，性WBC<1-2个/P为正常[2]。二、分类尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。由于泌尿系统和男性生殖系统在解剖上是相通的管道系统发生感染时临床上常难以明确区分按感染发生的主要症状分类的方法对临床治疗的指导价值更大。可分为以下几类：单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染）复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等）尿脓毒血症男性生殖系统感染前列腺炎附睾炎睾丸炎精囊炎（不在本指南中）三、流行病学尿路感染是仅次于呼吸道及消化道的感染性疾病在美国每年因尿路感染就诊万[3]者在所有因感染致死者中居第3位]；在我国尿路感染约占院内感染的20%[5，6]。尿路感染最。四、致病菌与发病机制临床常见感染性疾病的致病病原微生物包括病毒细菌真菌和寄生虫四种，其中细菌为原核细胞微生物按革兰氏染色分为革兰氏阳性细菌和革兰氏阴性细菌再按细菌的球状和杆状形态分为革兰氏阳性球菌革兰氏阳性杆菌革兰氏阴性球菌和革兰氏阴性杆菌四大类革兰氏阳性球菌常见致病菌有微球菌科葡萄球菌属的金黄色葡萄球菌链球菌科链球菌属的溶血性链球菌肠球菌属的粪肠球菌等革兰氏阳性杆菌常见的致病菌有厌氧杆菌梭菌属的破伤风杆菌等以及需氧的棒状杆菌属白喉棒状杆菌分枝杆菌属的结核分枝杆菌等革兰氏阴性球菌常见的有奈瑟菌科奈瑟菌属的淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌革兰氏阴性杆菌常见的有肠杆菌科埃希菌属的大肠埃希菌（即大肠杆菌、假单胞菌属的铜绿假单胞菌以及克雷白菌属的肺炎克雷白杆菌等。另外原核细胞微生物还包括了放线菌、螺旋体以及多形性的支原体科支原体属的肺炎支原体脲原体属的解脲脲原体以及衣原体科衣原体属的沙眼衣原体等。尿路感染最常见的细菌为大肠埃希菌大肠埃希菌具有OHK三种抗原，具有大量K抗原的大肠埃希菌容易引起肾盂肾炎。大肠埃希菌表面的P型菌毛是引起肾盂肾炎最重要的毒素因子Ⅰ型菌毛中的FimH亚单位可与膀粘膜以处作成。，致对抗菌药物敏发[7]性，。：1、单纯性尿路感染：病原菌主要为大肠埃希菌(70-95%、腐生葡萄球菌[(-9)，偶见奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸菌属及肠球菌属等急性单纯性肾盂肾炎的病原菌中也以大肠埃希菌为主占80以上其他为奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等[8,9。再发性尿路感染的病原菌可为上述任何一种[10]。妊娠期无症状菌尿的常见病原菌为需氧革兰阴性杆菌和溶血葡萄球菌]。此外，在有尿路感染症状的患者中，10-15%不能用常规方法从尿中分离出病原菌8,12]。[[1在年女单性路染最要危险素性活活或期有生活，这是一个独立的危险因素[]。此外，杀精子膜的使用、无症状菌尿、反复发作的尿路感染病史首次尿路感染的年龄偏（<5岁以有路染家族史素[10,14,15]素素]其他在的危因素括应使用盆浴以及非分泌型体质等[18]。对再发性尿路感染，前瞻性研究显示性生活与其并没有必然的联系，而主要取决于年轻时是否发生过尿路感染9,20]。[1[2、复杂性尿路感染：与非复杂性尿路感染相比具有更广的菌谱，而且细菌更可能耐药（特别是与治疗有关的复杂性尿路感染。