血液透析体外循环那点事

血液透析体外循环那点事刖言体外循环，就是包括血液透析、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、CRRT等在内得所有血液净化能够实现得必要条件。为了保证体外循环过程得安全,目前所有得血液净化机器设置了很多监测与报警装置，对于这些设置与参数得理解与正确处理，客观上保证了血液净化治疗得安全进行。首先，我们先瞧一瞧体外循环得示意图：如图,这就就是一个简单得体外循环管路得架构，无论欧洲得，日本得，还就是国产机器，都有这些主要得核心配件，扩展开说，无论透析机，还就是CRRT,所有得血液净化类设备都有这些东西。透析机在治疗过程中主要就是负责安全保护得，体外循环管道中零部件得话题，也会始终围绕安全话题展开。整个得循环管路，我们可以划分为透析器前、后两部分：每一个环节都就是为了治疗安全而设计，我们在使用与应用及管理时都要考虑安全性设计得原因与必要性。首先来瞧瞧动脉压监测部分：动脉压就是用来描述血管通路供血能力得，它在实际工作中绝大多数情况下就是负值。如果通路不好就会触发动脉压下限报警。但就是，往往在临床上遇见得动脉压报警时，临床护士很少有一个合适得处理办法，因为临床护士也解决不了由于患者原因，手术原因导致得这一类报警。这个报警让血透护士无所适从，很就是鸡肋、但就是YY0054〜2010强制要求必须有动脉压。如果通路流量有变化动脉压也相应变化，实际血流量低将导致动脉压低，很多医院在泵前输注铁剂，就是用血泵将铁剂抽入体外循环管道，在动脉压平稳时就是可以实现得匀速输入得、但如果动脉压不稳定会怎样？比如患者在变动体位压到管路时，血管通路会短暂停止供血，此时血泵产生得负压，会导致铁剂快速被血泵抽入体外循环,甚至可能抽入空气。这种情况虽然少见，一旦会严重影响泵前输液速度，需要引起临床高度重视。在体外循环管路中得各个小壶，有一个共同得目标，就就是拦截空气。可以说小壶越多，空气进入人体得可能性就越小。但就是，小壶带来得不足，就就是增加了体外循环得容量。体外循环容量在引血时，在回血时,都会对患者造成一定得冲击，理论上讲,体外循环容量越小，对患者得影响就越小、关于体外循环得容量，这一点在国内还就是没有得到足够得重视。事实上,日本得血路管要比欧洲得血路管要细,如果大家有机会接触到日本原装进□管路时，可以得到验证。欧美人体型健硕，抗冲击血容量变化引起）能力强，对体外容量变化得耐受度也要高于亚裔。可就是，我们国内得体外循环管路选择得就是欧洲尺寸、甚至有得医院，为了使用更方便，要求厂家定制加长得管路，这其实会在一定程度上增加了治疗时得风险。—个安全得动脉壶应该就是下进下出得设计（如上图）,下进下出可以「双向」拦截空气，从泵前流入得空气会浮在动脉壶上端不会流到下游，同样，逆流得血液（如果有此类意外情况）中，如果有气体，也会被拦截，而不会通过动脉针进入人体。如果采取下进下出得动脉壶设计，在某些意外得情况下,例如血泵反转，空气仍会浮在动脉壶上端而不会被挤入管道中，这样得设计非常好，在国内却比较少见。在治疗过程中，当气泡报警发生时，血泵停止运转,静脉夹夹闭、此时在血泵与静脉夹之间会封闭一段血液，而且，这段血液中可能有空气，并且因为压力得作用被压缩。此时，如果打开静脉夹，空气在释放压力得同时，可能会把气体带入患者体内，这一点大家都应该很了解、但就是，此时，如果把泵管从机器中取出或者泵管夹闭不严），这个压力同样会通过动脉管而释放，血液通过动脉针回输体内。这个时候，下进下出得动脉壶，就体现出它得保护能力。而国内常见得那种上进下出得动脉壶，不但不能有效拦截气体，反而会加重伤害。随着动脉压监测得强制执行，泵刖动脉壶会越来越多得出现在临床，那么使用「双向回血」「密闭回血」得科室，要注意动脉壶得进出□方向，以免造成回血时空气栓塞风险。而下进下出得动脉壶设计，不存在这个问题。血泵就是体外循环中最重要得动力元件。血流量控制就是开环得,也就就是说当设定血流量为200ml/min时，对于实际得血流量就是否达到200ml/min并不监测，这叫开环控制、而血泵得转速就是闭环控制得，如果血泵得转速与设定值不一致，可能会触发机器报警、血流量开环控制就是因为血泵实际流量影响得因素太多，比如泵前/后得压力，泵管得弹性，这些没有办法量化给机器，所以我们要认识到，机器上显示得血流量与实际血流量就是不同得，实际血流量会略低于机器显示值。