基底节脑出血的个案护理

.基底节脑出血的个案护理Introduction1基底节脑出血的概念：基底节区是脑出血常见的一个部,脑出血是指非外伤性脑实质内的出,是脑卒中的常见形式,在我国约占急性脑血管病的30%,其中又以基底节区出血是最常见的,约占70%与缺血性脑卒中相比,其发病率较低,但预后差,其病死率和致残率所有中类的首。2>基底节脑出血的临床特点高血压引起的基底节脑出血男性发病率稍,多见于50～60岁的老年人,但在年轻的高血压病人也可发病基底节脑出血与高血压病的密切关系在于高血压病人约有1/3的机会发生脑出血,而脑出血的病人有高血压的约占95%,脑出血发生在大脑基底节区的占70%,包括外囊和丘脑。高血可促动脉化和成微动脉。血升高时,小动脉的期加压作用,使动内膜厚,玻璃样变性,纤维化增生,以致形成动硬化这种的脑实质穿透脉,在长期高血的作下,常有微型动瘤形。主分布基底神经和桥。微动脉壁较弱,当血压骤然升时,动脉瘤易裂生脑出血。多在醒、动时病,可有情绪激、用、气剧变诱因少数例病前头痛动作便,讲话不清等状。通常突然起病,在几分钟数时达顶峰,表现突然痛头、恶、呕、偏、抽、失、意障碍大便失禁,瘫,退,出。3选择病历的原因：因为本人在神经外科实,这里主要以脑出血颅内肿瘤为主,其中高血压基底节脑出血在本科室也比较常见,此疾病严重威胁病人的健康,对治疗和护理的要求也很高,是脑外科很有代表性的疾病,我希望通过对基底节脑出血病历的个案护理作业加强对这个疾病的全面认识。4学习目的：1掌握基底节脑出血的概念和临床特点2熟悉基底节区的解剖和生理3了解基底节脑出血的病理生理4掌握基底节脑出血的临床表现和治疗原则6掌握基底节脑出血的护,并发症的观察和预防..6.能针对病历进行整体护理,主要包括护理评估、护理诊断、护理措施和计划7.熟悉基底节脑出血治疗过程中常用的药物AnatomyandPhysiology基底节区的解剖与生理功能：基底节又叫基底核,是埋藏在两侧大脑半球深部的一些灰质团块,是组成锥体外系的主要结构。它主要包括尾状核、豆状核〔壳核和苍白球以及屏状核。主要结构有：①豆状核是由壳核和苍白球组合而成的,因其外形近似板栗板,故称豆状核苍白球在豆状核的内侧部,借外髓板与豆状核外侧的壳核分开,而其自身又被内髓板分为外侧与内侧部。其宽阔的底凸向外侧,尖指向内侧豆状核的外侧借薄薄的一层外囊纤维与屏状核相隔。②内囊：豆状的内侧邻接内囊,其尖部构成内囊膝部的外界。内囊后肢分隔着豆状核与丘脑,内囊前肢介于壳核与尾状核头部之间。故豆状核的前缘、上缘和后缘都与放射冠〔进出大脑皮质的重要传导束所在处相邻。内囊由传入大脑和由大脑向外传出的神经纤维组成,是人体运动、感觉神经传导束最为..集中的部位。③尾状核外形侧面观略呈豆点状,头部膨大,突人侧脑室前角内,构成侧脑室前角的下行,尾3前穿质的上方,尾状核与壳核融合。尾状头借内囊膝部与后方的丘脑前端相隔；自头端向后逐渐变细称为体；沿丘脑背侧缘并与丘脑背侧之间以终纹为界,至丘脑后端转向腹侧形成尾部。尾部深入颞叶构成侧脑室下角的上壁,并向前终于尾状核头的下外侧、杏仁核的后方。进人中脑的大脑脚的内囊纤维,把尾状核与丘脑分割开；内囊的豆状核下部和外囊把尾状核与豆状核分开。④其他与锥体外系功能有关丘脑底核、黑质和红核,也可视为基底节的组成部分,它们为更靠下部的神经核团。a)丘脑底核：即Luys核,为一梭状结构,位于间脑的基部和中脑脚的移行处,中脑大脑脚的背,正好是内囊转人大脑脚的转折处目前认为它可能为黑质的延续。在人类中此核较大。b)红核左右各,位于中脑中线的两,黑质之背内侧横断面呈微红色的圆形核,接受小脑的神经纤,并发出红核脊髓束红核及其联系神经受损,可引起小脑性动作性震颤或小脑性共济失调。c)面,半块,它质。上述诸神经核团,实质上是神经细胞体集中的区域。核团与大脑皮质、核团与核团以及核团与脊髓之间有着广泛的神经联系,并组成神经束。在高等动物和人类,这些神经结构与大脑皮层和小脑共同起到控制和调节运动的功能。基底核被称为一组皮层下的运动中枢。〔个案描述1）入院原因：..