但是，存在耐药性细菌本身并不足以诊断复杂性尿路感染还必须同时合并有泌尿系疾（解剖或功能方克雷伯菌、假单胞菌、粘质沙雷菌和肠球菌，大部分是肠杆菌科（6～75，其中最见的是大肠埃希菌，特别是首次感染的患者21-24]。除存在结或异质体，葡萄球菌并不常见于复杂性尿路感染（0－%）]。另外，在不同时间、不同医院菌谱都有可能发生改变社区和医院获得性复杂性尿路感染患者的病原体多变抗菌药物耐药的发生率较高如果潜在疾病没有得到纠正治疗失败率也较[26]。[与尿结相关复杂尿感染大肠希菌肠菌少见变杆菌和假单胞菌则较常见[26，27]。可产生尿素酶的细菌主要为变形杆菌,普罗威登斯种。%其中8%的患者感染上了可产生尿素酶的细菌[28]。尿素酶将尿素分解为二氧化碳和氨。结果使尿氨增加，损伤了氨基多糖（GAG）层，促进了细菌粘附和鸟粪壳6]3、尿脓毒血症：微生物通过逆行、血行和淋巴途径进入泌尿道，但病原体必须进入血流才能引起尿脓毒血症严重的尿路感染如肾盂肾炎和急性细菌性前列腺炎，易引起菌血症，若合并尿路梗阻则可能发展成尿脓毒血症]。尿毒血症的易患人群包括老年患者糖尿病免疫抑制患（例如器官移植受体、神尿症虽毒的病是氏菌毒主革阴性且引脓症逐升脓症菌文报]来讲，大肠埃希菌大约占50%，变形菌15%，肠杆菌属和克雷伯菌属1铜绿假单胞菌5，革兰氏阳性菌15%]。如果患者的抵抗力下降，毒力更低的细菌。五、细菌耐由于抗菌药物应用的不规范细菌的耐药性逐渐增强国内资料显示大肠埃希菌临床分离株对氟喹诺酮类、庆大霉素和哌拉西林的耐药率近50%或以,对阿莫西/克拉维酸和复方磺胺甲噁唑的耐药率分别为31和71有50.1%和22.1的革兰氏阴性杆菌对氨苄西林和复方磺胺甲噁唑耐药，而对左氧氟沙星和环丙沙星的敏感性较高达到]。在社区脊髓损伤截瘫患中大约24对左氧氟沙星耐药对氟喹诺酮类药物耐药的革兰氏阴性杆菌在长期应用抗菌药物的患者中较为普遍存在其中非尿失禁的患者中相对较少在尿失禁患者中使用间歇导尿的患者也相对较少]。革兰氏阳性球菌对万古霉素呋喃妥因有很高的敏感性。复杂的尿路感染致病菌更容易产生耐药现。六、尿路感染的诊断1、症状下尿路感染相关症状包括尿频、尿急、尿痛、耻骨上区不适和腰骶部疼痛，门诊尿路感染就诊患者95为急性膀胱炎最常见的症状依次为尿痛尿急和尿频，可有肉眼血尿。腰约3在变]、血尿背部疼痛和肋脊角压痛，如果女性患者同时存在尿痛和尿频，则尿路感染的可能性为90%2、体检除一般查体外应进行全面的泌尿系统体检男性患者行外生殖器和直肠指诊检查。脊。复发性、难治性尿路感染必须行盆腔检查。当患者存在不明原因的发热严重的低血压感染中毒性休克时要考虑存在肾盂肾炎的可能。3、实验室检查1）尿常规检查：包括尿液理学检查、尿生化检查和尿沉渣检查。不同单位使用的检查方法不同化验单上有说明应用最普遍的是尿液的干化学分析仪检查和尿沉渣人工镜检。（1）尿液的理学检查尿液外观浑浊对诊断症状性菌尿的敏感性为90.4，特异性为66.4%[43]。（2）尿生化检查现今最常用的是半自动或全自动的尿干化学分析仪使用多联试剂带浸入一[次尿液可同时测定多个项目尿液生化检查用于诊断尿路感染的敏感性较低阴性结果对除外尿路感染的特异性较高44]。[尿液化检包含有1：①亚硝酸盐(Nitrite,NIT阴性杆菌引起的尿路感染，尿液中细菌数>105/ml时程。②白细胞酯酶（Leukocyteesteras,LEU：正常值为阴性，尿路感染时为阳性。③尿蛋白正常定性为阴性定量<100mg/24h尿路感染可有蛋白尿，通常<2g/h[45]。