降低血压变异性优秀课件

降低血压变异性这是最好的时代?这是最坏的时代?美国[3]中国[2]经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒中死亡率的变化1900-1996美国标化死亡率(1/10万)冠心病脑卒中总的心血管疾病10020030040050001900192019401960199019960306090120150198519901995200020052010(年)脑卒中冠心病3.MMWRWeeklyAugust6,1999/48(30);649-6562.《中国心血管病报告2005》仅供内部学习使用主要内容仅供内部学习使用感染性、母婴及营养缺乏疾病其他心脑血管病恶性肿瘤研究表明：心脑血管疾病是我国首要死亡原因34.《2007年全国死因监测报告》呼吸系统疾病脑血管病肿瘤县及县以上医疗机构报告2007年死亡病例820555例2007年医院死亡病例639123例医院死亡病例死因构成全人群死因监测县区死亡水平和死因分布特点感染性、母婴及营养缺乏疾病其他仅供内部学习使用(1991－2000年全国疾病监测系统资料)死亡人数(100万)81,852237,098514,7491,394,971259,2400246810121416风心病高血压冠心病脑血管病其它（10万）35.《中国慢性病报告》2000年，全国心脑血管疾病死亡近250万人，其中脑血管病139.5万、缺血性心脏病51.5万，高血压病23.7万研究表明：脑血管病是我国患者心脑血管死亡的主要原因仅供内部学习使用主要内容仅供内部学习使用第59届亚特兰大ACC震撼公布ASCOT-BPLABPVLancet杂志接连刊登相关文章血压变异性(BPV):21世纪高血压治疗的临床新指标血压真值理论的局限性及血压变异率、血压波动性和发作性高血压的重要性随访期间变异率、收缩压最大值和发作性高血压的指示意义降压药物的种类对个体自身血压变异性与卒中风险的影响：系统回顾与荟萃分析β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂对个体自身血压变异性与卒中风险的影响vLancet杂志

2010.3，13th血压变异性是什么2010ESH:血压变异性的时间性分类Minutes(数分钟间变异)e.g.within-visit(同次随诊血压变异)Hours(数小时间变异)e.g.ABPM(24小时血压监测变异)Days(数日间变异)e.g.homemonitoring(家庭自测血压变异)Weeks(数周间变异)e.g.visit-to-visit(随诊间血压变异)RothwellP,2010ESHPlenarySessionPresentation

短时BPV

长时BPVCV=SD平均BPVIM=SD平均BPX变异系数与平均血压始终存在相关性排除平均血压影响X:由拟合曲线的程度决定，二乘曲线拟合的方法获得，根据最小二乘法的原理由已知的一组数据求得曲线方程的系数,并且在满足指定曲线形状的基础上,使得已知数据与拟合曲线间的均方误差最小衡量血压变异性的指标血压变化的程度血压变化程度的变化程度去除了平均血压影响的BPV，类似于CV高血压患者的24小时血压变化模式中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM030609012015018021024024小时平均血压诊室血压晨峰血压夜间血压杓型日间血压自测血压血压变异ThomasG.etal.NEnglJMed2006;354:2368-7424h短时血压变异Lancet2010;375:38-48数月间长时血压变异降低血压变异性的核心因素-压力反射ManciaG;2010ESHPlenarySessionPresentation短时BPV压力反射敏感性高vs.收缩压变异性低ParatiPetal.,AJP1995:268:H1606长时随诊间BPV影响因素Prof.AHeagerty:与白大衣现象无关与动脉僵硬度相关因素有关年龄、性别、吸烟、糖尿病、脉搏波速度Prof.PRothwell:年龄血管疾病日间周期变异触发因素个性性别种族肾脏疾病糖尿病血管性痴呆2010ESHPlenarySessionReport血管顺应性降低心血管事件脑血管事件动脉硬化或AS内皮损伤增大血管内压力或剪切力增大血压变异增加促进颈动脉硬化进展Circulation.2000;102:1536-15410.110.0500.050.100.15血压变异范围<15mmHg血压变异范围>15mmHg颈动脉IMT进展速度(mm/年)N=286P<0.005入选286例先前住院排除神经失调，排除影像学显示脑梗死、已知的心血管疾病或心梗史，前瞻性分析颈动脉粥样硬化与血压生理节律改变之间的关系短时BPV（24小时血压）较诊室血压更佳预测心血管死亡风险Circulation.2000;102:1536-1541心血管死亡风险增加(%)各种血压测量手段对收缩压上升10mmHg预后的预测值基线收缩压UK-TIA研究中血压变异性增加卒中风险增大调整后的平均收缩压02468101212345678910收缩压标准差的十分位数风险比HR