卫振钊,男,65岁,已婚,汉族,籍贯：XXXX,2010-10-062：40AM入院。主诉：左侧体运障碍伴吐3小时。现病史：患者3小时前明诱因,发侧体动碍言不清,伴呕吐一次,呕物胃容,呼吸急促,无肢体搐大便禁我急予水、激素疗呼急有缓解,余未见显善诊C〔10092699示右基底节区脑出血。为求进一步诊,收入我科治疗。起病以,患者精神、睡眠欠,大小便未排。既往史：既往有血病史7年,未规服药,未检测压支管喘史20它病"史,认痢疾过。个人史：原籍生长大,无水区史否酒。心理社会状态：已婚已,子女健康,母亲有高血压,否认家族其它成员有类似疾病患者否认家族性遗传病、精神病、恶性肿瘤史。入院前与家人同,家庭成员关系融,家人对患者比较关心。入院时患者对自身疾病有否定态,家人要求对患者隐瞒病情。2）入院护理评估：基本资料：T：36.℃P：4次/分R：0次/分p：g；：提；入院诊断：1右基底节出血；2高血压3级〔极高危；3支气哮喘具体功能性健康型态评估：1健康促进：无锻炼计划；无过敏反应。2营养代谢营养状况一,饮食普,饮食途径正,食欲,无吞咽困,口腔黏膜正,牙齿正,皮肤黏膜情况良,皮肤弹性,无伤,入院留置尿,无褥,压..疮危险状况评估17分。3.排泄：排便正常,留置尿管,尿液颜色正常,无造口。4.活动/休息：患者卧床,躁动,左侧肢体运动障碍、言语不清,入院初期睡眠较差,无药物辅助,现睡眠良好。5.感知/认知听力正常,视力未查,意识不清,可遵嘱简单动作双侧瞳孔等大等圆,对光反射迟钝。6.自我感知：意识模糊,自我感知紊乱。7.角色/关系：与妻子儿女同住,家庭成员关系融洽,语言能力正常,常用语言为粤语。8.性/生殖：正常,已婚已育,子女健康。9.生命本质：无宗教信仰。10.安全/防御：无感染,无机体创伤,防御功能良好,未发现暴力因素或环境危险因素,体温调节正常。.。.长/。3）与个案密切的相关检查：6诊CT〔10092699示：右基底节区脑出血。2入院相关体格检查：发育正,无贫血貌。步行入院。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹、出血点和瘀斑,无肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,巩膜无黄染耳鼻无异常分泌物咽无充,双侧扁桃体不大颈软,无抵,气管居中,甲状腺未及肿大或结节。颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动度对称,肋间隙无增宽或狭窄,胸壁无压痛,双侧触觉语颤对,双肺叩诊清,双肺呼吸音,未闻干湿罗音心前区无异常隆,未触及震,心界不,HR84次/分,律,各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。腹,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张。腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,Murphy’s征〔-。移动性浊音阴性,肝肾区无叩,肠鸣音正,4次/分。外生殖器无畸形。肛门括约肌肌张力、肌力正常,肛门反射存在。脊柱无畸形,活动度正常。四肢关节无红肿、畸,活动度正常。3神经系统检查患者神志模,查体不能配,车床入,能自主睁眼言语含糊、..能按医嘱行简单运动,GCS13分。双侧孔大等圆,直约2mm,对光反射迟钝,称,在,常,左侧力2级,右力5在,侧±引出颈无抗,共济失症因配未。4）入院后治疗：根据患者CT检查结,右基底节区脑出血诊断成,出血量约10ml,予保守治疗,但有再出血的风险,应给予高度重视,血压高,予相应静脉降压,余维持脱水、止血、护脑、营养血管神经、抗癫痫、护胃、能量支持等对症支持治疗。Ittem三，护理诊断及相应措施护理诊断 护理措施 预期效果1,躯体活动1)按时翻身拍背,保持皮肤清洁干燥,床边置床栏,防患者肌张力障碍与原发 止坠床； 无明显改,病致肢体偏2)瘫有关3)4)