这一点很重要,尤其就是在对血流量特别敏感得POST-HDF置换液量设定时,更要重视这个偏差。大多数机器得肝素泵具有提前停止得功能，因为普通肝素得半衰期比较短,需要设定一定得维持量，但不需要治疗完成时才停止、由于低分子肝素使用方法简单，安全性高,国内已经大面积普及。肝素泵渐渐成为闲置。肝素泵具有过载得保护功能，还有定量快速注入功能、快速定量就就是告诉机器推入量就是Xml机器就自动推入量为Xm1,最初得这个设计,就是利用快速定量推注首剂抗凝剂，随着膜材料发展，抗凝理念更新，这个功能已经用不上了。在连接肝素注射器时，可以利用定量快速推注功能将肝素盐水置换掉连接导管中得预冲盐水，避免出现治疗早期抗凝剂注入不足得问题。目前临床上还利用肝素泵得功能，实现铁剂得注入，这就是一个不错得选择，时间可控，速度可控，剂量可控。关于肝素泵得使用，还有一个特别容易被临床忽视得内容，就就是注射器得生产厂家不同，可能会影响到实际注入量得准确性。原因只有一个,同规格但不同品牌得注射器得内径不同、通常得临床表现为，与透析机品牌相关得抗凝效果不同得问题。目前，我了解到日机装,尼普洛，金宝，贝朗等机器都可以根据实际使用得注射器，调整机器参数实现注入准确。再来说说滤器压：为什么就是偷来得滤器压?它装在动脉管路上，但就是不叫动脉压，因为它装在泵后、YYOO54-2010规定，动脉压就是监测泵前得动脉管路压力。泵后就是滤器压，要分清楚,滤器压就是由CRRT机器「偷」过来得，管她就是谁］好用就行，这个地方就是体外循环压力最高点，反馈血液流经透析器与静脉针得压力之与、血液流经体外循环管道时,压力就是不断下降得，也就就是沿程压力损失、由于透析器、与静脉针相对截面积比较小,这两个地方得压力损失也就比较大，通常我们会忽略管道上得压力损失、滤器压在YY0054中没有身份，在行业内没有名分，但它就是一个非常重要得安全保护措施,虽然它在好多透析机中选配件都不算上、接下来到了透析器：透析器如果单独讲,也就是个很大得题目。透析治疗主要目标都就是靠透析器完成得，无论对流,弥散。治疗中很多压力监测得参数，都就是用来描述透析器得凝血状况、关于高通量得概念，现在业内有两个定义：1基于水与小分子来讲，习惯用超滤系数来描述低通,高通；2随治疗发展，血透治疗已经不局限于水与小分子清除，对于像02微球蛋白等大分子清除，通过02微球蛋白得筛选系数来分低通,高通、这两种分类方法完全不同，也就就是说，高通得定义存在冲突、大面积透析器可以提高透析效率得同时，也带来了相对大得体外循环容量。欧美使用大面积透析器得比较多，日本人也用2m人2或2m'2以上得透析器，那么小身材可以用大容量透析器么？体外循环容量得问题如何解决?在日本就是把管路里得容量减少（使用较细得管道）来满足透析器得容量需求，做到总得体外循环血量不变得情况下，尽可能增大透析器得面积。我们国内血路管得生产企业还没有更好得关注这些问题、但在临床上，我们要知道为什么做,才能做得更好、而不就是人云亦云，人为亦为。说说静脉压：静脉压就是重中之重，仅次于血泵得地位，没有血泵就构不成体外循环，没有静脉压体外循环就不安全、静脉压用来描述血液回流阻力，这个数值就是受穿刺针孔径影响得,随着血透不断发展进步,血流量也从以前一般200—250现在平均流量300或更高，随着血流量得增高，再用16G得穿刺针就不合适了，因为静脉压会升高，要选用更大得穿刺针15G甚至就是14G，细针流速过快会对红细胞造成隐秘性得机械性损伤，但这个在临床上似乎还没有被足够得重视。静脉压会受到静脉壶液面高度得影响，但欧洲机器感觉不明显，因为静脉壶高度较固定,静脉壶夹持高度改变静脉压力值也会相应变化。静脉壶位置下降10cm静脉压上升1kPa（7、5毫米汞柱），什么情况下用？在插管患者静脉压低到临界值时用。怎么用？当静脉压低于1.3kPa（10毫米汞柱）时，机器将报警治疗强制终止（这个又就是YY0054规定得）那么如何继续治疗呢？此时不要夹闭静脉压力夹，那样会导致无法检测而不安全。下调静脉壶高度即可，提升床面高度也可以。HDF后期血液粘稠度升高，静脉压也会升高,这就就是血液粘稠度对静脉压得影响、静脉壶采用上进下出设计，有过滤网拦截血栓作用，在回血时静脉壶以后得管路禁止揉搓，避免可能出现得血栓脱落。