抗生素的合理应用

抗生素的合理应用哈尔滨医科大学附属第二医院吴晓梅为什么要规范抗菌素的应用世界范围内：呼吸道感染是严重的医疗问题

占发病率和死亡率的10％占抗菌素使用的75％（InternJTuberLungDis1997,Jul）呼吸道致病菌耐药性增加，造成治疗困难甚至治疗失败内容抗生素的分类社区获得性肺炎医院获得性肺炎G+菌的耐药性和治疗问题真菌感染的诊治抗生素的分类内酰胺类青霉素

青霉素G

耐酶青霉素：苯唑西林钠广谱青霉素：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林头孢菌素类

一代：头孢唑啉、头孢拉定二代：头孢呋辛、头孢克洛、头孢替安三代：头孢他定、头孢曲松、头孢哌酮四代：头孢匹罗、头孢吡肟酶抑制剂复合制剂：头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头霉素类：先锋美它醇、头孢米诺钠碳青霉烯类泰能（亚胺培南/西司他丁钠盐）美平（美罗培南）=倍能克倍宁（帕尼培南/贝克米隆）厄他培南（怡万之）——不覆盖非发酵菌作用：抗菌谱广效强，除嗜麦芽，真菌外，几乎所有细菌不良反应：可能致癫痫其他单环内酰胺类：氨曲南内酰胺加酶抑制剂及联合制剂：克拉维酸（阿莫西林/克拉维酸-安灭菌）舒巴坦（头孢哌酮/舒巴坦-舒普深、铃兰欣等）三唑巴坦（哌拉西林/三唑巴坦-特治星、邦达）氨基糖苷类阿米卡星：丁胺卡那依替米星：悉能、爱大庆大霉素奈替米星：奈特链霉素妥布霉素副作用：肾毒性、耳毒性特点：PAE，浓度依赖性糖肽类万古霉素：稳可信、来可信去甲万古霉素：万迅替考拉宁：他格式

特点：抗菌谱窄，G+（葡萄球菌，链球菌，肠道球菌），MRSA，MRSE副作用：肾毒性噁唑烷酮类利奈唑胺：斯沃特点：全新类别噁唑烷酮类项下第一个化合物，全面覆盖G+菌（包括VRE），组织穿透率强确保疗效，更具有可靠的安全性，肾功能不全及轻到中度肝功能不全无需调整剂量。与现有抗G+菌药物无交叉耐药新大环内酯类阿奇霉素：希舒美、芙奇星、丽珠奇乐罗红霉素：罗力得、仁苏、罗迈新特点：破坏细菌的生物被膜抗菌谱：需氧G+，非典型菌，厌氧球菌抑菌药不良反应：胃肠道喹诺酮类一代：氟哌酸、吡哌酸二代：环丙沙星三代：左旋氧氟沙星四代：莫西沙星、加替沙星特点：抗菌谱广（G+，G-）、非典型致病菌、厌氧菌有效，杀菌剂，无交叉耐药副作用：胃肠道反应，神经系统反应，过敏，孕妇和18岁以下儿童禁用其他：四环素、多西环素、氯霉素、多粘菌素、克林霉素等克林霉素抗菌谱：厌氧菌，G+（葡萄球菌，链球菌）抑菌剂适应症：吸入性肺炎不良反应：伪膜性肠炎甲硝唑（灭滴灵），替硝唑（华尔复）抗菌谱：厌氧菌包括艰难梭状芽孢杆菌杀菌剂适应症：小肠远端及直肠手术，伪膜性肠炎，腹腔和盆腔感染，妇科术后磺胺类：SMZ-Co、增效联磺抑菌药（在尿里为杀菌剂）抗菌谱：G+、G-、卡氏肺孢子虫、嗜麦芽窄食单胞菌不良反应：高过敏性，胃肠不适、肾功能注意抗生素的重要毒性反应抗生素毒性反应备注-内酰胺类惊厥剂量过大,静脉过快骨髓抑制WBC或BPC中\重度减少溶血性贫血变态反应?间质性肾炎变态反应?凝血机制障碍出血

氨基糖苷类耳蜗损害听力减退\耳聋耳前庭损害眩晕\共济失调肾损害肾功能减退\急性肾衰神经肌肉接头阻断呼吸肌麻痹\心肌抑制糖肽类耳毒性\肾毒性红人综合症快速大剂量静滴后注意抗生素的重要毒性反应抗生素毒性反应备注氟喹诺酮类惊厥静注过快心血管症状直立性低血压\心律失常\QT延长溶血综合症\肝坏死见于某种新产品光毒性等大环内酯类胃肠道反应血栓性静脉炎静滴宜慢胆汁淤积性黄疸见于酯化物氯霉素骨髓抑制\再生障碍性贫血灰婴综合症四环素类胃肠道反应\肝脂肪变性孕妇忌用,大量静注易发生肝乳齿黄染\眩晕(米诺霉素)脂肪变性社区获得性肺炎概念肺炎：胸部影像学检查发现新的或进行性增大的肺部浸润影，加上三项临床表现至少二项（发热超过38℃，外周血白细胞计数升高或降低，咳脓痰）社区性获得性肺炎(CAP)：来自院外或社区的致病微生物引起的感染CAP主要致病菌ReimerandCarroll:ClinInfectDis26:742-748,1998.Marrie:InfectDisClinNorthAm12:723-740,1998.Bartlettetal:ClinInfectDis26:811-838,19986%16%10%7%流感嗜血杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌是社区呼吸道感染的主要致病菌非典型致病菌:

