性传播疾病-梅毒的诊疗（皮肤性病学课件）

性传播疾病艾滋病性病概述梅毒123Part2梅毒梅毒概述梅毒，古代又称“花柳病”、“杨梅疮”，是由梅毒螺旋体（Treponemapallidum，TP）引起的一种慢性传染病主要通过性接触、母婴传播和血液传播本病危害性极大，可侵犯全身各组织器官或通过胎盘传播引起死产、流产、早产和胎传梅毒梅毒梅毒人类对于梅毒研究认识经过梅毒梅毒病因TP常通体透明，不易着色，又称苍白螺旋体小而纤细、规则8～14个螺旋结构旋转、蛇行、伸缩的方式运动横断分裂方式繁殖，增代时间为30-33小时，

离开人体不易生存耐低温，4℃可存活3天，-78℃可存活数年，

不耐热，对各种化学消毒剂均敏感，煮沸、干

燥、日光、肥皂水和普通消毒剂均可迅速将其杀灭梅毒发病机制TP表面的黏多糖酶可能与其致病性有关。TP对皮肤、主动脉、眼、胎盘、脐带等富含黏多糖的组织有较高的亲和力，可借其黏多糖酶吸附到上述组织细胞表面，分解黏多糖造成组织血管塌陷、血供受阻，继而导致管腔闭塞性动脉内膜炎、动脉周围炎，出现坏死、溃疡等病变。梅毒传播途径梅毒性接触传播：占95%以上，由皮肤微小黏膜破损传染，未治疗的梅毒患者1-2年内具有较强的传染性，但随着病情延长，传染性下降，感染4年以上基本没有传染性母婴垂直传播：妊娠4个月后，梅毒螺旋体可通过胎盘传播给胎儿，引起流产、死产、早产或胎传梅毒，其传染性随病情的延长而逐渐减弱，未经治疗的一期、早期潜伏和晚期潜伏梅毒，孕妇垂直传播的概率分别为70-100%、40%和10%。分娩过程中，新生儿通过产道时也可由头部、肩部擦伤，发生接触性感染血液和血液制品传播：输入被梅毒螺旋体污染的血液发生感染，冷藏3天以上的梅毒患者血液仍具有传染性少数患者可经接吻、哺乳或接触污染衣物、用具等其他途径而感染梅毒临床分型与分期梅毒临床表现一期梅毒

梅毒临床表现硬下疳：梅毒螺旋体在侵入部位发生的无痛性炎症反应。多表现为单个直径为1-2cm，圆形或椭圆形的无痛性溃疡，境界清楚，周边水肿并隆起，基底一般肉红色，触之具有软骨样的硬度；表面有浆液性分泌物，内含大量梅毒螺旋体，传染性极强，可自愈。梅毒硬下疳梅毒2.硬化性淋巴结炎（横痃）硬下疳出现1～2周后，腹股沟或患处附近淋巴结肿大;常为单侧，质硬，不痛，表面无红肿破溃;淋巴结穿刺检查可见大量梅毒螺旋体;肿大的淋巴结消退较硬下疳晚，通常需要数月。3.梅毒学试验硬下疳发生2～3周后梅毒血清试验开始转阳，7～8周全部阳性。血清试验阴性不能排除一期梅毒。梅毒梅毒梅毒梅毒梅毒梅毒二期梅毒：一期梅毒未经治疗或治疗不彻底，TP由淋巴系统进入血液循环形成菌血症播散全身，引起皮肤黏膜及系统损害。梅毒二期梅毒皮肤、粘膜损害皮疹具有多形性，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮疹，常泛发对称，掌跖易见暗红色或淡褐色环状脱屑性斑疹，外生殖器及肛周可见湿丘疹及扁平湿疣，头部可见虫蚀性脱发。系统损害