尽量避免在患侧肢体进行穿,测血压等； 家属能配合定时按摩患侧肢体,及早进行肢体功能锻炼,协助完成肢体功肢体被动活动促进患肢血运；能锻炼,并做好生活护理保,避免受,随时观察患肢的皮肤温度；5)做好生活护理。2,有颅内压1)密切观察意识、瞳孔、生命体征变化,24h监护,患者未出现增高危险与 发现意识加深等颅内压升高及时通知医生处理；颅内压增高原发病高血2)压脑出血有关3)

按时遵医嘱使用脱水利尿及降颅压药,并注意观及用药反应察药物疗效及副作,控制液体入量和输液速,准确记录出入量；4)嘱绝对卧床休息,搬动病人时动作要轻,床头抬高..30°,有呕吐时头偏向一侧,防止误吸。5)保持病室安静,减少陪客。3,有再出血1)密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化,若出现患者未出现的可能与原 血压突然升高或降低过多,瞳孔散大或不等大,脉颅内再出血发病和外界 搏和呼吸的变化应及时通知医生进行处理；刺激有关 2)保持血压平稳,并根据血压情况调节降压药物的输注速度；3)遵医嘱正确使用脱水利尿药物,并观察药物的疗效；4)遵医嘱及时CT检查；5)保持病室内安静,无噪音,减少陪客探视,减少不良刺激。4有感染的1)危险与留置2)尿管长期卧床等有关3)

严格无菌操,做好各导管的护,如颈穿、尿管；患者未发生定期监测体,体温升高给予物理降温； 继发感染按医嘱使用抗生,并密切观察药物疗效；4)定时翻身、拍,振动排,促进痰液排出；5)加强基础护,如口腔护理、会阴擦洗等；6)定时遵医嘱进行血培养细菌培养；7)室内通风、保,严防感冒；5有压疮的1)危险与长期2)卧床肢体偏瘫有关

保持皮肤清洁干,避免受机械性损伤； 患者皮肤未使用气垫床,按时翻身、拍背,做好褥疮护理,温水擦发生压疮浴；..3)加强营养,提高机体抵抗力；4)进行肢体约束时,应加软布衬垫,并定时放松,避免局部长期受压；5)保持床单位清洁平整干,6,有营养失1)

应合理给予膳食,选用易消化吸收、营养丰富的流食,

患者营养状调和便秘的2)可能与长期

应少量多餐,有条件的可以请营养师根据患者营养情况进行配餐,合理的营养对脑组织的恢复有着重要意义。

况良好,无便秘卧床有关3)

患者久卧在床,患者大便干燥,

进食少,肠蠕动减弱,多数很长时间无大便。应及时遵医嘱给予缓泻剂口服,以增加肠蠕动,也可以外用开塞露,防止因排便引起腹压增高,进而颅内压增高引起再次出血,4)使用泻剂时应该注意观察排便的次数、形状、防止引起腹泻。四，护理评价1)患者肌张力无明显改,家属能配合完成肢体功能锻,并做好生活护理2)患者住院期间未出现颅内压增高及用药反应3)患者住院期间未出现颅内再出血4)患者住院期间未发生继发感染5)患者住院期间皮肤未发生压疮6)患者住院期间营养状况良,无便秘Pharmacology20%甘露醇注射液适应症