23%1%肺炎链球菌卡它莫拉菌流感嗜血杆菌军团菌肺炎支原体肺炎衣原体其它1%16%40%20%IDSA联合ATS指南（07版）

经验抗生素治疗门诊病人推荐用药ClinicalInfectiousDisease2007;44(S2):S27–72*证据来自实施完善的随机、对照试验†该情况下应替换以不同类别的药物‡阿莫西林1gtid;阿莫西林/克拉维酸2gbid;另可选:头孢曲松，头孢泊肟，头孢呋辛药物推荐意见既往健康无DRSP危险因素阿奇霉素强烈推荐;1级证据*多西环素强烈推荐;3级证据有基础疾病或近3月使用过抗生素†

呼吸氟喹诺酮类强烈推荐;1级证据β-内酰胺类‡联合大环内酯类强烈推荐;1级证据普通病房呼吸氟喹诺酮类;(强烈推荐;1级证据)β内酰胺类*联合大环内酯类(强烈推荐;1级证据)

ClinicalInfectiousDisease2007;44(S2):S27–72经验抗生素治疗住院病人推荐用药*首选β内酰胺类药包括:头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林;可厄他培南(特定病人)以上2种方案的主要区分：根据病人前3个月内抗生素使用情况选择方案ICU病房β内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮(强烈推荐)铜绿假单胞菌感染:β内酰胺类†联合环丙沙星或左氧氟沙星β内酰胺类†联合氨基糖苷和阿奇霉素β内酰胺类†联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮CA-MRSA感染加用万古霉素或利奈唑胺ClinicalInfectiousDisease2007;44(S2):S27–72经验抗生素治疗住院病人推荐用药*头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦†对肺炎链球菌和铜绿假单胞菌有活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南重症CAP诊断标准主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大50%3.脓毒性休克4.急性肾衰次要标准1.呼吸30/min2.

PaO2/FiO2<2503.

双肺或多叶受累4.收缩压<90mmHg5.

舒张压<60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标准AJRCCM2001;163:1770感染难以控制的原因宿主器官功能障碍

抗感染防御功能低下

病原体呼吸系统纤毛变性气道狭窄、分泌物多肺淤血等意识障碍肝肾疾患糖尿病等代谢异常老年人原发性免疫缺陷艾滋病医源性免疫功能降低激素、化疗、放疗免疫功能紊乱恶性肿瘤胶原病、血液病对抗生素低敏复数菌感染真菌病毒二重感染耐药菌株

DIE(1-2)

ICU(1-2)Pneumoniaadmitted

Hospital tohospital(20) PneumoniadiagnosedCommunity inthecommunity(100) CommunityRTItreated withantibiotics(2000) Patientsconsultingwithsymptomsof lowerrespiratorytractillness(8000) Populationwithacutelowerrespiratory tractillnessinthecommunity(24000)

社区呼吸道疾病、下呼吸道感染的“金字塔” （EurRespirRev2000；10:71,156～160）LRTI咳嗽＋发热免疫健全成年人无慢性肺疾病(a)上呼吸道症状

无生命体征异常、无胸部体征异常、短程(<5d)(b)无上呼吸道症状，但有下列3项症状之2:

胸痛或发热（>38℃）/寒战、呼吸增快（>25次/分）、胸部体征异常病毒性支气管炎(c)同(b)，但是病程≥5天，或从干咳到咳痰；3项症状<2项不需要抗生素治疗，若疑流感且病程<48h考虑抗流感药

CAP抗生素治疗CRP<50mg·L-(>24h后)CRP50-150mg·L-CRP>150mg·L-病毒性支气管炎CAP？CAP控制抗生素使用，考虑胸部X线检查若有可能行胸部X线检查。否则可用抗生素治疗抗生素治疗图.欧洲（瑞典）推荐呼吸道感染筛选程序〔ERJ2002;20(S36):40〕医院获得性肺炎院内感染概况高发病率WHO统计院内感染:3%-8.7%排位：尿路感染、外科伤口感染、肺炎HAP占中国医院感染中的第一位，在医院感染部

位构成比中占29.53%-32.7%ICU中HAP发病率9%-68%，病死率33%-71%医疗费用增加上海：HAP平均延长住院日31天，医疗费用

增加1.8＋万元院内感染的常见原因侵入性操作器官移植危重患者抢救成功率增加肿瘤化学治疗药物糖皮质激素和免疫抑制剂广谱、超广谱抗菌药物的开发和应用院内感染特征耐药菌感染为主条件致病菌为主伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免疫缺陷、老年等大多与医疗有关：手术、ICU、抗生素治疗困难、死亡率高常见菌：葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、假单胞菌、不动杆菌、真菌卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知

2008年3月24日一、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理各级各类医疗机构应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》中关于预防用药指导原则的有关规定，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照《常见手术预防用抗菌药物表》选择抗菌药物。手术部位抗菌药物选择