(95%CI)Lancet2010;375:895-905CuffeRL,RothwellPM.Medium-termvariabilityinsystolicbloodpressureisanindependentpredictorofstroke.CerebrovascDis2005;19(suppl2):51.排除有卒中病史或CT示有梗死灶的患者

Stable1 Episodicmoderate EpisodicsevereStable Heterogeneity normotensionhypertension2 hypertension3hypertension4Cases 241 601 263 154Mean(SD)ofmeasures1-7ofSBPIndividualmean 123.5(7.6) 141.1(8.6) 157.9(8.7) 167.3(7.2)IndividualSD 8.5(3.3) 12.8(4.1) 21.4(5.7) 13.4(5.8)IndividualCV 6.9(2.8) 9.1(3.1) 13.6(3.6) 7.9(3.2)IndividualVIM 11.5(4.9) 13.9(5.0) 19.1(5.2) 10.6(4.1)Individualmaximum134.3(7.6)159.4(8.5) 190.2(12.3)187.8(16.2)Individualminimum112.0(9.9)124.2(10.6) 130.2(9.5)151.7(4.9) Eventsafter7thmeasureofSBPStroke9(3.7%) 37(6.2%)36(13.7%)7(4.5%) p=0.00003HR(95%CI)1.001.68(0.81-3.47)4.18(2.01-8.68)1.22(0.45-3.27)Coronaryevent22(9.1%) 66(11.0%)39(14.8%)13(8.4%) p=0.12HR(95%CI)1.001.40(0.86-2.28)1.72(1.02-2.91)0.84(0.42-1.70)Allvascularevents31(12.9%)103(17.1%)75(28.5%)20(13.0%) p=0.0000071Allvalues≤140mmHg2AtleastoneBP≤140mmHg,atleastone>140mmHg,butall<180mmHg3AtleastoneBP≤140mmHgandatleastoneBP≥180mmHg.4AllBPs>140mmHgLancet2010;375:895-905TheAnglo-ScandinavianCardiacOutcomesTrial–

BloodPressureLoweringArm(ASCOT-BPLA)

BloodPressureVariabilityandCardiovascularOutcomes

InternationalCentreforCirculatoryHealth,ImperialCollegeLondonandStrokePreventionResearchUnit,UniversityofOxfordLowervariability,MoreCVbenefitDahlöfBetal.Lancet2005:366;895-906(OnlineSept4,2005)addaddadd其他可添加药物,如莫索尼定/安体舒通add络活喜±

培哚普利(n=9639)阿替洛尔±

苄氟噻嗪(n=9618)19,257名高血压患者ASCOT是欧洲最大的高血压研究，研究者主导,国际多中心参与前瞻性

随机、双盲、开放、盲终点研究第一个特别强调高血压治疗带来心脏潜在获益的研究第一个比较两个联合治疗方案对于心血管病发病率和死亡率影响的研究ASCOT研究设计氨氯地平+培哚普利降低终点事件总体

优于阿替洛尔+利尿剂(氨氯地平+/-培哚普利vs阿替洛尔+/-苄氟噻嗪)DahlofB,SeverP,etal.Lancet.2005;366:895-906.-35-30-25-20-15-10-50非致死心梗和冠心病死亡心血管死亡总死亡总冠脉事件致死/非致死性卒中总心血管事件和介入新发糖尿病肾损害事件降低比例(%)10%24%P=0.00111%P=0.024713%P=0.00723%P=0.000316%P<0.000130%P<0.000115%P=0.0187ASCOT-BPLA血压变异性(BPV)

(超过一百万个血压数值结果)PeterMRothwell,etal.LancetNeurol.2010Mar1118,530例接受了2次以上随访(平均随访10次)开始随访1个随访区间每次随访记录3个血压值(月)自第6个月开始，阿替洛尔组共350例卒中和704例冠脉事件(非致死性MI,致死性CHD,新发心绞痛,非致死性和致死性心衰)，氨氯地平组相应的数据分别为279和611。随诊间血压变异评价方法SBP和DBP的变异性以三个指标表示：标准差(SD)，变异系数(CV)，独立于均值的变异(VIM)每次随访记录3个血压值，后两个值的平均数的标准差随诊间SD随诊间CV=随诊间SD平均血压随诊间VIM=随诊间SD平均血压X(月)PeterMRothwell,etal.LancetNeurol.2010Mar11X:由拟合曲线的决定，二乘曲线拟合的方法获得，根据最小二乘法的原理由已知的一组数据求得曲线方程的系数,并且在满足指定曲线形状的基础上,使得已知数据与拟合曲线间的均方误差最小同次随诊内血压变异评估SBP和DBP的变异性以三个指标表示：