〔1组织脱水药。用于治疗各种原因引起的脑水,降低颅内,防止脑疝。〔2降低眼内压可有效降低眼内,应用于其他降眼内压药无效时..剂量

或眼内手术前准备。〔3渗透性利尿药。用于鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿。亦可应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死。〔4作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征肝硬化腹水,尤其是当伴有低蛋白血症时。〔5对某些药物逾量或毒物中毒〔如巴比妥类药物、锂、水杨酸盐和溴化物等,本药可促进上述物质的排泄,并防止肾毒性。〔6作为冲洗剂,应用于经尿道内作前列腺切除术。〔7术前肠道准备。1.成人常用量：〔1利尿常用量为按体重1～2g/kg一般用20溶液250m1静脉滴,并调整剂量使尿量维持在每小时30～50m。〔2治重05～2,配制为%～2%浓于20～30分时,剂应至0g。〔3鉴重0,以2%浓于3～5注,如后2～3小于0～,最次,退。〔4予5～0注,况,给1注,时1上,用%滴;。〔6。g以%滴,量时0～l。〔6前4～8时%液l于0服。2.小儿常用量：〔1利尿按体重0.2～2g/kg或按体表面积60g/m2以15～20溶液2～6小时内静脉滴注。〔2治疗脑水肿重1～g体积0～,以%～%于0～0滴至g。〔3重g面症项

积,以%～%注3～5分钟,如用药后2～3小时尿量无明显增,可再用1次,如仍无反应则不再使用。〔4重g积2以%～%。者,应者,多,担;者;者,血,外;肿,。〔1用,。〔2晶,查,晶,水..中或用力振荡待结晶完全溶解后再使用当甘露醇浓度高于15%时,应使用有过滤器的输液器。〔3根据病情选择合适的浓度,避免不必要地使用高浓度和大剂量。〔4使用低浓度和含氯化钠溶液的甘露醇能降低过度脱水和电解质紊乱的发生机会。〔5用于治疗水杨酸盐或巴比妥类药物中毒时,应合用碳酸氢钠以碱化尿液。〔6下列情况慎用：①明显心肺功能损害者,因本药所致的突然血容量增多可引起充血性心力衰竭;②高钾血症或低钠血症;③低血容量,应用后可因利尿而加重病情,或使原来低血容量情况被暂时性扩容所掩盖;④严重肾功能衰竭而排泄减少使本药在体内积聚,引起血容量明显增加,加重心脏负荷,诱发或加重心力衰竭；⑤对甘露醇不能耐受者。〔7给大剂量甘露醇不出现利尿反应,可使血浆渗透浓度显著升高,故应警惕血高渗发生。〔8随访检查：①血压；②肾功能；③血电解质浓,尤其是Na＋和K＋； ④尿量。副作用

〔1水和电解质紊乱最为常见。①快速大量静注甘露醇可引起体内甘露醇积,血容量迅速大量增多〔尤其是急、慢性肾功能衰竭,导致心力衰竭〔尤其有心功能损害时,稀释性低钠血,偶可致高钾血症；②不适当的过度利尿导致血容量减,加重少尿;③大量细胞内液转移至细胞外可致组织脱,并可引起中枢神经系统症状。〔2寒战、发热。〔3排尿困难。〔4血栓性静脉炎。〔6甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死。〔6过敏引起皮疹、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克。〔7头晕、视力模糊。〔8高渗引起口渴。〔9渗透性肾<或称甘露醇肾病〉,主要见于大剂量快速静脉滴注时。其机理尚未完全阐,可能与甘露醇引起肾小管液渗透压上升过高,导致肾小管上皮细胞损伤。病理表现为肾小管上皮细胞肿胀,少,透。..尼莫地平适应症剂量禁忌症

适用于各种原因的蛛网膜下隙出血后的脑血管痉挛和急性脑血管病恢复期的血流循环改善。1.缺血性脑血管病：口服,每日30～120mg<1.5～6片,分3次,连服个。2.偏头痛：口服,一次40mg〔2片,一日3次,2周疗有效率达88％,约有一半病例可基本痊愈或显效,对血管性、紧张性和丛集性以及混合型头痛等均能减轻疼痛程度,减少发作频率和持续时,并能防止先兆症状的出现。3.蛛网膜下隙出血所引起的脑血管痉挛口服,一次40～60m〔2～3片,一日34次,34周为一疗,如需术患者,手术天停药,以后继服。4.突发性耳聋：一日40～60mg〔2～3,分3次服用5疗程,药3～4。5轻、中度高血压：高血压病合并有上述脑血管病,可优先选用。口服,开始一次40m〔2片,一日3次,一日最大剂量为240m〔12片。已证实对本品过敏注意事项