头颈外科手术第一代头孢菌素

经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素+甲硝唑

心脏手术第一、二代头孢菌素

常见手术预防用抗菌药物表神经外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术第一代头孢菌素乳房手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术第一、二代头孢菌素骨科手术(包括用螺钉、钢板、金属、关节置换)

第一、二代头孢菌素胸外科手术(食管、肺)

第一、二代头孢菌素；头孢曲松胃十二指肠手术第二代头孢菌素胆道手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮／舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑

结、直肠手术

第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手术第二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑注意：对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素；耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），可选用万古霉素预防感染。二、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理。应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外,不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知

2008年3月24日

除泌尿系统和消化系统可以用于经验性用药外，氟喹诺酮类抗生素在其它系统感染必须目标治疗，怀疑衣原体和支原体感染者除外。除泌尿系统外，氟喹诺酮类抗生素不能作为其它系统的围手术期预防用药。喹诺酮类一代：氟哌酸、吡哌酸二代：环丙沙星三代：左旋氧氟沙星四代：莫西沙星、加替沙星特点：抗菌谱广（G+，G-）、非典型致病菌、厌氧菌有效，杀菌剂，无交叉耐药副作用：胃肠道反应，神经系统反应，过敏，孕妇和18岁以下儿童禁用目前喹诺酮类药物的大量应用，耐药明显增加，同时带来的附加损害也值得临床关注。“CollateralDamage”fromAntibioticTherapy•CID2004:38(Suppl4)•S343附加损害定义指由抗菌药物治疗引起的细菌生态学损害及不良反应，包括：筛选出耐药菌株筛选出MDR菌株筛选出致病性增加的菌株促进定植以及增加感染菌株致病能力附加损害导致的耐药菌株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE)产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株产AmpC酶菌株多重耐药(MDR)铜绿假单胞菌多重耐药(MDR)不动杆菌高致病性难辨梭状芽孢杆菌抗菌药物与附加损害的相关性MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南))三代头孢菌素氟喹诺酮三、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理医疗机构药事管理委员会应切实履行指导本机构合理用药的工作职能，开展以合理用药为核心的临床药学工作,加强对医务人员的抗菌药物合理应用教育、培训和监督工作，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理应用抗菌药物的现象。根据当前抗菌药物临床应用的实际情况，决定将以下抗菌药物作为“特殊使用”的抗菌药物进行管理，医疗机构在使用时应严格掌握临床应用指征，经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；（三）甘酰胺类抗菌药物：替加环素；（四）糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；（五）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。四、加强对抗菌药物临床应用的指导和监管

地方各级卫生行政部门要高度重视辖区内细菌耐药监测情况，严格执行抗菌药物分级管理规定，根据《卫生部全国细菌耐药监测2006-2007年度报告》（附件2）的监测结果，结合本地实际情况，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施：（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。（三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。

舒普深是卫生部耐药监测报告中唯一所有常见的G-菌对其耐药率均低于30%的抗生素因为舒普深的低耐药率，与常见的第四代头孢菌素以及碳青霉烯类抗菌药物不同，舒普深所属的酶抑制剂复合制剂未被列入“特殊用药”的强效抗生素。卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知

2008年3月24日卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)

革兰阴性杆菌耐药情况

2006-2007年度报告临床分离细菌的数量本年度共收集临床分离108137株细菌的药敏监测结果，其中：革兰阳性菌33278株，占30.8%革兰阴性菌74859株，占69.2%2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月革兰阴性菌分布革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）

74859株革兰阴性菌分布2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月细菌来源分布标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、分泌物、引流液、脓和血标本细菌来源分布表明我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主标本来源2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月2007年卫生部耐药监测报告中

舒普深是唯一所有常见的革兰阴性(G-)菌对其耐药率均低于30%的抗生素舒普深亚胺培能哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟头孢曲松大肠埃希菌6.10.47.628.856.3肺炎克雷伯菌8.60.715.019.340.9阴沟肠杆菌13.71.122.224.253.9铜绿假单胞菌21.333.232.325.3抗菌谱未覆盖鲍曼不动杆菌13.423.448.850抗菌谱未覆盖嗜麦芽窄食单胞菌1798.446.553抗菌谱未覆盖绿色表示耐药率<30%橙色表示耐药率>30%2007院内常见革兰阴性(G-)菌耐药率(％)排名－－卫生部11.肖永红，王进，赵彩云等，中华医院感染学杂志.2008.18(8):1051-105653小结（1）大肠埃希菌对一、第二代头孢菌素的耐药率在65%左右，肺炎克雷伯菌在45%左右。两种细菌对头孢他啶的耐药率在20%左右，对其他三代头孢菌素的耐药率均在40-60%。肠杆菌科细菌对四代头孢菌素头孢吡肟的耐药率为20%左右。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对氨苄西林/舒巴坦的耐药率在50%左右，对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率分别为8%和15%，而对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率仅为6%和9%。2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月小结（2）由于临床大量应用广谱抗菌药物，以铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等非发酵革兰阴性条件致病菌已占到临床分离细菌第二位，比例高达38.8%。铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、阿米卡星和环丙沙星的耐药率低于30%，对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南和左氧沙星的耐药率为30-40%。鲍曼不动杆菌对抗生素耐药率低于20%的药物只有头孢哌酮/舒巴坦，对亚胺培南为23%，对其他抗菌药物，包括三、四代头孢菌素、氟喹诺酮类等的耐药率均在45%以上。嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率普遍较高，其中耐药率低于50%的药物有：氟喹诺酮类、SMZ/TMP、头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦。2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月医院获得性肺炎医院获得性肺炎（HAP）

hospitalacquiredpneumonia

亦称医院内肺炎（NP）

nosocomialpneumonia呼吸机相关性肺炎（VAP）

Ventilator-associatedpneumonia卫生保健相关性肺炎（HCAP）

Healthcare-associatedpneumonia医院获得性肺炎(HAP)HAP:入院时不存在、也不处于潜伏期，于入院48小时后在医院内发生的肺炎。是仅次于尿道感染的第二位常见的院内感染。