标准差(SD)，变异系数(CV)同次随诊CV=同次随诊SD平均血压1次随访记录3个血压值同次随诊SD(月)PeterMRothwell,etal.LancetNeurol.2010Mar11随诊间血压变异是导致氨氯地平组卒中风险低于阿替洛尔组的重要原因卒中SBP模型变量HR(95%CI)p值治疗(Rx)0.78(0.67–0.90)0.001通常血压Rx+平均血压0.84(0.72–0.98)0.025随诊间血压变异Rx+平均血压+SD0.96(0.82–1.12)0.59Rx+平均血压+CV0.95(0.82–1.11)0.55Rx+平均血压+VIM0.96(0.82–1.12)0.58同次随诊及随诊间血压变异Rx+WVSD0.84(0.72–0.98)0.024Rx+平均血压+VIM+WVSD0.99(0.85–1.16)0.89SD,标准差;CV,变异系数;VIM,独立于均值的变异;WVSD,同次随诊标准差卒中差异经平均BP校正后，两组仍存在显著差异，平均BP不能预测卒中事件卒中差异经随诊间血压变异校正后，两组差异消失，随诊间血压变异可预测卒中PeterMRothwell,etal.LancetNeurol.2010Mar11CAD事件差异经平均BP校正后，两组仍存在显著差异，平均BP不能预测CAD事件CAD事件差异经随诊间血压变异校正后，两组差异消失，随诊间血压变异可预测CAD事件冠脉事件SBP模型变量HR(95%CI)p值治疗(Rx)0.85(0.77–0.94)0.002通常血压Rx+平均血压0.88(0.80–0.98)0.019随诊间血压变异Rx+平均血压+SD1.00(0.90–1.11)0.98Rx+平均血压+CV1.00(0.90–1.11)0.99Rx+平均血压+VIM1.00(0.90–1.10)0.99同次随诊及随诊间血压变异Rx+WVSD0.88(0.79–0.97)0.013Rx+平均血压+VIM+WVSD1.01(0.91–1.12)0.88SD,标准差;CV,变异系数;VIM,独立于均值的变异;WVSD,同次随诊标准差随诊间血压变异是导致氨氯地平组冠脉风险低于阿替洛尔组的重要原因PeterMRothwell,etal.LancetNeurol.2010Mar11总结平均血压对卒中预测作用很弱，对CHD预后无预测作用随诊间BP变异参数(SD,CV以及独立于均值的变异)是卒中和CHD预后的有力预测因素其它血压变异(同次随诊变异和ABPM变异)也可预测心血管预后，但弱于随诊间变异与阿替洛尔相比，氨氯地平可降低血压变异ASCOT研究表明，血压变异改变可解释氨氯地平组和阿替洛尔组之间卒中和CHD预后的差异/neurologyPublishedonlineMarch12,2010DOI:10.1016/S1474-4422(10)70066-141.CanJCardiol.1998May;14(5):682-8.硝苯地平控释片60mg络活喜10mg非洛地平缓释片10mgDBPSBPDBPSBPDBPSBPT/P比值68%88%50%53%82%34%0%20%40%60%80%100%120%美国FDAT/P下限降低血压变异性氨氯地平组降压更平稳，同等条件下，T/P比值最高在一项随机、强制滴定、平行对照研究中，共入选89名轻中度高血压患者，随机给予络活喜、非洛地平缓释片5mg1次/日或硝苯地平控释片30mg/日，治疗四周后剂量加倍再治疗四周。仅供内部学习使用ASCOT-BPLA研究中

动态血压监测的平均日间收缩压标准差LancetNeurol2010;9:469-80ASCOT-BPLA:同次随诊收缩压变异性：氨氯地平组低于阿替洛尔组LancetNeurol2010;9:469-80ASCOT-BPLA:收缩压变异性分布：氨氯地平组低于阿替洛尔组020040060080010001200140012345678910收缩压变异系数的十分位数病人例数阿替洛尔氨氯地平LancetNeurol2010;9:469-80低高氨氯地平组收缩压及收缩压的随诊间及同次随诊内变异均低于阿替洛尔组

