冠心病介入治疗新进展课件

冠心病治疗新进展河北医科大学附属以岭医院冯书文主任医师、教授河北省中西医结合委员会微循环专业委员会理事。河北省中西医结合委员会心血管专业委员会副主任委员河北省中医药委员会心血管专业委员会副主任委员年河北省红十字会抗非典先进个人称号河北以岭医院副院长先看看心脏人的心脏每天跳动十万次左右，把血液输送到全身的各个器官。我们可以几星期不吃饭，几天不喝水，几分钟不呼吸，但心脏一分钟也不能停止跳动。左冠状动脉回旋支左冠状动脉前降支右冠状动脉心脏在向全身输送血液的过程中，自身也要消耗能量，这些能量来自于血液中的各种营养物质。堵了又会怎么样呢？怎么办？鸵鸟的故事其结果将是…………正确的选择是：早检查、早诊断，选择最好的治疗方案！

处于低危险状态健康疾病进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状不同的预后疾病临床干预预防干预应该从这里开始未雨绸缪到此处已经为时过晚!亡羊补牢，未为晚也！常用的关于冠心病的检查血糖、血脂、肝、肾功能血、尿、便常规、电解质等心电图、心脏三位片、心脏彩超、运动试验（平板，踏车）、动态心电图、心肌核素扫描、超高速……对于冠心病，最准确的检查是什么？金标准：冠状动脉造影！正常的冠状动脉郭师傅的故事郭师傅的故事实际上，没有哪一种检查的准确率是百分之百的，医生在进行临床诊断时，要根据各种检查的结果，综合的分析、判断，才能够明确疾病的诊断。但是作为冠心病诊断金标准的冠状动脉造影检查的准确程度可以达到％以上。在那些有着比较严重的血管狭窄的人，在做造影检查的同时可以进行介入治疗。急性心肌梗塞的溶栓治疗急性冠状动脉综合症（）发病机制斑块破裂＋血栓形成段抬高者：基础病变常较轻，血栓持续闭塞，“红血栓”段压低者：基础病变常较重，血栓断续闭塞，“白血栓”治疗历程以前—保守治疗，住院死亡率可高达％—有效治疗心律失常，住院死亡率约为％—冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率<左右—直接及或支架置入，住院死亡率％左右溶栓治疗的理论基础源于个观察：.早期闭塞性血栓的发生高；()：小时内冠造闭塞者：<为％；～为％；～为％.及时进行再灌注可中止心肌坏死的进程。

大多数患者，冠脉闭塞是由血栓形成于破裂的斑块上所致。应用溶栓剂早期灌注可限制梗死面积，增加左室功能，并减低充血性心衰的发生，从而使急性期及长期死亡率下降。凝血过程个步骤：①因子Ⅹ激活成Ⅹ，②因子Ⅱ（凝血酶原）激活成Ⅱ（凝血酶原），③因子Ⅰ（纤维蛋白原）激活成Ⅰ（纤维蛋白）。因子Ⅹ的激活通过：内源性途径（Ⅻ，Ⅺ，Ⅸ，Ⅷ）；外源性途径（Ⅲ，Ⅶ）。血小板（提供磷脂表明）在两途径中起重要作用纤溶过程激活物（溶栓剂）↓纤溶酶原→→→→→→纤溶酶←抑制剂↓纤维蛋白（纤维蛋白原）→→降解产物溶栓剂分类按对纤溶酶激活方式分为：直接：,,间接：按对纤维蛋白的选择性分为：选择性：,非选择性：，,溶栓剂分代第一代：，第二代：,第三代：突变体等各种溶栓剂简介(第一代)链激酶（）①由组β溶血性链球菌产生②半衰期－分钟③需与纤溶酶原结合后才可激活纤溶酶原（间接激活作用）④用法：万，分钟静滴⑤抗原性，过敏反应，低血压⑥非特异性：血液循环（血浆）及血栓处纤溶酶原各种溶栓剂简介(第一代)尿激酶（）①肾脏产生，可从尿中提取②血管内皮细胞可产生－，因而无抗原性③非特异性纤溶激活剂④用法：万，分钟静滴第一代溶栓剂第一代溶栓剂是有效的溶栓药，但其具有激活循环中纤溶酶原的特性(治疗剂量时)。由于血栓中纤溶酶原与血浆中者处于动态平衡状态，使血栓局部纤溶酶原逐渐耗竭，该现象称为“纤溶酶原窃取(偷窃)”现象，特别在使用时易于发生，可消弱这些溶栓剂的治疗效果。另外有抗原性(免疫原性)可导致耐药及过敏反应。非特异性激活补体及缓激肽系统可致低血压。各种溶栓剂简介（第二代）茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物（）①理论上有选择性，临床未证实②半衰期分钟，可静推，毫克一次性③有抗原性各种溶栓剂简介（第二代）组织型纤溶酶原激活剂(,)①人血管内皮合成②丝氨酸类蛋白酶③与纤维蛋白结合时活性加强（特异性）④半衰期短分钟⑤加速给药法：毫克％头分钟，％后分钟⑥给药法：毫克冲击，毫克分钟各种溶栓剂简介（第二代）单链尿激酶纤溶酶原激活剂（－）①年人尿中发现，前体②在血浆中无活性③不被－抑制④选择性受剂量影响，最适剂量－，分钟⑤剂量大时选择性部分丧失⑥激活与结合的纤溶酶原，同时于局部激活成⑦被片断激活，而被片断激活⑧两者有协同作用（小剂量各）第二代溶栓剂及是纤维蛋白的特异性(选择性)溶栓剂，避免了体循环纤溶状态，据认为体循环纤溶状态是导致出血的主要原因。但及在治疗剂量时仍可产生轻度体循环纤溶状态。而且脑出血发生率仍轻度高于链激酶(％对)第二代溶栓剂第二代溶栓剂有个重要的缺点()：．