HAP的诊断临床诊断：X线显示新出现或进展性肺部浸润病变合并下列之一者：①发热＞38度。②近期出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现浓痰，伴或不伴胸痛③肺部实变体征和（或）湿性啰音④WBC＞10×109/L伴或不伴核左移。病原学诊断：细菌的定量及半定量培养。常见的病原体Ｇ－菌：铜绿、大肠、肺克、不动Ｇ+菌：MRSA发病率上升明显，凝固酶阴性的葡萄球菌、链球菌等仅见于免疫抑制者及少数免疫功能正常者．病毒和霉菌：在免疫功能正常者少见。厌氧菌:可见于因误吸而致的HAP,但在VAP者少见.多重感染：发病率报告不一，但在ARDS者相对多见.多重耐药(MDR)病原体的危险因素之前90天内用过抗生素。此次住院时间超过五天。在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药。存在免疫抑制性疾病（治疗或未治疗）。存在HCAP的危险因素：之前90天内曾住院超过2天住在疗养院及其他医疗机构家中输液治疗（包括抗生素）30天内慢性透析家庭成员存在MDR病原体HAP:早发性/迟发性的区别

HAP患者的起病时间与肺炎的病原谱和耐药性有密切关系：Early-onsetHAP定义为患者患者入院后≥48小时并<5天内发生的HAP通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起Late-onsetHAP定义为患者入院后≥5天发生的HAP

则多由MDR病原体引起，通常具有较高的病死率和致残率US-HAPGuidelines2005医院内肺炎病原体早期中期晚期135101520肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌MRSA肠杆菌肺克，大肠杆菌铜绿假单胞菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数HAP的经验性抗生素治疗如果怀疑HAP、VAP或HCAP

（包括各种严重程度）是否为迟发性（≥5d）或具有耐多药（MDR）病原菌的危险因素窄谱抗生素治疗

针对MDR病原菌的广谱抗生素治疗

No

Yes

非发酵菌的主要种类铜绿假单胞菌其他假单胞菌不动杆菌属产碱杆菌伯克霍德尔菌黄杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌特点引起院内感染免疫缺陷病人感染耐药性特别强多重耐药临床疗效差可选择的有效抗生素少耐药率(%)美罗培南头孢哌酮/舒巴坦头孢他啶亚胺培南哌拉西林/三唑巴坦头孢吡肟阿米卡星环丙沙星汪复等.中国感染与化疗杂志2006;6(5):289-295.

非发酵菌耐药形势严峻舒普深对非发酵菌耐药率最低，是治疗非发酵菌的首选。

1泛耐药鲍曼不动杆菌临床治疗初探。协和医院石岩2006.2AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.3JayPSanford.热病/桑福德抗微生物治疗指南.

ATS指南：对于不动杆菌感染，舒巴坦是抗菌活性最强的抗生素之一[2]

热病/桑福德抗微生物治疗指南：对高度耐药的鲍曼不动杆菌应选择含舒巴坦的复合制剂[3]治疗初期经验性抗生素治疗早发（<5天）、无感染MDR病原体的危险因素的患者晚发（≥5天)、具有MDR病原菌危险因素、重症患者初期治疗后疗效的评估及治疗调整病情缓解病情恶化和治疗失败早发、无感染MDR病原体的危险因素推荐的抗生素肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金葡菌抗生素敏感的G(－）肠杆菌

大肠埃希菌肺炎克雷伯杆菌变形菌属沙雷氏菌属头孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星，环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南

(Ertapenem)

可能的病原体

具有MDR病原菌危险因素的患者

初期经验性抗生素治疗可能病原菌抗生素联合治疗*

铜绿假单胞菌肺炎克雷伯杆菌（ESBL+）**不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）或β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦）联合抗假单胞菌氟喹诺酮类（环丙沙星或左旋氧氟沙星）或氨基糖甙类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）联合利奈唑胺或万古霉素***

大环内酯类或氟喹诺酮类（1）铜绿假单胞菌感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能够防止耐药，但可以避免治疗不当和无效。（2）对不动杆菌最具抗菌活性的是舒巴坦、碳青霉烯类、粘菌素和多粘菌素;部分病例对四环素类如米诺环素有效;新药替加环素显示了良好的前景。没有资料显示联合治疗能改善结果。MDR病原菌抗生素治疗的要点和建议

是指机械通气至少48小时或人工气管拔管48小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。其发生率是普通病人的6-21倍，为9-24%。每插管1天，发生机率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。VAP定义