1.避光用2. 脑及压者。3. 尼平谢有反应,肝能者用。4. 本引压。时血。5. 可生肠阻,状。6. 。应

大量临床实践证明,蛛网膜下隙出血者应用尼莫地平治疗时约有2％的病者出现不良反应。最常见的不良反应有〔1血压下降,血压下降的程度与药物剂量有关〔2肝炎3皮肤刺痛〔4胃肠道出血〔5血板〔6偶见一过头晕、痛、面红、呕吐、胃肠适等。利喜定适应症 1,注射剂高血压危,重度和极重度高血压以及难治性高血,控制围手术期高血压。2,缓释片：原发性高血压、肾性高血压、嗜铬细胞引起的高血压等各种类型的高血压。..剂量 1,注射剂:10-50mg缓慢静,降压效果应在5分钟内显示。若效果不够满,可重复用药为了维持其降压效,可将0g持持,将0g到0L后。为4mg/mL。推初速为2mg/分,维持速为9前分钟内输入的药物剂量决,然后用低剂量维持。疗程一般不超过7天。2,缓释片：成人30mgbd。根据病情需要,在2增至60gd。症 者,。项1,如果本品不是先使用降压药,则在使用品之前间隔相的应,能和。2,药物相互作用若同时使用其它抗高血压药,饮酒或病人存在血容量不足的情,如腹泻呕吐,可增强本品的降压作用同时应用西米替,可使本品的血药浓度上升。副作用可能心见,口。奥西康适应症 ①消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血。②应激状态时并发的急性胃黏膜损害和非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；③亦常用于预防重症疾〔如脑出血严重创伤等,胃手术后预防再出血等；④全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎。剂量 静脉滴注。一次40mg,每日1～2次。临用前将10ml专用溶剂注入冻干粉小瓶内,将上述溶解后的药液加入0.9%氯化钠注射液100ml或5%葡萄糖注射液100ml中稀释后供静脉滴注,静脉滴注时间不得少于20分钟本品溶解和稀释后必须在4小时内用完。禁止用其它溶剂或其它药物溶解和稀释。禁忌症 既往对本制剂有过敏史的患者。注意事项〔1本品抑制胃酸分泌的作用强,时间长,故应用本品时不宜同时再服用其它抗酸剂或抑酸剂。为防止抑酸过分,在一般消化性溃疡等病时,不建议大剂量长期应用〔卓-艾综合征例外。..〔2因本品能显著升高胃内pH,可能影响许多药物的吸收。〔3肾功能受损者不须调整剂量；肝功能受损者需要酌情减量。〔4治疗胃溃疡时应排除胃癌后才能使用本品,以免延误诊断和治疗。〔5动物实验中,长期大量使用本品后,观察到高胃泌素血症及继发胃ECL-细胞增大和良性肿瘤的发生,这种变化在应用其它抑酸剂及施行胃大部切除术后亦可出现。副作用 偶可见有一过性的轻度恶心、腹泻、腹痛、感觉异常、头晕或头痛等,但不影响治疗。醒脑静适应症 1.脑血管病2.脑外伤3.急性中毒4.重症中暑5.血管性认知障碍6.病毒性脑炎7.癫痫8.小儿外感高热9.心绞痛剂量 肌内注射,一次2～4ml,一日1～2次,静脉滴注一次10~20ml,用5%~10%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250ml-500ml稀释后滴注,或遵医嘱禁忌症 本品含芳香走窜药,孕妇忌用。注意事项1本品为芳香性药,开启后应立即使,防止挥发。2对本品过敏者慎,运动员慎用。不良反应1文献报道偶见过敏反,表现为皮肤瘙痒、皮疹、药物热等。2文献报道偶见胸,憋,呼吸、心跳加快等不良反应症状。6氨基己酸适应症剂量