’级只有％，(－％不能早期再灌注)．

获此前向血流平均约需’．

％左右的再堵率()．

颅内出血并发率溶栓治疗者的死亡率并不降低于未溶栓者的％以上研发第三代溶栓剂第代溶栓剂：研制目的：提高对特异性；延长半衰期；减少出血主要采用分子生物学及基因工程技术研发突变体，嵌合体（两种有效成分融合）及抗体标靶物各种溶栓剂简介（第三代）重组纤溶酶原激活剂（－）①半衰期分钟②给药法：静推，万两次，间隔分钟③比更快恢复血流各种溶栓剂简介（第三代）－野生型突变体抗－能力比强各种溶栓剂简介（第三代）－改变分子个部位而产生的新分子半衰期是的倍，可静推，～毫克一次纤维蛋白特异性较高各种溶栓剂简介（第三代）葡激酶（）年发现于金黄色葡萄球菌（血块溶解）与纤溶酶原结合后遇时才具纤溶活性（间接与特异性的基础）血浆中－纤溶酶原复合物被α－抗纤溶酶抑制对富含血小板血栓亦有作用（与不同）亦有抗原性用法：,分钟静滴各种溶栓剂的特性区别指标：纤维蛋白的选择性抗原性副作用纤溶酶激活方式价格各种溶栓剂的特性区别纤维蛋白选择性：＋＋＋：－、葡激酶、吸血蝠()＋＋：：－、、－：各种溶栓剂的特性区别抗原性：，葡激酶，激活方式：直接：家族(,,,),,,间接：，葡激酶，吸血蝠各种溶栓剂的特性－抗性：::?:,,,葡激酶是否基因改造：是：,否：(重组),葡激酶(重组),(重组),,,各种溶栓剂的特性副作用：共同点是出血。脑出血：>>再堵再堵后是否可溶栓，剂量如何？溶栓剂给药途径冠脉内给药：早年应用，适于或非选择性溶栓药，可减少剂量：万冲击，～千分，再通后减半维持小时，总量～万：万冲击，千分，再通后减半维持小时静脉用药适于所有纤溶剂非选择性溶栓药或引起体循环纤溶现象纤维蛋白原小于毫克每分升易出血溶栓治疗的适应症①持续疼痛>分钟②心电图：段相邻两导联抬高≥；新出现左束支阻滞③症状出现时间：最好<小时，次之－小时。≥小时依情况定晚期通畅的益处：①作为形成侧枝的备用血管②电稳定作用③左室应力下降及降低室壁瘤形成④减轻左室重构及扩张当然再灌注越早越好溶栓治疗的适应症左倾今后有效的溶栓治疗指症应为：①非常早期的(<)②年龄<岁或岁者右倾另外，对以下病人仍未的到充分的溶栓治疗：．>岁者．<者．束支阻滞者(诊断有疑问)．高血压或短暂心肺复苏者目前认为：大多数这类患者可进行溶栓治疗。溶栓治疗绝对禁忌症活动性出血怀疑夹层瘤最近有头部外伤或颅内肿瘤出血性脑卒中史（原定小于半年）<周大手术或创伤凝血功能障碍溶栓治疗相对禁忌症高血压＃活动性消化性溃疡＃脑血管意外史正用抗凝治疗延长＃出血性视网膜病怀孕＃心原性休克？以往为绝对禁忌症溶栓过程中注意事项争分夺秒，越早越好迅速询问病史，有无禁忌症查相关化验，凝血系统，血型溶栓过程中密切观察症状和体征变化查心肌酶变化（小时后小时一次）溶栓治疗的疗效溶栓剂与安慰剂比较：，荟萃分析，个大临床试验－，，，－，，，，，