（）尿沉渣检查：常用方法有尿沉渣显微镜检和尿有形成分分析仪检查①尿沉渣显微镜检离心尿尿沉渣中WBC数1-2个/HP表示离尿中WBC数为10个/mm3。女性尿离心沉渣镜检W5个P为性2个/P为正常[2]配合革兰氏染色可以作为感染的确定性诊断有症状的女性患者尿沉渣显微镜检诊断细菌感染的敏感性60-100性49-100%[46，47]有WBC不能除外上尿路感染，同时尿WBC也可见于非染性疾病[45]。镜下尿（常情下尿细数<3个P[1]）见于40-60%的膀胱炎患者，对诊断尿路感染缺乏敏感性，但特异性较[4，49]。②尿有形成分分析仪检查尿有形成分分析仪会自动进行标本的定时、定速离心，留取定量的尿沉渣，在相差显微镜下数码摄像系统对每个层流经过的标本摄像计算机进行图像分析提取尿有形成分特征运用形态识别软件自动识别和分类尿液有形成分与分有2阻。在严格质量控制的前提下，对尿路感染诊断的敏感性94.4-100，特异性49.8-73.4使%的患者免于尿培养检查[50]化此方法不能完全替代显微镜检，可作为显微镜检的筛[51。2）尿培养治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可靠的指标。关于尿培养细菌菌落计数数量的说明：自10年数≥105CFU/mL被认为是尿路感染的诊断指标[52]，此数值对尿路感染诊断的特异性较高。但1/3有下尿路症状的急性膀胱炎患者尿培养菌落计数小于5CFU/mL[53]因此如果以菌落计数≥102CFU/mL作为尿路感染诊断标准的敏感性3495％，特异性85％[49]；使用抗菌药物治疗者以≥103CFU/mL作为尿路感染诊断标准的敏感性80％，特异性90％[53]。美国染疾学会(IS和欧洲临床微生物学和感染疾病学会(ESCMID规定的尿路感染细菌培养标准为[53]：急性杂性膀胱炎中段尿培养≥10CFU/m；急性非复杂性肾盂肾炎中段尿培养≥10CFU/mL女性中段尿培养≥105CFU/mL男性中段尿培养或女性复杂性尿路感染导尿标本≥104CFU/mL综上所述现今人们发现并没有一个固定的数值可以用于在任何情况下诊断所有类型的尿路感染[26]。在此我们仍然以中华人民共和国卫生部颁布的泌尿系感染的病原学诊断标准]为基础来制定我们的诊断准：34临床诊断的基础上，并符合下述四个条件之一即可诊断：（1）清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰氏阳性球菌菌数≥104CFU/mL、革兰氏阴性杆菌菌数≥105CFU/mL。（2）（1×0每0中。（3）为1检查或留置导尿史，尿液培养革兰氏阳性球菌菌数≥104CFU/mL、革兰氏阴性杆菌菌数105CFU/mL应视为尿路感染。（4）耻骨上穿刺抽吸尿液细菌培养只要发现细菌即可诊断尿路感[33]。备注：（1）非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌，应考虑污染可能，建议重新留取标本送检。（2）尿液标本及时接种，尿液标本室温下超过2小时需重新留取标本送检。3）影像学检查[年龄小于45岁的男性尿路感染患者通常不需要进一步的影像学检查55。因为阳性发现极少故不推荐对女性单纯性膀胱炎施行静脉尿路造影或膀胱镜检查[56]。[反复作的路感复发肾盂炎合并痛血或怀合有泌系结石梗阻，推进行一的影学检。泌尿超声为首项目可发现并的路梗、脓、石等变。在超有阳发现，螺旋CT是进一步明确病变的有效检查，优于MR。