VAP最重要的感染途径是口咽部或胃内菌丛的寄殖并吸入到无菌的肺中。另外的途径有：败血症经血源播散至肺；雾化液被细菌污染后吸入到肺；胃肠道细菌的移位。发病机制诊断标准

目前还没有统一的诊断标准X线胸片示肺部出现新的或进展性浸润病灶同时具备以下两项或以上表现：发热，体温≥38C或较基础体温升高1C。外周血WBC>10109/L或<4.0109/L。脓性呼吸道分泌物，培养出呼吸道病原菌注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、肺栓塞、ARDS等鉴别

病原体发生率早发性肺炎链球菌5％～15％流感嗜血杆菌<5%

厌氧菌0％～35％晚发性

需氧G-菌铜绿假单胞菌、大肠杆菌肠杆菌属细菌、不动杆菌40％～60％肺炎克雷伯杆菌、粘质沙雷菌金黄色葡萄球菌20％～40％军团菌0％～10％

呼吸机相关肺炎常见病原体临床常用的选药方法可分为两个阶段：病原菌不明确的经验性选药和病原菌明确后的选药。

1、经验性治疗：VAP病原中，革兰氏阴性杆菌占60%，所以选用抗生素主要针对革兰氏阴性杆菌，绿脓杆菌最常见，混合感染占相当比例。最初的经验性抗生素治疗应覆盖革兰氏阴性杆菌和阳性球菌。首次用药应“猛击”24-72小时后再根据培养结果调窄抗生素。

治疗目前常用的经验性治疗药物：1、泰能（依米配能/西司他丁）0.5gq8h2、头孢哌酮/舒巴坦3g/q8(1.5g/支）3、头孢吡肟4g/d4、头孢他定4-6g/d5、哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h6、氨基糖苷类联合用药7、喹诺酮类

治疗抗生素疗程（14天）14天适当的经验性治疗，肺浸润应明显改善无改善者表明肺浸润是非感染性，或不是由于细菌引起，应考虑其它病原体考虑经支气管、经皮或开胸肺活检，寻找未吸收浸润的原因G+菌的耐药性问题和治疗问题一、G+球菌的耐药问题

（一）临床G+球菌感染率增加美国50家医院血培养监测结果革兰阳性菌65%革兰阴性菌26%真菌9%N=236551995-2001年MarshallSA,etal.DiagnMicrobiolInfectDis1998;30:205-214美国sepsis中G+菌已经超过G-NEngJMed,2003,348:1546-1554（二）MRSA葡萄球菌中最主要的问题是MRSA，耐药性高，致病力强，引起全身感染病死率可高达50％！上海某院2007年MRSA和MRSCN的检出率分别高达73.4％和61.9％！MRSA应报告对所有β-内酰胺类抗菌药物耐药，常表现出同时对如氨基糖甙类、喹诺酮类及大环内酯类等多种抗菌药物耐药，糖肽类抗菌药物（如万古霉素）在大量应用的选择压力下出现对万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌（VISA,VRSA）。全球MRSA菌血症的比例不断增高DiekemaDJ,etal.ClinInfectDis.2001;32:S114-32.意大利:50%希腊:34%英国:27%法国:21%西班牙:19%香港:74%日本:72%新加坡:62%台湾:61%澳大利亚:24%南非:42%美国:34%阿根廷:43%智力:45%巴西:34%墨西哥:11%

MRSA感染主要涉及皮肤/皮肤软组织感染、骨感染、肺炎和血流感染1我国？2006-2007年度卫生部Mohnarin监测2006-2007年度中国各城市MRSA的发生率％2007年CHINET监测网各医院葡萄球菌属MR菌株检出率医院金黄色葡萄球菌

凝固酶阴性葡萄球菌MR株数/总株数（%）

MR株数/总株数（%）华山医院423/52680.4261/31283.7瑞金医院371/55467.0329/50565.1协和医院304/53157.3451/55381.6同济医院233/40158.1359/45079.8浙医一附院97/18053.9588/77276.2广州一附院74/9974.7235/28083.9北京医院265/35474.9109/15271.7上海儿科医院31/22913.5507/73668.9上海儿童医院78/32923.7403/45488.8重庆医大一附院17/5133.371/7989.9甘肃省人民医院57/8864.852/6777.6新疆医大一附院13/4231.026/3281.3总计1963/338458.03391/439277.213.5-80.4

65-90上海地区MRSA/MRCNS监测结果朱德妹等。中华传染病杂志，2004;22(3):154-159。MRSE,methicillin-resistantstaphylococcusepidermidisMRCNS,methicillin-resistantcoagulase-negativestaphylococci80年代前临床分离率(%)85-86年2000年2002年90年代MRSAMRCNS2005年CLSI(抗微生物药物敏感性试验)警告MRS对所有的青霉素类、头孢类和其他β-内酰胺类，如加酶抑制剂的复合抗生素和亚胺培南可能出现体外药敏试验敏感而临床上无效，因此都不能报告为敏感，并提示对氨基糖苷类、大环内酯类、克林霉素和四环素等抗生素多重耐药。MRSA感染是导致肺部感染患者死亡的最主要原因之一MRSA感染死亡率(%)MRSA导致肺部感染患者死亡率达40％左右787。吴本权等.中国结核和呼吸杂志.2000.23(7):413-4168。WaharaTetal.Chest1994;105:826–83128/6412/322008-8-3（四）万古霉素中介金黄色葡萄球菌VISA

