如何正确使用呼吸机专家讲座

一、呼吸机工作原理（一）呼吸机切换方式

1、压力切换——定压型呼吸机

2、容量切换——定容型呼吸机

3、时间切换

4、流速切换

5、两种以上切换方式结合（容量+压力切换）如何正确使用呼吸机专家讲座第1页（1）压力切换当机械送气压力到达预定值后，吸气终止，转为呼气，称为压力切换。因压力预先设定，当胸肺弹性或气道阻力发生改变时，潮气量(Vt)、吸呼比、吸气流速等将随之改变。压力切换缺点是不能保持稳定潮气量。如何正确使用呼吸机专家讲座第2页（2）容积切换将预定气量(Vt)压入呼吸道后，吸气停顿，转为呼气，称为容积切换。容积切换优点是能够保持通气量稳定。但吸气压力受气流阻力及胸肺弹性影响，随之对应改变。为保持稳定潮气量，可能产生过高气道压力造成气压伤。为降低高压造成气压伤，设有吸气压力安全阀，超出预定值，安全阀开放，气体从安全阀漏出，潮气量降低。如何正确使用呼吸机专家讲座第3页（二）惯用机械通气模式1、控制通气特点：不论患者自主呼吸怎样，呼吸机总是按预先设置频率，潮气量（压力），进行规律通气，适合用于自主呼吸消失或很微弱患者，应用于自主呼吸较强患者，则极难到达自主呼吸协调。如何正确使用呼吸机专家讲座第4页

无吸气触发，压力上升前无反向吸气触发波，各波形态基本一致。容量控制通气如何正确使用呼吸机专家讲座第5页2、辅助通气它与控制通气不一样是，机械通气开启由患者自发吸气来触发。因而通气频率决定于患者自主呼吸，潮气量则决定于预先设置容积（或压力）大小。对于自主呼吸频率稳定患者，应尽可能采取辅助通气而防止采取控制通气模式。如何正确使用呼吸机专家讲座第6页1、增加辅助呼吸功效：假如病人吸气努力到达了我们预先设置触发阈值，呼吸机就送气。在压力-时间曲线上表现为，在呼吸机送气前有一个负向触发波。注意：在这个模式呼吸机每次输送潮气量或压力都是固定。辅助-控制通气A-CV如何正确使用呼吸机专家讲座第7页3、辅助/控制通气

是一个较先进通气模式。它与单纯辅助通气不一样是，当自主呼吸频率过慢时，每分通气量小于设定量时，呼吸机本身可检知，并自动控制通气方式来补充，以预防通气不足发生。如何正确使用呼吸机专家讲座第8页4、间歇指令通气（IMV）同时间歇指令通气（SIMV）二者共同特点是，在单位时间内现有机械通气，又有自主呼吸。IMV是控制通气与自主呼吸结合，SIMV是辅助通气与自主呼吸结合，当设定呼吸频率>16次/分时，可到达辅助/控制通气效果。如何正确使用呼吸机专家讲座第9页IMVSIMV如何正确使用呼吸机专家讲座第10页特点：进行SIMV时，呼吸机往往设定一个触发窗，在这个窗内，患者假如产生吸气动作，到达设定吸气触发阈值，呼吸机就按照设定参数(容积或压力)进行SIMV，假如患者在触发窗内，无吸气动作，触发窗结束后，呼吸机就给予控制通气。在其余时间，患者假如吸气到达触发阈值，呼吸机只是打开阀门，不做功。

如何正确使用呼吸机专家讲座第11页优点：①不需要大量镇静剂②可降低因通气过分而发生碱中毒机会③长久通气治疗可预防呼吸肌萎缩发生，有利于脱离机械通气④降低平均气道压，降低机械通气对循环系统不良影响。如何正确使用呼吸机专家讲座第12页缺点：①对患者增加通气要求反应不良，不适当应用会造成呼吸肌疲劳②增加患者呼吸肌消耗，不适当应用会造成呼吸肌疲劳如何正确使用呼吸机专家讲座第13页

5、压力支持通气（PSV）

该通气模式比其它辅助通气模式更靠近生理状态。患者每次自发吸气，都自动接收预先设置一定压力支持。如何正确使用呼吸机专家讲座第14页

每次呼吸都由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定正压，吸气时间和呼吸频率由患者自己决定，潮气量大小取决于设定压力支持水平和患者吸气用力程度。如何正确使用呼吸机专家讲座第15页6、SIMV加PSV