方法：随机纳入溶栓及安慰剂组病例数：(总)溶栓治疗的疗效病例特点：％有段抬高，％新出现束支阻滞，其余为段压低或其它不正常者％小时内来医院，％患者<岁％病史，％为男性，％伴％初始收缩期血压<窦速(>次分)溶栓治疗的疗效结果.从来说前壁抬高及束支阻滞者，死亡率降得最低，所有抬高者均从溶栓中获益。压低者，溶栓后死亡率上升。．越早溶栓获益越大，每延缓小时，死亡率增加％。>溶栓者几乎不获益．年轻者获益更大：按比例死亡率降低，获益最大的为<岁者，但绝对死亡率降低获益最大者为－岁患者(病人比例大)。>岁者按比例死亡率降低最少，但其绝对死亡率降低与<岁者相似。溶栓治疗的疗效．低血压及心动过速者显著获益(与传统观念不同)，因而溶栓治疗实用于这些患者，特别在无急诊之可能的情况下。．有史及患者，亦从溶栓中获益。．从绝对死亡率降低的角度看内溶栓者每人可多救活约人。内溶栓者每人可多救活约人．溶栓组每人有人发生额外脑卒中，多发生于－天，绝大多数为脑出血，在这个人中，例死亡，例严重致残，例不残。年龄大者易发生脑出血<岁者，脑出血的增加可以忽略不计溶栓治疗的疗效溶栓剂与溶栓剂之间的比较个较早临床试验直接对比了不同溶栓剂之间的疗效

－研究方法：例患者随机分为()组或(万)组，同时第次随机分为肝素组(皮下)或安慰剂组所有患者接受阿司匹林治疗％接受β－阻滞剂结果：与组的死亡率分别为及.溶栓治疗的疗效－研究：方法：例患者随机分为，或组结果：周的死亡率分别为、及出血性脑卒中的发生率及组略高于组(分别为及)溶栓治疗的疗效－研究：唯一证实治疗后死亡率低于者的试验例患者随机分为组：①组(万)＋皮下肝素②＋静脉肝素③加速疗法＋静脉肝素④＋静脉肝素加速疗法：的剂量在头分钟内给予，剩余在后小时给予溶栓治疗的疗效结果：．死亡率(天)为，而及联合治疗组分别为及．脑卒中，联合治疗组为组为，组．亚组分析：年龄<岁及前壁心梗者受益最大．尽管组脑卒中的发生率在>岁的患者中较高，但该组的死亡及非致命性致残脑卒中联合终点仍低于组溶栓治疗的疗效造影亚组(例)研究显示：．组通畅率()高于组(,)．’级血流组亦明显高于组(分别为及％)溶栓治疗的疗效而获得早期正常血流率与死亡率有重要关系：闭塞组死亡率为－级血流组为－级血流组为，显著低于前组其它研究亦证实血流率与死亡率的关系，这就是目前满意的溶栓治疗的目的是追求正常的血流再灌注(级)的原因溶栓治疗的疗效第三代溶栓剂与第二代比较：总体来说级分别为％和％病死率相近及可单剂或双剂注射脑出血发生率及其它主要出血并发症发生率更低(与比较)相反,()，纤维蛋白特异性稍差(与比较)，脑出血发生率较加速输注者高。溶栓再通临床标准