和hVISADecreasedSusceptibilitytoGlycopeptidesamongStaphylococcusaureus

金黄色葡萄球菌对糖肽类抗菌药物的敏感性下降1997年，日本报道了首例临床分离的金黄色葡萄球菌对万古霉素的MIC=8（Mu50）－VISA（万古中敏金葡）/GISA（耐糖肽金葡）/ncidod/hip/Lab/Factsheet/gisa.htmHiramatsuet.al.JAntimicrobChemother.1997Jul;40(1):135-6.MMWRJuly5,2002:51(26):565-7andMMWROctober11,2002:51(40):902.MultiplecolonialmorphologiesobservedfromMichiganVISAstrain.BothcoloniesshowedVAMIC=8withsamePFGEprofiles密西根VISA菌株形态呈现多样性。用PFGE检测，万古霉素MIC＝8（五）VRE耐万古霉素肠球菌（VRE）在欧美国家大量流行。2006-2007肠球菌

对糖肽类的耐药率%药物名称粪肠球菌屎肠球菌其他肠球菌万古霉素1.33.24.9替考拉宁1.63.65.7二、G+球菌的治疗问题针对革兰阳性球菌经验治疗失败

可能的原因病原菌方面合并革兰阴性菌、真菌或其他病原体病原菌耐药，包括开始敏感，在治疗过程中发生耐药（hVISA）药敏试验结果有误？药物方面用药方案不当，剂量、疗程不够合并其他药物，药物相互作用影响疗效，配伍禁忌假药？失效？病人方面特殊部位感染，如脑脊液、前列腺，药物浓度达不到免疫功能缺陷，抗感染能力低下个体特殊的病理特征，如怀孕，过度肥胖，血液透析，糖尿病坏疽等，影响感染部位的药物浓度其他VISA和VRSA的出现1.BoyceJM.ClinUpdatesInfectDis.2003;6:1-6导致院内MRSA感染升高的危险因素既往使用过抗生素，特别是：氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类长期住院ICU患者严重基础疾病皮炎,如湿疹烧伤病房患者胰岛素依赖型糖尿病长期腹膜透析/血液透析静脉注射毒品目前临床治疗中存在的问题传统药物的耐药率已经达到了较高水平，而且呈逐年上升趋势除糖肽类外，多数药物单独应用的疗效并不确切多数药物有比较严重的不良反应糖肽类药物：耳肾毒性叶酸拮抗药物：肝肾毒性阿米卡星：肾毒性利福平:肝毒性Chloramphenicol氯霉素：骨髓抑制和灰婴综合征糖肽类用于治疗严重MRSA感染存在局限性潜在的毒副作用1须胃肠外给药(无口服剂型)1新近出现了万古霉素耐药金葡菌(VRSA)2,31.KhareM,etal.ExpertOpinPharmacother.2003;4:165-77.

2.HiramatsuK.LancetInfectDis.2001;1:147-55.3.PfeltzRF,etal.CurrDrugTargetsInfectDisord.2004;4:273-94.4.NathwaniD,etal.IntJAntimicrobAgents.2003;21:521-4.治疗严重葡萄球菌感染需要全新类别药物替代糖肽类4治疗MRSA感染的新药物Oxazolidinone:Linezolid(利奈唑胺)Lipopeptides：Daptomycin（达托霉素）NewglycopeptidesOritavancinDalbavancinTelavancinNewanti-MRSAcephalosporins：Ceftobiprole（头孢比普酯）NewquinolonesGarenoxacinsitafloxacinGlycylcyclines：Tigecycline（替加环素）Peptidyldeformylaseinhibitors抗阳性菌药物组织穿透率比较~40%10~40%1177%10~10%9~50-60%8替考拉宁

~20%7~30%611-17%4,50-18%2,37-13%1万古霉素

55%61%1594%12104%14450%1370%1360%12利奈唑胺腹透液

汗液肌肉

炎性渗出液

肺上皮细胞衬液

脑脊液骨

组织

1.Graziani1988;2.Matzke1986;3.Albanese2000;4.Georges1997;5.Lamer1993;6.Daschner1987;7.Blevins1984;8.Wilson2000;9.Stahl1987;10.Wise1986;11.Frank1997;12.Lovering2002;13.SmPC;14.Gee2001;15.Gendjar2001.

下列情况无需调整剂量1,2:老年患者(65岁)性别不同的患者肾功能不全患者*

肝功能不全患者†ICU患者、口服给药、肥胖患者(超过理想体重>30%)儿童患者1:按mg/kg计算给药剂量，除新生儿清除率较快外，其药代动力学特点相似12岁患儿给药剂量应为10mg/kgq8h*血液透析将清除给药剂量的30％药物，血透结束后给药