二种模式叠加在一起，使SIMV中自主呼吸变成了PSV方式，从而防止呼吸肌疲劳发生。如何正确使用呼吸机专家讲座第16页特点：进行SIMV时，呼吸机往往设定一个触发窗，在这个窗内，患者假如产生吸气动作，到达设定吸气触发阈值，呼吸机就按照设定参数(容积或压力)进行SIMV，假如患者在触发窗内，无吸气动作，触发窗结束后，呼吸机就给予控制通气。在其余时间，患者假如吸气到达触发阈值，呼吸机只是打开阀门，不做功。

如何正确使用呼吸机专家讲座第17页

7、压力控制通气（pcv）

为一个预先设定呼吸频率，每次呼吸都得到预设吸气压力支持。在单一pcv中每次呼吸都有时间触发，患者本身不能触发呼吸，实际上每次呼吸都由呼吸机循环给予强制通气。如何正确使用呼吸机专家讲座第18页

PCV应用指征PCV可提供完全通气支持，尤其适合用于肺顺应性较差和气道压力较高患者。在ARDS治疗中，PCV相当有用。ARDS有肺顺应性降低，肺内分流增加，如使用容量切换通气以及方形流速波形释出通气量，可能在ARDS患者中造成较高吸气峰压，致肺内气体分布不均，可造成肺部气压伤。如何正确使用呼吸机专家讲座第19页PCV通气模式惯用减速波可使肺内气体分布较为均匀，同时也使气道阻力显著下降，肺顺应性改进，死腔通气降低，以及增加氧合。PCV通气模式在通气保障方面不如SIMV等模式。如何正确使用呼吸机专家讲座第20页如何正确使用呼吸机专家讲座第21页如何正确使用呼吸机专家讲座第22页

容量支持通气（VSV）其基本通气模式为PSV，为确保PSV时潮气量稳定，呼吸机依据每次呼吸所测定顺应性和压力－容积关系，自动调整吸气压力水平。患者每次呼吸得到压力支持，而且每一预置潮气量都得到确保，为一个容量为目标通气，是一个自主通气模式，患者触发每一次呼吸。如何正确使用呼吸机专家讲座第23页8、双气道正压通气（BiPAP）如何正确使用呼吸机专家讲座第24页该通气模式相当于PSV加CPAP，吸气支持压力与CPAP水平都可得到调整，可应用于经过选择肺损伤与COPD患者。BiPAP可经过面罩与患者连接，如应用得当可使部分患者防止气管插管。凡同时含有PSV与PEEP呼吸机，经适当调整都可得到BiPAP。也有BiPAP专用呼吸机，普通是经过面罩与患者连接。如何正确使用呼吸机专家讲座第25页通气模式选择常依据医院习惯倾向、医生熟悉程度，没有一个适合用于全部患者和全部疾病最好通气模式。机械通气开始时，最常应用高频率SIMV或者A/CV，以产生几乎完全通气支持，让患者呼吸肌休息。伴随患者病情改进，用一些让患者做部份通气功模式，如SIMV、PSV或SIMV＋PSV。

如何正确使用呼吸机专家讲座第26页20世纪70年代，那时临床上用大多是定压型呼吸机(如鸟牌)，为患者进行定压通气；到了80年代以后，医生们又普遍喜欢应用定容型通气；可是近10多年又提倡应用定压通气了，这是为何？如何正确使用呼吸机专家讲座第27页假如将定容型通气和定压通气这两大类通气，分别就通气/灌注比值、患者和通气机协调性、气压伤危险性和通气保障等四个方面进行比较，定压型通气在前三个方面占有显著优势，而定容型通气仅在通气保障方面处于有利地位，故现在通气治疗临床应用趋势为定压型通气(如PSV)。当前更为理想通气方式是将二者结合起来，如VSV等。如何正确使用呼吸机专家讲座第28页二、呼吸机连接1、无创通气连接①口鼻罩②鼻罩注意面罩密闭2、有创通气连接①气管插管②气管切开插管注意气囊充气如何正确使用呼吸机专家讲座第29页如何正确使用呼吸机专家讲座第30页如何正确使用呼吸机专家讲座第31页如何正确使用呼吸机专家讲座第32页如何正确使用呼吸机专家讲座第33页如何正确使用呼吸机专家讲座第34页如何正确使用呼吸机专家讲座第35页三、机械通气适应证选择益处：①维持适当通气②在一定程度上改进交换功效③降低呼吸功消耗如何正确使用呼吸机专家讲座第36页1、神经肌肉疾患引发呼吸衰竭2、因镇静剂、中毒造成了呼吸衰竭3、心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼衰4、ARDS或其它原因肺水肿及肺炎，支气管哮喘引发呼吸衰竭5、COPD患者慢性呼吸衰竭急性恶化6、用于预防目标机械通气治疗对于轻、中度，神志清醒，呼吸频率<35次/分，能配合面罩通气者，给予无创通气。对中、重度，神志不清，呼吸频率>35次/分，张口呼吸，不能配合面罩通气者，给予有创通气，先行气管插管，必要时气管切开插管。适应症如何正确使用呼吸机专家讲座第37页四、机械通气参数调整标准（一）有创通气