①段小时内或其间每半小时下降％②胸痛小时缓解％以上③小时内出现再灌注心律失常伴低血压④酶峰提前：－<小时；<小时

溶栓再通标准

再通冠造标准级：无造影剂通过级：有造影剂通过病变级：可充盈整根血管，但血流慢级：可充盈整根血管，血流正常。这才是治疗的目标心肌组织灌注的概念再灌注的益处①再灌注后疼痛消失②急、慢性心衰发生率下降③增加运动耐量④更重要的降低急性期及远期死亡率再灌注损伤的预防①抗自由基,动物试验有效,临床无效;②抗炎，正在研究之中。无再流(低再流)：微血栓及缺血－再灌注损伤再灌注的严格定义：开始治疗后分钟及症状开始后小时恢复正常的冠脉血流（级）－小时内：溶栓效果好，栓子短而易碎()－小时或更长者：栓子变长及““机化”(),溶栓效果差溶栓治疗副作用溶栓的最大副作用(危险)是出血(约)，但更大的危险是溶栓失败(约)多个研究表明，越有效的溶栓剂，出血并发症亦越多颅内出血的发生率：：,家族，－倍于前者易出血影响因素：年龄、剂型、女性、消瘦溶栓治疗的辅助治疗辅助治疗的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防止再堵。特别是后者。再堵的原因：血管痉挛、血小板聚集、凝块结合的凝血酶，部分溶解的凝块，和破裂斑块的致血栓活性，严重残余狭窄，高剪切力，溶栓剂的促凝及激活血小板活性。溶栓后破裂斑块暴露，露出的自由凝血酶产生更多的凝血酶刺激血小板聚集，分泌血管收缩物及－对抗溶栓溶栓剂激活上述过程→再堵

溶栓治疗的辅助治疗因此，溶栓过程中，抗血小板和抗凝是必要的辅助手段①阿司匹林已证明有效②而肝素效果尚有争议—增加出血并发症③凝血酶直接抑制剂并不比普通肝素有效(可能再通率增加，但出血率亦增加)④低分子肝素正在研究当中,亦有争议，期临床证实其比普通肝素再通率高，再堵率低，正待期证实，溶栓治疗的辅助治疗受体抑制剂：再通率高，但出血并发症高目前临床证据表明，拮抗剂()＋半量溶栓剂()不仅增加再通率而且改善组织灌注，并且易化介入治疗。个大型临床试验（期）正在验证其有效性和安全性()溶栓治疗的局限性尽管溶栓治疗已有较大进展，但充分而满意的再灌注率，即使用最好的药物，分钟内级血流者不超过％，而颅内出血发生率在％左右，严重出血并发症在％左右与溶栓有关的介入治疗的概念

直接():不进行溶栓而直接补救性():溶栓失败者紧急行，前壁梗死可能更有益，对无症状下壁者可能无益。即刻：溶栓成功后立即对严重残余狭窄行，目前资料显示无益处延迟：溶栓后－天对具有残余狭窄病变进行的，安全，可改善左室功能，对仍有缺血证据或多支病变者可能更有益。与溶栓有关的介入治疗的概念上述、条的不利结果可能源于分钟再通判断标准，若为－分钟判断可能有益，另外新的技术(支架)或用药(受体拮抗剂)并未与保守治疗对比过，溶栓后级血流者立即无益，但级以下者可能有益

与溶栓有关的介入治疗的概念挽救性：①内(症状发作后)者可能有益②若挽救性不成功，则预后差③溶栓后的过程中不应用常规肝素量，不然严重出血增加另一潜在的错误可能是直接支架后还用溶栓治疗者，(并不增加开通率，而且出血并发症增加：心肌出血，心包填塞)与溶栓有关的介入治疗的概念门－球囊()时间比胸痛－球囊()时间重要如果门－球囊时间>，则介入治疗的优越性尽失早期易化的概念:在运送至导管室之前先用拮抗剂()及（或）半量溶栓剂()预备治疗。介入心脏病学冠心病介入诊断和治疗先天性心脏病介入治疗经皮球囊瓣膜成形术肥厚性心肌病化学消融术心脏电生理检查和导管射频消融人工心脏起搏心导管检查心脏导管的奠基人(德国)年首次在人体进行心导管检查“” .,,“采用这种雕虫小技的人只配到马戏团去表演而不配在正规医院授课” .,,