计算自第6个月所有测量值得到的指标氨氯地平组n=9302阿替洛尔组

n=9228差异(95%CI)指标Mean(SD)Mean(SD)平均SBP139.1(11.1)141.8(13.0)2.68(2.58–2.78)最大SBP157.4(16.1)164.2(18.9)6.80(6.68–6.92)任意SBP≥180mmHg9.1%(851)19.2%(1776)10.1%(9.1–11.1)任意SBP≥200mmHg1.8%(164)4.7%(438)3.0%(2.5–3.5)随诊间变异SDSBP10.99(4.79)13.42(5.77)2.43(2.36–2.50)CVSBP7.87(3.23)9.41(3.78)1.54(1.49–1.59)VIMSBP11.14(4.52)13.13(5.21)1.99(1.93–2.05)同次随诊变异SDSBP5.42(0.02)5.91(0.02)0.49(0.44–0.54)SD,标准差;CV,变异系数;VIM,独立于均值的变异PeterMRothwell,etal.LancetNeurol.2010Mar11随访年数基线3个月1年2年3年4年5年6年降低血压变异性ASCOT-BPLA:氨氯地平组个体间SBPSD和CV均显著低于阿替洛尔组个体间SBP标准差个体间SBP变异系数基线3个月1年2年3年4年5年6年氨氯地平阿替洛尔随访年数p<1×10–20p<1×10–2040.PeterMRothwelletal.LancetNeurol2010;9:469–80所有患者同一个体不同随诊之间的SBP变异性采用多次随访随诊时测量的血压标准差（SD）和变异系数（SD/平均值）来表示,每次随访（基线、6周、3个月、6个月、此后每6个月1次）休息5分钟后测坐位血压3次,计算标准差和变异系数氨氯地平可能通过舒张外周血管

来降低收缩压SDCCB和β-受体阻滞剂对收缩压SD作用的差异，最可能的机制是对外周血管阻力影响的区别/neurologyPublishedonlineMarch12,2010DOI:10.1016/S1474-4422(10)70066-1阿替洛尔氨氯地平血管收缩血管舒张血管顺应性血管顺应性SBPSDSBPSD荟萃分析：

CCB血压变异性(VR)优于其他药物及安慰剂Lancet2010;375:906-15最新荟萃分析报告提示：

氨氯地平降低血压变异性在所列CCB中证据最为确凿

RothwellP,2010ESHPlenaryReport荟萃分析：

同类药物高、低剂量组血压变异性(VR)比较–CCB低于其他类药物Lancet2010;375:906-15

Lancet2010;375:906-15荟萃分析：

加用药物后与加用前单药血压变异性(VR)比较–加用CCB低于其他类药物Lancet2010;375:938-48牛津血管研究对TIA或小卒中病人进行随访,每天随机进行3次家庭血压测量(取10分钟内3次测量的平均值)，揭示了CCB对个体血压波动的影响。Weeks使用能够有效控制血压的药物，实现降压达标使用能够有效控制24小时血压的药物，平稳控制患者血压(包括晨峰血压)使用能够长期坚持服用的药物，实现长期、平稳控制血压使用作用于血管的降压药物，在降低血压的同时，改善动脉功能

——Wang,JG《热议血压变异—血压在变化》,ChinaMedicalTribune;2010,Apr.中国专家观点：

降压治疗应降低或至少不增加BPV诊断策略应考虑到随诊间血压变异性的增加和阵发性高血压对血管事件的影响;应选用能同时降低变异性和通常血压水平的降压药物;研究随访期间的血压变异性数据应做常规报道;不论何种药物，都应增加对治疗期间血压控制稳定性的重视;应研发能同时稳定并降低血压的降压药物;所有药物的安全性检测应包括评估其对血压不稳定性和变异性的影响PeterMRothwell.Lancet2010;375:938–48NICE指南更新将考虑BPV研究结果Prof.PRothwell:“所有的临床指南都应考虑高血压治疗中的阵发性高血压、血压残余变异性以及不同类降压药物在血压变异性方面的作用差别。”Prof.PeterWeissberg,medicaldirectorattheBritishHeartFoundation:“BPV并不意味着目前的操作有错，而是为帮助医生决定应治疗哪些患者和如何用药增加了一个新的测量工具。”DrGillianLeng,deputychiefexecutiveofNICEandanexpertinvasculardisease:“在更新当前的NICE指南时将会考虑这些最新的研究结果。”预计2011年8月发布NICE高血压指南更新版。.uk/newsroom/news/NICEtoConsiderLatestBloodPressureResearch.jsp中国指南推荐降压药物选择标准

2005版中国高血压防治指南

推荐应用长作用制剂，其作用可长达24小时，每日服用一次，这样可以减少血压的波动、降低主要心血管事件的发生危险和防治靶器官损害，并提高用药的依从性。强调长期有规律的抗高血压治疗，达到有效、平稳、长期控制的要求氨氯地平：真正分子长效络活喜的化学结构氨氯地平与细胞膜的作用受电荷平衡影响NORVASCUSPI.CH3OOONH2CIOH3COH3CNHC6H6O3S受体氨