1、吸氧浓度调整2、通气频率3、潮气量4、吸、呼时间比5、呼吸末正压应用与调整（PEEP）如何正确使用呼吸机专家讲座第38页1、吸氧浓度调整长久吸入50%~60%以上氧，有可能发生氧中毒，应尽可能防止。如吸氧浓度必需超出60%，才能维持PaO2大于60mmHg，可考虑应用呼气末正压（PEEP），增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂等来配合。

2、通气频率普通为12---20次/分；而在ARDS等限制性通气障碍疾病以较快频率辅以较小潮气量通气，有利于降低弹性阻力所做功和对心血管系统不良影响。

如何正确使用呼吸机专家讲座第39页3、潮气量普通为6—15ml/kg。调整标准是：首先应防止气道压过高，即使平台压不超出30—35cmH2O。当前广泛推荐VT是6—8ml/kg。4、吸呼比值普通为1：2，采取较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，在COPD及哮喘惯用，普通可小于1/2；在ARDS可适当增大I/E。如何正确使用呼吸机专家讲座第40页5、呼吸末正压应用与调整（PEEP）不一样病种常规所需PEEP水平差异很大。COPD可予3-6cmH2O左右，ARDS则可高达10--15cmH2O，甚至更高。而对于支气管哮喘以前趋向于较高水平PEEP，而当前则趋向于较低水平PEEP，甚至0cmH2O，在实际操作中，可依据病情和监测条件进行，普通从低水平开始，逐步上调，待病情好转，再逐步下调。如何正确使用呼吸机专家讲座第41页（二）无创通气（1）吸气压力（2）呼气压力（3）呼吸频率（4）吸、呼比如何正确使用呼吸机专家讲座第42页1、吸气压力吸气压力常为8～20cmH2O，压力愈大，通气效果愈好，但患者愈难耐受。通常12～14cmH2O为佳。有些患者首次使用时感觉气量过大不能耐受时，可将吸气压从6～8cmH2O开始，待患者适应后调到最正确值。如何正确使用呼吸机专家讲座第43页

2、呼气压力呼气压力常为4～8cmH2O，压力太大，患者不易耐受。

3、呼吸频率普通为12---20次/分；

4、吸呼比普通为1：2。如何正确使用呼吸机专家讲座第44页（三）机械通气与自主呼吸协调人机反抗：患者躁动不安，呼吸困难，呼吸节律和动度不规则，心率和血压波动，SPO2下降，呼吸力学波形形态不稳定，呼吸机报警。如何正确使用呼吸机专家讲座第45页1、产生人机反抗原因①机械通气治疗早期②治疗过程中病情改变。如出现气压伤，气道痉挛或阻塞，急性肺水肿（心衰，心梗）、肺栓塞，动态肺过分充气等。如何正确使用呼吸机专家讲座第46页③患者外部原因a.同时功效触发敏感度调整不妥b.人工气道被分泌物填塞，回路管道积水过多c.气管导管套囊漏气或气道联接处密闭不严，使通气量降低，触发失灵。如何正确使用呼吸机专家讲座第47页2、对策①SIMV模式②吸纯氧加大通气量，抑制自主呼吸③镇静剂使用④排除管道原因如何正确使用呼吸机专家讲座第48页

(四）常见呼吸机报警及处理（1）脱机（2）漏气（通气不足，低压）检验气囊有没有充气、破裂，湿化器漏气，接水器漏气（3）气道压力过高（4）通气量过大（5）呼吸频率过快（6）电源脱落（7）氧浓度过低如何正确使用呼吸机专家讲座第49页五、机械通气撤离（一）撤离机械通气生理指标1、生命体征稳定2、神志清醒3、最大吸气压>20cmH2O4、VC>10~15ml/kg5、PaO2>300mmHg（FiO2=1.0）6、PaO2>60mmHg（FiO2<0.4）如何正确使用呼吸机专家讲座第50页（二）恢复机械通气生理指标1、收缩压改变>20mmHg或舒张压>10mmHg2、P>110次/分或每分钟增加20次3、R>30次/分或每分钟增加10次以上4、出现严重心律不齐5、PaO2<60mmHg6、PaCO2>55mmHg7、PH<7.30

出现上