†轻中度肝功能受损；严重肝功能受损尚未研究良好的安全性1.斯沃(利奈唑胺)产品特性概述。NewYork,NY:PfizerInc;August2005.2.MeagherAK,etal.AntimicrobAgentsChemother.2003;47:548-53.近年全球MRSA广泛流行，我国MRSA的发病率也呈明显上升趋势糖肽类用于治疗严重MRSA感染存在一定的局限性临床需要全新药物以替代糖肽类或作为补充斯沃(利奈唑胺)是一种全新类别的噁唑烷酮类可用于治疗严重MRSA感染的抗菌药物对MRSA有很强的体外抗菌活性独特的抗菌作用机制与糖肽类不产生交叉耐药口服生物利用度100％，静脉-口服给药无需调整剂量强大的组织/体液穿透能力轻-中度肝功能不全/肾功能不全患者无需调整剂量抗阳性菌治疗小结103肺真菌感染的诊断与治疗策略104致病性真菌和条件致病性真菌致病性真菌：原发性病原菌，导致免疫功能正常者的原发性外源性感染，组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、孢子丝菌等条件致病性真菌：机会性真菌，病原性弱，多在易感宿主引起侵袭性真菌感染，念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、毛霉属、根霉属、镰刀霉属、青霉属、肺孢子菌等2023/7/28105一个简单问题您认为下列哪种真菌是肺部真菌感染最主要病原菌？A念珠菌B隐球菌C曲霉菌D毛霉菌E其他2023/7/28106国内文献的答案地区 时间 人群 诊断标准 病原谱 念珠菌 曲霉菌 隐球菌 毛霉菌重庆一院 00.1－03.6 COPD 3次痰 95.45% 2.3% 0 2.3%重庆中山 00.1-04.12 住院 2次痰 97% 3% 0 0PUMCH 86-96 住院 *3次痰/血/肺 79.5% 11.8% 0.78% 3.9%长春 01.1-04.6 脑卒中 3次痰 90.7% 3.11% 6.13% 0郑州 98.2－03.2 住院 3次痰 86.3% 6.8% 0 6.8%湖北 96.10-00.12 肺癌 3次痰 100%海口 02.8-03.8 住院 3次痰 97.5% 2.5%*符合上述条件者共127例(血培养阳性3例,肺部组织学检查阳性6例,BALF阳性1例,痰菌丝孢子阳性者42例次,痰培养3次阳性者94例次)2023/7/28107国内文献解读多以3次痰培养阳性作为肺部真菌感染的判定标准。按照这样标准，念珠菌第一位，其次是曲霉菌。但是，如果把血培养/肺组织作为诊断标准的补充（PUMCH），念珠菌比例下降（100%-78.9%%)，曲霉菌比例上升（0－11.8%）。2023/7/28108国外文献的答案1988年－1997年，回顾性研究肺部真菌感染（140例）诊断标准：胸部影像学＋下列任一条1.肺组织病理或培养阳性2.胸水或血培养阳性，无肺外感染证据肺部真菌感染种类：曲霉菌57%，隐球菌21%，念珠菌14%。Chen，etal.Chest2001，1202023/7/28109国外－国外文献的差异在哪儿？采用的肺部真菌感染诊断标准不同国内：痰培养（3次）国外：肺组织病理或培养阳性2023/7/28110国内有病理证据的文献结果

北京协和医院：1953年－1993年3447例尸检85例深部真菌感染，其中70%（60/85）为肺部真菌感染，霉菌（毛霉菌＋曲霉菌）占85%，类酵母菌（念珠菌＋隐球菌）占15％。中国人民解放军总医院：1954年－1991年2780例尸检深部真菌感染75例曲霉菌感染率最高53.49％，其次是念珠菌33.27%，新型隐球菌和毛霉菌各占6.98%和5.81%。杜斌等。中华医学杂志1996，76(5)：352-354；曾木英等。北京医学1994，16(1)：47-48