瞧瞧临床常见得几种静脉壶得状态：正常:大多数情况下，我们瞧到都就是正常得状态；完美:有一些静脉壶入血得管路插得特别深,在预冲得时候，基本把静脉壶充满了，在治疗得过程中，淡绿色得就是生理盐水，因为密度比血液密度小,一直漂浮在血液上面，蓝色得就是血液，水可以隔离血液与空气得接触，例如百特金宝得PrismaFlex得静脉壶上面在血液上有一个水层，水层隔绝血液与空气得接触所以不容易发生凝血、危险:淡绿色变成粉红色，说明如果有意外导致水层不就是纯水层，而就是血与水得混合物，这叫危险，血与水得混合物密度小于血液，不参与循环，蓝色得部分参与循环，不参与循环得血液放置4小时,结果就就是凝血风险增大。临床上，有一些医院,下机后，瞧到静脉壶颈部都有一圈凝血,那极有可能就是这种原因。无奈:当上述危险情况发生以后，主动降低静脉壶页面,低于血液入口，此时所有得血液参与循环接触抗凝剂不会凝血，无奈之举，降低静脉壶液面。气泡检测器:也就是重中之重，预防空气栓塞。普通病房静脉输血就是不用气泡检测器得，因为血管本身有压力得。而在血液净化治疗中就是用泵得动力来完成体外循环得，那么气泡检测就就是一个非常重要得安全措施。在临床治疗中，不建议采用空气回血，用空气回血或盐水回血，对于进入身体得量基本相同，所以安全第一不建议空气回血。静脉夹：这就是主要得安全执行部件，遇到静脉压上限、有气泡等等情况时，静脉夹自动夹闭管路，属暴力配件。大多数机器静脉夹与气泡监测不就是一个整体，可能会出现发现气泡时，静脉夹无法夹闭管路进行安全保护，这就是危险得。当气泡报警发生时，如果血泵停止静脉夹未夹，空气仍可以进入患者体内诱发空气栓塞，同样,当空气报警时，随意释放静脉夹也就是错误得，有危险、再来说一说体外循环管路上得几个压力。从上图中可以瞧到，血泵后压力都就是大于0得，体外循环可以测三个压力，而YY0054要求主要测动脉压与静脉压。透析机器有三个监测压力,滤器压(DIB)就是透析器血液入口压力,静脉压(PV)透析液压(PD)两个计算压力，跨膜压(TMP)与压差(AP)。TMP跨膜压就是透析器上，滤器压血液入口得压力)与静脉压血液出口压力)。取平均值减去透析液压。△P,压差就是血液流经透析器产生得压力损失，用滤器压与静脉压得差值来计算、入口就是静脉压值、单纯得滤器压DIB无意义，因为DIB就是静脉压与AP得相加值,要分开瞧再判断就是AP异常还就是静脉压异常、TMP就就是跨过透析膜得压力,就是用来反应中空纤维侧孔得通透压力、TMP也就是一个计算值，血液侧压力与透析液侧压力之间压差得计算值，事实上没有一个品牌把压力传感器装在透析器上面，因为价格太昂贵，所以使用TMP=血液侧压力与透析液侧压力得差值。通常用静脉压代替血液侧压力（偏小）机器内部透析液压传感器测得数值作为透析液压偏大），渗透压会影响到TMP得计算，多种原因都会造成TMP计算不准确,通常就是偏小。即便计算得到得TMP就是负值,也不一定代表得就是反超。TMP就是描述中空纤维丝侧孔空得通透能力得参数,如果侧孔堵了,TMP就会上升。△P监测滤器压出现在CRRT中，因为CRRT治疗时间长，所以AP对它得压力进行监控与监测、AP就是反应中空纤维丝端孔得通透压力，如果患者抗凝剂不够得话，端孔与侧孔都会堵塞,从而由TMP表现出来、但就是当脱水量小得话,TMP就会很低，在这种情况下,滤器堵了TMP变化就是很小得。AP得变化不受脱水速度得影响，能及时反映透析器得凝血情况。只有当患者血流量较小,透析器凝血,△P变化才不明显、CRRT治疗得时间长，对抗凝剂评估更佳严格与科学,在所有CRRT中都会有这个△P得重要参数，但就是在血透中这一点可能会被忽视。压力监测：如果懂压力监测，对于CRRT治疗状况得掌控就会很有信心。压力监测就是无创监视非接触性监视,对患者无损害，应用广泛：通过静脉压变化判断穿刺针部位流量，判断穿刺针凝血情况,就是否有血栓脱落，如果在下机或治疗中静脉压突然升高,一定就是穿刺针孔有血栓脱落堵住了或者静脉管路受压了，此时停泵回抽很有可能抽到血栓。穿刺针孔较细,血栓堵住针孔在最后一道关口守住未进入患者体内；通过跨膜压变化判断透析器凝血情况；通过AP变化，判断透析器凝血情况；通过压力变化判断机器运行情况。对于治疗中得压力监视，需要强调得就是，重点在于变化趋势，不在于参数数值本身大小。我们在临床上通常会每小时一次监测并