()年获诺贝尔医学奖启示：►勇于献身精神►勇于突破传统的禁锢血管疾病介入治疗的研究始于年，发现造影导管随导引导丝通过狭窄处，髂动脉血管腔得到了一定程度的扩张，年，他成功进行了世界上首例外周动脉成形术，并在年进行了外周血管植入支架的实验研究。德国人ü,年月日在瑞士苏黎士，在局麻下，经股动脉穿刺，采用自制的球囊导管成功扩张了一例冠状动脉狭窄病变，由此，经皮腔内冠状动脉球囊成形术得到发展，现代介入心脏病学由此开始

年，和将第一枚冠脉支架植入人体支架植入介入心脏病学怎么做冠状动脉造影和介入治疗？动脉穿刺的过程造影的过程正常的冠状动脉支架的方法刘奶奶的故事刘××，女性，岁，主因“突发胸闷、胸痛伴恶心呕吐小时”于急诊以“冠心病、急性心肌梗塞”于上午：收入院。既往右乳腺癌年，高血压史余年。初步诊断：冠心病急性下壁、后壁、右室心肌梗死，心源性休克，心律失常，度房室传导阻滞，完全右束支传导阻滞，阵发性心房颤动，陈旧性前壁心肌梗塞，高血压病级（极高危），右侧乳腺癌立即安装临时心脏起搏器，行冠脉造影结果提示冠脉严重病变，对其“罪犯”血管－－右冠状动脉实行介入治疗，在右冠状动脉起始部闭塞处狭窄处植入支架一枚。术后患者恢复良好，至今健在。此例患者虽然高龄，但经过积极、有效的治疗，取得了令人满意的结果。那些病人需要作介入治疗？适应证

（欧洲心脏协会指南）稳定性心绞痛适应症（）有较大面积心肌缺血客观证据患者（，）研究：单、双支病变较内科治疗缓解心绞痛，增加运动耐量研究：日常生活中发生严重缺血患者年后总死亡率心绞痛指导的方案缺血指导的方案、血管重建方案

稳定性心绞痛适应症（）慢性完全闭塞病变（ａ，）外科高危患者，包括＜（ａ，）研究：后及者优于不适于手术的无保护左主干病变（ｂ，）多支病变糖尿病（ｂ，）研究：糖尿病多支病变优于、可能改变预后稳定性心绞痛适应症（）自身冠状动脉病变常规置入支架（）－大隐静脉桥病变常规置入支架（），确定适应证、禁忌证：平衡收益风险患者全身情况心肌缺血严重程度手术操作成功可能性发生并发症的可能性及处理并发症的能力远期效果、费用、患者及家属意愿

术后并发症

术后首先要严密观察病情，及早发现并发症并能正确处理，防止危及生命的事件发生。（）出血性并发症

最常见的并发症，包括穿刺部位出血、血肿、假性动脉瘤、动脉穿孔、动静脉瘘以及腹膜后出血。发生率据国外报道为％，国内报道为％。

（二）再发心肌缺血

术后另一特别值得注意的问题是要观察患者有无心肌缺血的再次出现。

（）（）心肌标记物（三）栓塞性并发症

.脑栓塞发生率为％，.肺栓塞

四）造影剂所致并发症

.造影剂所致过敏反应

.造影剂肾病

（）定义

应用造影剂后～内血清肌酐升高＞％，或升高＞／，即可诊断造影剂肾病。主要病理改变是急性肾小管坏死。

糖尿病、肾功能不全和造影剂用量不当是最主要的三大危险因素。（五）拔管综合征

多发生于股动脉穿刺及术后拔除鞘管时，发生率％～％。与精神紧张、疼痛、血容量低、压迫不当致下肢缺血、迷走神经反射亢进有关。多为良性过程，可迅速恢复；但亦有后果严重甚至死亡者。

.临床表现

低血压、心率缓慢、面色苍白、大汗、恶心、呕吐。

.预防与处理

（）拔管前充分镇静、麻醉止痛、建立静脉通道、扩充血容量。

（）拔管时动作轻柔