骨骼改变：骨膜炎、关节炎；

眼损害：视网膜、脉络膜及虹膜睫状体炎；

神经损害：脑膜及脑血管损害等；

内脏损害

：少见，可引起肝炎、胆管周围炎等。梅毒二期梅毒皮肤黏膜损害1.梅毒疹：种类多，对称，无自觉症状。

皮疹处取材，暗视野下可见梅毒螺旋体。传染性强。梅毒梅毒疹梅毒外阴部斑疹性梅毒疹梅毒环形梅毒疹梅毒环形梅毒疹梅毒丘疹性梅毒疹梅毒丘疹性梅毒疹梅毒梅毒二期梅毒皮肤黏膜损害2.扁平湿疣皮疹中的一种特殊类型，为表面湿润的扁平丘疹融合形成扁平斑块。边缘整齐或呈分叶状，基底宽而无蒂，周围暗红色浸润。表面常糜烂有渗液，内含大量的梅毒螺旋体，传染性极强。好发部位：肛门、外阴。梅毒梅毒二期梅毒皮肤黏膜损害3.梅毒性脱发由TP侵犯毛囊造成毛发区血供不足所致。好发于后枕部和侧头部。脱发区边界不清，呈虫蚀状，长短不齐，可累及长毛和短毛。非永久性秃发。梅毒梅毒梅毒性脱发梅毒二期梅毒皮肤黏膜损害4.粘膜白斑口腔和生殖器粘膜呈灰白色，表面糜烂，含大量梅毒螺旋体。梅毒黏膜斑梅毒二期梅毒骨骼改变骨膜炎和关节炎。特点：晚间和休息时疼痛较重，白天或活动时较轻。梅毒二期梅毒眼损害虹膜炎、虹膜睫状体炎、视网膜炎和视神经炎等。梅毒二期梅毒神经损害多见无症状神经梅毒脑脊液检查可见白细胞增多梅毒血清学试验阳性梅毒二期梅毒多发性硬化性淋巴炎发生率50－80％，表现为全身淋巴结

无痛性肿大梅毒二期梅毒未经治疗或治疗不当，经2-3月可自行消退；患者免疫力降低可导致二期梅毒复发，皮损较大，数目较少，破坏性大。梅毒不洁性交史、硬下疳病史，病程2年内皮疹多形性，广泛对称，无自觉症状皮内大量梅毒螺旋体梅毒血清学强阳性二期梅毒诊断标准梅毒三期梅毒：早期梅毒未经规范治疗或治疗不充分，经过3-4年，最早2年，最迟20年，40%患者可发展为三期梅毒。

梅毒皮肤粘膜损害：对组织破坏比较大；a.结节性梅毒疹b.树胶样肿（梅毒瘤）骨梅毒：发生率仅次于皮肤黏膜损害，骨膜炎及骨树胶样肿多见眼梅毒：无症状神经梅毒、脊髓痨及麻痹性痴呆心血管梅毒：发生率约为10%，单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全和主动脉瘤多见神经梅毒：无症状神经梅毒、脑膜梅毒、实质性神经梅毒梅毒三期梅毒皮肤黏膜损害1.结节性梅毒疹：头部、肩部、臀部和四肢，为一直径0.3～lcm大小的皮下小结节，呈古铜色，无压痛，质较硬且有浸润。梅毒三期梅毒皮肤黏膜损害2.树胶肿：三期梅毒典型、最常见且破坏性最强的一种损害。常见部位：四肢伸侧、前额、头部等处。初起为皮下结节，无痛质硬，逐渐增大浸润可达3～5cm，中心软化破溃，排出淡黄色粘稠脓汁似树胶状。梅毒梅毒三期梅毒骨梅毒、眼梅毒与二期梅毒的损害相似。图为：佩刀胫梅毒三期梅毒心血管梅毒时间：感染后10～30年单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤和冠状动脉口狭窄等。梅毒三期梅毒神经梅毒：多发生于感染后5～20年。梅毒铜红色边界清楚质硬（除二期梅毒疹外）无自觉症状能自行消退一、二、三期梅毒皮损的共同特点梅毒先天梅毒（胎传梅毒）：胎儿期由母体通过胎盘感染梅毒螺旋体的患儿。一般在妊娠后4个月。梅毒先天梅毒（胎传梅毒）临床表现早期先天梅毒：小于2岁发病晚期先天梅毒：大于2岁后发病先天潜伏梅毒梅毒早期先天梅毒：常于１～２周内出现症状，有传染性老人貌：患儿一般早产，发育营养差、消瘦，皮肤松弛，貌似老人，哭声低弱、嘶哑，躁动不安；皮损：表现多形态，以水疱、大疱为特征性改变，梅毒性天疱疮（多见于掌跖部位），口周及肛周常形成皲裂，愈合遗留放射状瘢痕；