1主要用于纤溶亢进性出,如脑、肺、子宫、膀胱、前列腺、尿道、肾上腺、甲状腺等外伤或手术出血。2亦用于肝硬化出血及上消化道出血。3作为一种特异性解救,用于链激酶或尿激酶过量。成人·常规剂量为,用L或%释药,于1药g用L药,过1。为,隔1予,续8。量者,的%－%。..儿童·常规剂量·静脉滴注拔牙术后出血和鼻出血：自手术4小时开,每6小时按体重给50-100mg/kg持2-后,每6药,续7用过,在L。药.。.重g给药,随后6小时给药禁症 1.禁症

100mg/kg持续3-7日。<>弥散血内血高期。<>怀有脏输管血者<因输管有块形成,可起路塞>。<>有栓成危且使素疗者<国外料>。注项不应

2.慎用<1心、肝、肾功能不全者。<形向有栓病。1.本泄快,须持给药,以避效药迅低。2.在前诊纤溶进,以避不血栓。3.本能动血,术中活动血,仍结扎止。4.术期术药,可减术血,并减量。5.本一渗果著,对严血<大血癌肿等>止。1.结。.后,可害,或。.外,有。氯化钾适应症 1治疗各种原因引起的低钾血症如进食不足呕吐严重腹泻应用排钾性利尿药低钾性家族周期性麻痹长期应用糖皮质激素和补充高渗葡萄糖后引起的低钾血症等2预防低钾血症当患者存在失钾情况尤其是如果发生低钾血症对患者危害较大时〔如使用洋地黄类药物的患者需预防性补充钾盐如进食很少严重或慢性腹泻长期服用肾上腺皮质激素失钾性肾病Bartter综合征等3洋地黄中毒引起频发性多源性早搏或快速心律失常剂量 用于严重低钾血症或不能口服者一般用法将10氯化钾注射液10～15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中滴注〔忌直接静脉滴注与推注补钾剂量浓度和速度根据临床病情和血钾浓度及心电图缺钾图形..改善而定钾浓度不超过3.4g/L〔45mmol/L补钾速度不超过0.75g/小时〔10mmol/小时每日补钾量为3～4.5g〔40～60mmol在体内缺钾引起严重快速室性异位心律失常时如尖端扭转型心室性心动过速短阵反复发作多行性室性心动过速心室扑动等威胁生命的严重心率失常时钾盐浓度要高〔0.5%甚至1%滴速要快1.5g/小时〔20mmol/小时补钾量可达每日10g或以上如病情危急补钾浓度和速度可超过上述规定但需严密动态观察血钾及心电图等防止高钾血症发生小儿剂量每日按体重0.22g/kg<3mmol/kg>或按体表面积3g/m2计算禁忌症 1高钾血症患者2急性肾功能不全慢性肾功能不全者禁用注意事项1老年人肾脏清除钾功能下降,应用钾盐时较易发生高钾血症。2下列情况慎用：①代谢性酸中毒伴有少尿时；②肾上腺皮质功能减弱者；③急慢性肾功能衰竭；④急性脱水,因严重时可致尿量减少,尿K＋排泄减少；⑤家族性周期性麻痹,低钾性麻痹应给予补钾,但需鉴别高钾性或正常血钾性周期性麻痹；⑥慢性或严重腹泻可致低钾血症,但同时可致脱水和低钠血症,引起肾前肠钾,因刺加,可⑧传常,尤黄后24小血,上；⑩肾常。3。4：①血；②心；③血；④酸；⑤肾。应1 静脉滴注浓度较高速度较快或静脉较细时易刺激静脉内膜引起疼痛2 滴注速度较快或原有肾功能损害时应注意发生高钾血症一旦出现高钾血症应紧急处理维生素B6适应症 1适用于维生素B6缺乏的预防和治,防治异烟肼中毒；也可用于妊娠、放射病及抗癌药所致的呕,脂溢性皮炎等。〔2全胃肠道外营养及因摄入不足所致营养不良、进行性体重下降时维生素B6的补充。〔3下列况维素B6需要量增加：娠及哺期、