山东省病历书写

资。，交。成1、住院病案首页2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小。3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病作手视。4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等，5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。6、体温单7、辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。人容征现关炼写资失历二、按照规定的格式的内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。黑。、。，。可来。7。务修录。用4般、。。每内从页页，入录第12...第1.页。检后4。同无无。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲亲。处同.病历书写的原则增加了“规范”二字。即由“病历书写应当客观、真实、”.碳色求。.病用24再用至如0年4月0午2点0为,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:2。二、病历格式和内容方面的不同1志“、“病入院“。2.新“““、“内。.明确了急诊患者留院观察期间需书写急诊留观记录。急诊留观记录可记录在门（急）诊病历上，也可建立留观病历。4.扩大了病程记录的范围。病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、前病亡亡（）重。5.入院记录与以往不同之处（1细化了入院记录中的现病史个人史婚育史家族史的具体书写内容。（2体格检查中的肛门直肠、外生殖器不作必查项目，根据患者情况必要时。（3入院记的辅助检查应分类按检查时间顺序检查结果。在其他医疗机的。（4对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在页补。6.首次病程记录与以往不同之处（1）细化了首次病程记录中病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划的内容。（2）增加了“拟诊讨论”名词（3）诊断明确者可以不写鉴别诊断。7.缩短了日常病程记录书写间隔时间，对病情稳定的患者，至少3天记录一次。8.介入诊疗按又创诊疗操作记录，不要求按手术书写记录。9.明确了会诊及会诊记录完成的时间。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成急会诊时会诊医师当在会诊申请发出后10分钟内到场并在会诊结束后即刻完成会诊记录外院医师会诊者需注明会诊医师所在的医疗机构名称。10所有的病例讨论记录（疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论。11.术前前手术者。.手术记录中增加了术前指导者栏目；明确要求手术者只能有一人；手术同意书、手术记录必须有手术者签名（包括外请专家手术时。一台手术需由多个，名。13.取消了一般患者护理记录，只对病重（病危）患者书写“病重（病危）患。14.知情同意书与以往不同之处（1规定了签署书面知情同意书的医疗活动范围和告知内容即在实施手术）面。（2而且需签署意见。手术同意书由经治医师和手术者签名。（3）增定“血（液同书“）。15.容（1）经分：记、观表程。（2）者①若为指征明确的剖宫产（包括社会因素、无并发症者，不需书写术前讨论记录，其他按一般手术病历要求书写住院病历；②对有其他疾病或并发症等的剖宫产，按手术病历要求书写，需写术前讨论但。③入院后先试产，后行剖宫产时：先按经阴道分娩者书写相关病历内容，确定行剖宫产后按①、②二种形式之一书写。（3）对行引产者：按一般住院病历格式及内容书写。包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录等。16.增加了打印病历的内容及要求。第三章入院记录的书写要求及格式第一节入院记录书写要求及格式入院记录是指患者入院后由经治医师通过问诊查体辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录可分为入院记录再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小入出院记录应当于患者出院后24小时内完成24小者死亡后24小。容：足、写病。：。过20。。过3。：顺病性。1.发情。.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.与以。.、。6、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。书写现病史时应注意：1、现病史描写的内容要与主诉相样相符。2、书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。3、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。（四）既往史既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。书写既往史时应注意：1．与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。2、对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号“。3、手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果，外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。4、食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。（五）个人史，婚育史、月经史、家族史1年无。.患数经。3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族问。查般、统。：腹。2。3、与主诉、现病史相关查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分。4、体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。如不可在体检中写“胸骨后进食时疼痛明显、等。5.脾。况。本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况。专科检查情况应全面，应详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。（八）辅助检查辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果如系在其他医疗机构所作检查应当写明该机构名称及检查编号。（九）初步诊断初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所作出的诊断如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）医师签名入院记录由经治医师（执业医师）书写签名第四章病程记录书写要求及格式病程记录是指继入院记录之后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录内容包括患者的病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义上级医师查房意见会诊意见医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。第一节首次病程记录的书写要求及格式一、首次病程记录的书写要求（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。（二）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。首：1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。断断。诊，中。3。住。节 式求）。，有。。病少1患少2少3记续3看。括1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。2、病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的录。3、重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义尤其是对诊断治疗起决定性作用的辅助检查结果要及时进行记录和结果分析并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。4、采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。记录各种诊疗诊疗操作的详细过程重要医嘱的更改及其理由会诊意见及执行情况输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。5、医师查房意见（能体现三级医师查房、会诊意见等。6。7。、点计。节 式求当。房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录。上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称。另起行空两格记录查房内容。（三）上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成，内容包括查房医师的姓名专业技术职务补充的病史和体征诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。上级医师首次查房直接关系到患者整个的住院诊疗过程查房医师应认真详细的询问病史既全面又有重点地进行查体所做出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上，应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。不能雷同于首次病程记录。由下级医师书写的上级医师首次查房记录应由查房医师审阅并签名。（四上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定病危患者应每天一次、病重者2-3天、般者周1～2次。内包查医姓、专业术务对情分诊意等。上医应选的阅改级师写上医常房录签。若房师审签，为下医记的房全认。任情体现出当前国内外医学的新进展。师，免下。节 式求格。主持人参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。要求记录具体人的具体发言内容，不能只记综合意见。持。节 式求。人。未能及时书写病历和医嘱的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（四抢救由参加抢救的执业医师书写按时间顺序详细记录病情变化经过及所的，场。4、如抢救失败患者死亡，应动员其近亲属做尸解，尤其对医患双方当事人不能确定死因或死因有异议者医师应向死者近亲属告知尸解对尸体保存的要求尸，实。节 式求）疗。记。，。、会。后24时后10诊。。。节式一、术前小结书写要求（一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。2择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成；急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。3拟：1。2。3。节术式式主。出持。能的的，况(等)术。案(法)选的。师。5前2。节式求处后4写。病房、床位号、住院病历号或病案号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。及容1.剖。2、探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况。如与临床诊断不符合时，更应详细记录。3、手术的理由、方式及步骤应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围；修流特入。4。5。6。7。8、如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。有1手名(时)。的。节式求，者后4。诊。1：(。为此次住院期间诊疗情况的总结包（1住院期间的病情变化；（2）检查治疗经过：主要用药的名称、疗程、用量；实施手术操作的日期、手术名称病理检查结果有意义的辅助检查结果治疗过程中出现的并发症