铜红色浸润性斑丘疹（好发于掌跖、腔口周围）；扁平湿疣；鼻炎：多在出生后1-2月发生，初期为鼻粘膜卡他症状，鼻粘膜充血、水肿、分泌物增多、呼吸不畅，病情加剧后出现溃疡，严重者可导致鼻中隔穿孔，

鼻梁塌陷，形成鞍鼻。梅毒骨：软骨炎及骨膜炎，引起肢体疼痛，活动受限，状如肢体麻痹，称梅毒性假瘫；梅毒性脱发多中枢神经系统损害：４０～６０％患者的脑脊液有异常；其他：肝脾肿大、全身淋巴结肿大肾病变贫血眼梅毒梅毒性肺炎梅毒梅毒梅毒梅毒梅毒性天疱疮梅毒扁平湿疣梅毒梅毒性鼻炎梅毒梅毒性脱发梅毒晚期先天梅毒：一般5-8岁发病，13-14岁才相继出现多种临床表现，以角膜炎、骨损害和神经系统损害最为常见，心血管梅毒罕见，无传染性，病变较轻；皮肤黏膜损害：以树胶肿多见，好发于硬腭、鼻中隔黏膜，可引起上颚、鼻中隔穿孔和马鞍鼻。梅毒鞍鼻梅毒眼梅毒：约90%表现为基质性角膜炎。梅毒骨梅毒：骨膜炎多见，可形成佩刀胫和Clutton关节梅毒神经梅毒：1/3-1/2患者发生无症状神经梅毒，多于青春期发病，以脑神经损害为主，尤其是听神经，视神经损害，少数出现幼年麻痹性痴呆，幼年脊髓痨等。梅毒晚期梅毒的标志性损害梅毒梅毒晚期先天梅毒梅毒潜伏梅毒：凡有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，除梅毒血清学阳性外无任何阳性体征，并且脑脊液检查正常者称为潜伏梅毒，其发生与机体免疫力较强或治疗暂时抑制梅毒螺旋体有关，病程在2年以内的为早期潜伏梅毒，病程大于2年为晚期潜伏梅毒。梅毒辅助检查TP检测：通常采用暗视野显微镜、镀银染色、吉姆萨染色或直接免疫荧光检查等方法，适合于硬下疳或扁平湿疣者。梅毒血清学检测：梅毒主要的检查方法和确诊的主要依据，分为非特异性试验（包括RPR、TRUST和VDRL试验）和特异性试验（包括TPHA、TPPA和FTA-ABS）。其它检测方法：脑脊液检查、影像学检查、组织病理检查等。梅毒TP检测标本：■皮损处组织渗出液■淋巴结穿刺液方法：暗视野显微镜下查找梅毒螺旋体。评价：简单、可靠。早期：硬下疳（梅毒血清学试验仍阴性），具有重要诊断价值。抗生素、化学药物可影响检查结果，应重复检查。梅毒梅毒血清学检测梅毒不能体外培养，也不能用常规方法染色人体感染梅毒螺旋体后，患者体内产生一种抗心磷脂抗体，又称反应素。在体外用心磷脂作为抗原检测梅毒患者血清中的抗心磷脂抗体，成为梅毒血清反应素试验，属于非梅毒螺旋体抗原检测，即梅毒血清初筛试验感染梅毒后体内还会产生另一种抗体，即针对螺旋体的特异性抗体，对它的检测一般作为梅毒的确诊试验（TPPA）抗体一般在溃疡形成后1-4周出现梅毒梅毒血清学试验是梅毒主要的检查方法和确诊的主要依据。非特异性试验：包括RPR、TRUST和VDRL试验特异性试验：包括TPHA、TPPA和FTA-ABS梅毒快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）：是VDRL试验的一种改良方法，是在USR抗原中加入碳颗粒作为指示物，特制的白色纸卡替代了玻璃反应板。血清无需灭火，肉眼观察结果。