医院等级评审必备资料

医院等级评审必备资料按照卫生部等级评审标准细则医院情况：一、科室（一）临床科室十大项资料1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1护士：床位=0.41科主任接班人3。科室花名与院内花名册一致。2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。(Y)3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。(Y)4、制度落实的记录：要真实记录。5、技术水平：要有原始确认证明。6、工作计划：单项性计划（某作的单项计划，年度、半年、季度计划，A4纸4印4—6页。提供3年的工作计划可以，还要有1年的工作计划。(Y)7、工作总结：要有成效200次以上，动态评估。※※8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4。9、人才培养计划：按《细则。10护理和院内感染等（二）提供原件1、科研成果：包括科研论文，前3作者。2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例4、院务会议记录5、值班记录（三）要求1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬2、提供复印件要求内容楚、文字清晰、并原件出处3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简字说明4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。二、医院（一）成立医院创建办公室下设四科小组：1、行政组2、临床组3、医技组4、综合组小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。（二）重点专科（三）挂牌医学院校的实习医院（四）体现软实力核心内容1、承担质控中心或质控任务。2、承担卫生局专科培训基地任务。※3、承担相关工作试点任务：一项以上。4、医疗质量万里行总评分在前25名。5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名。※6、实施临床路径。※7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50%8、近三年无安全责任事故（核心点。※9无重大医疗过失行为医疗责任事（卫生不能有案。10平安医院达标。※1、医院感染管理严格。※12生院和村卫生室技术指导和人员进修培训。※13、科学合理用血（占了5个核心内容。14信息报送准时、准确。15成重大医疗保障任务。16实医学检查互认工作。※※※17、近三市县政府表彰（年5-6，如“医疗安全模范医院。18推进挂号工作加50%诊量实现3个月预约和多种预约挂号形式，有随诊登记记录。19首页符合率大于95%※20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门是必查科。※21、急诊科独立设置，且所有内容都重要。※22、ICU编制流程：医护士：床位=0.80.4：123医学床位数占总床位的8%24岗护士卫生技术人员于50且大专以上学大于50%25技术人员占全院技术人员比例不低于1%※26、平均住院日小于12天。※27、调整性用药小于5%，开展特需服务要控在5以下。28晚间门诊和节假日门诊，公开出诊信息，落实便民措施，减少就医等待。29、使用腕带识别患者身份的标识，ICU、手术室、急诊室、新生儿室（2根，意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障碍的患者。且至少使用2种身识别方式。30、对住院超过30进行管理与评价，有评价分析记录。31院内评审资料目录和科室评审资录。32、药事开会每年4次，记录6。※三、应急预案1、医院应急工作领导小组。2、医院应急指挥系统（院长是第一责任人。3、主管职能部门负责日常应急管理工作。4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。※5、医院总值班有应急管理的明确职责和流图挂墙。※6关系明晰度合理。7、相关人员要知晓本部门、本岗位的履职要求。8、有信息报告和信息发布相关制度。9、有协调部门和协调人，有新闻发言人制度，指定2-3人。10、开展应急培训和演练，每年2次。有总结分析、评价、持续改进。※1、编制各类应急预案，有总体预案和部门预案，人员的职责和流程。※12、脆弱性分析（自查毛病）分为专项性预案和科室专项性预案（自2006年以后的、不少于15个）且有订。※13、有节假日及夜班应急工作预案，包括人员、应急物资、通讯工具。※四、急诊绿色通道管理（1、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服务。（2、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。（3、组成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时重症患者。（4、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。5喉镜、对讲机、颈托等几十种。有年以上安全驾驶记录。五、医院管理资、大额资金使重一大）须集体讨论、职代会通过并有、。致。※六、资源管理建立专术档案。度并组织实行。制。改进的制度，上岗前有职业安育。七、财务1、执行《会计法《预算法《审计法《医院会计制度、《医院财务制度》等相关法律。2核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。3有规范的经济活动决策机制和程序实行集体决策制度和责任追究制度，实行总会计师制。※4、实行全成本核算下的绩效考核方案。5制度，确息准确。6科。7济运行进行定期评价与监控，3个计果对院长负责。8、内部收入分配不得与业务收入挂钩。八、医德医风管理1、有制度和奖惩措施，并认真落实。2有制度与措施对医院和职工不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控和约束。3、有院徽、院歌和口号。九、后勤保障管理1、有后勤保障管理组织、规章制度、人员岗位职责。※2的人和设备设施原理图，实行24小时值班制。有应急预案和演练。有日常排日维和（3个单位以上。3养配餐和饮食，保障饮食安全。4暂符。5求符合规范。6手术室、财务室、人事科、消毒供应室、氧气站、新生儿室、ICU等。7、达到爱国卫生运动标准和无烟医院的相关要求。十、消防安全管理1、有消防安全管理制度、教育制度、应急预案。2、有管理部门，管理措施和管理人员岗位职责。3消防育作为新员工培训考核内容每年2次全院职工消防安全教育。4、每月2检查，有完整的检查记录。5灭火器材力容器、电梯等年检。6、加强重点部门消防安全防范与监管，并有监管记录。7、灭火器，按预案疏散病人。8、科室消防安全职责管理落实到人，有应急分工。十一、护理（一）护理管理组织体系1、四项内容护理分级管理责任制护理（包干到床位）4/人整体护理优质护理示范工程2、岗位说明书3、制定实施方案4、制定个性化护理计划5、科室对落实情况进行月、季度检查1措。※6的问题及时反馈提出整改建议对科落实情况有追踪和成评价，有持续改进。（二）护理人员资源管理同工同酬。※2源能护士的配置，有紧急状态下调配护力资源的预案。※4制主内容。（三）临床护理质量管理与改进※3后、察了解用药和治疗服务应，提供输血治务。有年护理服务规划、目标及实施方案。＞率率（四）安全管理※2护患位。4险防报告内床、报505、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。6、有紧急意外情况的应急预案理流程，有培训和演练。（五）特殊护理单元质量管理测1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记录。十二、医疗1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科进行督导、检查、总结、反馈，有改。2、实施临床路径。3、对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1术总例数、死亡例数、术计划重返再次手术例数。（2、发症例数。（3、手术后例数（风险评估表的要求分类）（4、围防性抗的使用。（5、单病种过程（核量