尿路平(KB和静脉尿路造影(U可以发现上尿路结石和畸形。4）侵入性检查[对女性患者和无法配合的男性患者，推荐通过导尿法获取中段尿标本1]。根据疾病具体情况可以考虑选择膀胱镜等相关检查。[七、鉴别诊断1、女性有尿路感染症状时应考虑是否存在阴道炎、生殖器溃疡或淋病。通过妇科检查可以明确，如果患者存在阴道分泌物或外阴炎症常可鉴别，盆腔双合诊可以除外盆腔肿块和盆腔炎。2、有下尿路症状并存在脓尿，但尿培养阴性的患者应考虑有无淋病双球菌感染或解脲支原体感染。3、对有下尿路症状但没有感染证据的女性患者，应与引起下尿路症状的其他疾病如膀胱过度活动等相鉴别。4、青年男性的尿路感染症状需与前列腺炎引起的下尿路症状相鉴别，中老年男性需与前列腺增生等疾病引起的下尿路症状相鉴别。5、缺乏充分感染依据的膀胱刺激征患者应除外有无膀胱原位癌的存在6、对一般抗菌药物治疗无效的尿路感染应除外有无泌尿系结核。八、治疗1、一般治疗：包括对症治疗、多饮水及生活方式的调整等。2、观察一些特殊情况下的无症状菌尿患者不需要常规抗菌药物治疗，需要密切章。13、抗菌药物治疗抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方法，推荐根据药敏试验选择用药。常用抗菌药物的作用机制包括○干扰细菌细胞壁合成包括β内酰胺类的1234 5○有素、制霉菌素等；○影响细菌蛋白质合成，有氨基糖苷类、四环素类、○○234 512类]这类药物在有效浓度范围内呈现浓度依赖性杀菌的特点所用药物浓度越高杀菌率和杀菌范围也随之增高如氨基糖苷类和氟喹诺酮类这些药物的用药方案目标是把药物浓度提高到最大限度○时间依赖性药物疗效主要与抗菌药物血药浓度维持超过致病菌的最小抑菌浓度(MIC)的时间有关，β内酰胺类、部分大环内酯类这些药物的用药方案目标是尽可能延长接触时间在血清浓度超过C。12关于经验性抗菌药物治疗可以对有尿路感染症状的患者首先施行经验性抗60患者经4、手术治疗：在适当时机针对感染病灶或引起感染的病因实施相应的手术治疗。5、中医治疗目前应用于临床治疗的中药种类很多，请参照中医或中西医结合发九、预后1、急性单纯性膀胱炎患者经治疗和采取一定的预防措施后，总体预后较好。未经治疗的急性膀胱炎患者进展至上尿路感染的情况较少症状可能持续数月，2、如果诊断和治疗及时，急性单纯性肾盂肾炎的预后较好，如果患者有肾脏其他病变、糖尿病或应用免疫抑制等情况，血行感染和死亡的发生率升高，但3、如存在重的尿路畸窄或流等患出现症发和肾功能全的能性显增。参考文献1.SchaefferAJ,SchaefferEM.Infectionsoftheurinarytract.In:Campbell-WalshUrology.h.dbyJ.,:..SaundersCompany,.. 平.学.济南:山东科学技术出版,2004:179-557.3.FoxmanB.Epidemiologyofurinarytractinfections:inciece,morbidity,andeooicot.AmJe.02,113(SupplA:-3.4. inr,TeuthSM,BerklmnL,etal.sninfectiousdisaemortalityinteS.AA,196,75:8913.5. 王枢群，张邦燮.医院感染学.重庆：科学技术文献出版社重庆分社.199:34.6. 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