梅毒梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA）：用超声裂解的梅毒螺旋体为抗原，致敏红色明胶颗粒与人血清或血浆中的梅毒螺旋体抗体结合，产生肉眼可见红色凝集反应。梅毒脑脊液检查主要用于神经性梅毒的诊断，包括白细胞计数，蛋白定量，VDRL、PCR和胶体金试验、脑脊液白细胞计数和总蛋白量的增加属非特异性变化，脑脊液和VDRL试验是神经梅毒的可靠诊断依据。X线、彩超、CT和核磁共振分别用于骨关节梅毒、心血管梅毒和神经梅毒的辅助诊断。组织病理学检查：梅毒的组织病理学检查基本改变是血管内膜炎和血管周围炎，表现为血管内皮细胞肿胀增生，血管周围大量淋巴细胞、浆细胞浸润，三期梅毒主要为肉芽肿性损害，中央坏死，周围有大量浆细胞，淋巴细胞浸润，伴有较多上皮样细胞和巨细胞浸润。梅毒诊断感染病史：冶游史、家族史、既往发病史临床表现实验室检查鉴别诊断a.一期梅毒：软下疳、GH、急性女阴溃疡、白塞氏病、固定型药疹b.二期梅毒：玫瑰糠疹、银屑病、副银屑病、多形红斑等c.三期梅毒：慢性小腿溃疡、皮肤结核、孢子丝菌病、BCC等梅毒治疗治疗越早效果越好治疗必须规则、足量、足疗程治疗后要经过足够时间定期追踪观察传染源及其性伴侣同时接受检查及治疗梅毒治疗目的使早期梅毒病人失去传染性，防止病情发展，尽快治愈尽量减轻晚期梅毒病人的组织破坏程度，减轻后遗症梅毒治疗方案驱梅药物01青霉素首选药物，常用苄星青霉素或普鲁卡因青霉素G02头孢曲松钠为青霉素过敏者优选选择的替代药物03大环内酯类或四环素类疗效较差，为青霉素过敏者的替代药物梅毒根据不同的临床的类型及分期选择不同的治疗方案:早期梅毒晚期梅毒心血管梅毒妊娠梅毒神经梅毒先天梅毒梅毒早期梅毒（一期、二期、早期潜伏）：青霉素苄星青霉素G（长效西林）240万u，分两侧臀部肌注，1次/周，共2-3次普鲁卡因青霉素G80万u，1次/日，肌注，连续10-15天，总量800-1200万u对于青霉素过敏者盐酸四环素500mg，4次/日，口服，连续15天多西环素100mg，2次/日，口服，连续15天红霉素，500mg，4次/日，口服，连续15天梅毒晚期梅毒：包括三期梅毒，晚期潜伏梅毒或不能确定病情的潜伏梅毒以及二期复发梅毒苄星青霉素G（长效西林）240万u，分两侧臀部肌注，1次/周，连续3周，共3次，总量720万u普鲁卡因青霉素G80万u，1次/日，肌注，连续20天为一疗程也可以根据情况，2周后进行第2个疗程梅毒提示孕妇和8岁以下儿童，禁用四环素。吉海反应：梅毒患者接受高效抗TP药物治疗时大量TP被迅速杀死，并释放出异种蛋白，引起机体发生急性变态反应。多在用药数小时发生，表现为寒战、心动过速、全身不适及原发疾病加重，严重时心血管梅毒患者可发生主动脉破裂。处理：治疗前口服强的松，20mg/次，qd，连服3天。治疗后定期复查。妊娠初期感染梅毒，建议终止妊娠。如确需继续妊娠，所娩出的婴儿必需定期检查或治疗。梅毒疗后随访及判愈标准梅毒经充分治疗，一般至少随访3年：第一年每3个月复查一次，第二年每半年复查一次，包括临床和血清学检查，第三年年末复查一次。神经梅毒要随访CSF，每半年一次，直至CSF完全转为正常。妊娠梅毒经治疗在分娩前每月复查一次，梅