2023/7/28111152例肺部真菌感染－确诊38例病原菌 例数 百分比曲霉菌 15 39.5%曲霉菌球 6APA＋CNPA 9隐球菌 13 34.2%毛霉菌 4 10.5%*其他霉菌 4 10.5%念珠菌 2 5.3%*枝顶孢霉、尖端赛多孢、皮炎芽生菌、毛孢子菌各一例曹彬，等，中华结核和呼吸杂志。2007年4月2023/7/28112痰培养能否作为念珠菌肺炎的诊断标准？人类口腔正常定植菌，正常人20％－55％痰中可以分离出念珠菌属念珠菌肺炎少见发病率大约0.23－4.5％25例ICU患者的尸体解剖研究：10例（40％）念珠菌培养阳性，只有2例（8％）是真正的念珠菌肺炎El-EbiaryM.AmJRespirCritCareMed1997,156:583-5902023/7/28113总结不同真菌引起的临床类型不同曲霉菌：肺部真菌感染念珠菌：念珠菌菌血症肺部真菌感染曲霉菌占首位其次：隐球菌和毛霉菌念珠菌肺炎、念珠菌支气管炎？114侵袭性肺真菌感染的检查方法确诊依据：肺组织活检病理见真菌侵袭、相应炎症反应和肺组织损害无菌腔液（血、胸液、肺穿刺抽吸液）真菌培养阳性，肺活检组织培养阳性临床参考：痰真菌培养不能区分污染、定植和感染，免疫正常者保护性毛刷采样也难区分，尤其是念珠菌；多次培养为同一种菌有参考意义BALF、合格痰涂片镜检或培养出新生隐球菌，或镜检发现肺孢子菌包囊、滋养体有临床意义115血标本等真菌抗原检测（1）1,3--D葡聚糖抗原检测（G试验）：存在于念珠菌、曲霉菌等真菌的胞壁中（接合菌除外），酵母菌类含量最高，能特异性激活从鲎变形细胞溶解产物提取的G因子，采用Fungitec-G法，阈值20ng/L；Glucatell法，阈值60ng/L116血标本等真菌抗原检测（2）半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）：曲霉胞壁多糖抗原，曲霉侵袭组织时释放入血，用双夹心酶联免疫吸附法检测，阈值有争议，从0.5g/L至1.5g/L以上两试验的敏感性和特异性均>80%支气管肺泡灌洗液、尿液、脑脊液GM试验血清乳胶凝集法隐球菌荚膜多糖抗原检测117胸部放射学征象（1）一般无特异性：或呈单发或多发斑片影，云雾状模糊影，实变或弥漫性小结节影，空洞形成，肺纹增粗，胸腔积液；呈多样性，渗出为主118胸部放射学征象（2）曲霉感染有典型改变：肺结节、团块或实变灶，位于外周胸膜下，单发或多发（小血管阻塞后出血性肺梗死），病灶周围出血形成晕轮征，10-15天后液化坏死，形成空洞或新月征119120121122肺真菌感染发病的危险因素白细胞减少，＜0.5×109，粒缺，持续>10天体温>38℃或<36℃并伴：此前60天内曾有粒缺≥10天此前30天内曾接受免疫抑制剂治疗，或用糖皮质激素>3周有侵袭性肺真菌感染史AIDS患者，或存在移植物抗宿主病有慢性基础病、创伤或大手术后，或长期住ICU，长期MV，或留置导管，全胃肠外营养，或长期用广谱抗生素123侵袭性肺真菌病的诊断临床特征主要临床特征肺曲霉病早期X线/CT片胸膜下高密度结节影，晕轮征，1015天后液化坏死，空洞，新月征肺孢子菌肺炎CT片磨玻璃样肺实质、间质浸润影，伴低氧血症124临床特征次要临床特征发热96h，抗生素无效症状：咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，呼吸困难，肺部啰音影像学：除主要临床特征之外的非特异性肺浸润影125微生物学检查（1）符合以下条件之一，可考虑为微生物学诊断依据气管吸引物或合格痰镜检见菌丝，且培养≥2次同样真菌BALF镜检见菌丝，培养出同样真菌BALF或合格痰镜检发现新生隐球菌血、胸水等无菌体液镜检、细胞学和培养检出真菌126微生物学检查（2）符合以下条件之一，可考虑为微生物学诊断依据血清乳胶凝集法隐球菌荚膜多糖抗原阳性血清1,3--D葡聚糖抗原检测（G试验）阳性血清半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）连续2次阳性127诊断标准(1)确诊标准具有≥1项危险因素具有临床特征具有组织病理学依据或肺组织、胸液、血培养真菌生长肺组织、胸液、血镜检发现隐球菌肺组织、BALF或痰检出肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体128诊断标准(2)临床诊断标准十分重要，因确诊难以做到同时具有≥1项危险因素同时具有1项主要临床特征或2项次要临床特征同时具有1项微生物学依据129拟诊断依据具有≥1项发病危险因素同时具有1项主要临床特征或2项次要临床特征治疗属试验性，选强效、广谱、不良反应少的药物，尽快观察疗效，5～10天评价130侵袭性肺真菌病的治疗策略（1）预防与治疗有机结合：病死率高，等待确诊必致失去早治机会，提倡防治结合策略以改善预后一般预防：医院感染控制措施和抗真菌药物预防，指造血干细胞移植和实体器官移植围手术期的预防用药靶向预防：高危病人特定真菌感染的预防，如用TMP-SMZ预防HIV感染者的肺孢子菌肺炎131侵袭性肺真菌病的治疗策略（2）拟诊治疗：经验性治疗，高危患者未获病原学结果之前，临床和影像学提示真菌感染时，便给于治疗临床诊断治疗：先发治疗，除真菌感染的临床和影像学表现外，分泌物或体液真菌培养阳性或血清免疫学阳性，应立即开始治疗，足量、足疗程，以免复发132侵袭性肺真菌病的治疗策略（3）确诊治疗：靶向治疗，有病理学证据，针对确定的真菌进行特异性治疗联合治疗：必要时加用免疫调节剂及手术治疗多烯类两性霉素B（AmphotericinBAmB）脂质体两性霉素B（LF）氟胞嘧啶（5-氟胞嘧啶，Flucytosine5-FC）吡咯类咪唑类：酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑，局部用药

三唑类：氟康唑（FluconazoleFlu）

伊曲康唑（ItraconazoleItra）

伏立康唑（VoriconazoleVori）雷夫康唑

Ravuconazole(BMS207147)

帕沙康唑

Posaconazole(SCH56592)

棘白菌素类（echinocandins）卡泊芬净（Caspofungin，CF）米卡芬净（micafungin）阿尼芬净（anidulafungin）抗真菌药物不同给药剂量与MIC的比值治疗粘膜/侵袭性念珠菌病总体临床治愈率研究结果显示8有效率(%)8.PfallerM.A.ClinMicrobiologyReviews,2006:435-44736/6552/7753/62135/142123/125对于剂量依赖性的药物：给药剂量与MIC比值越大，临床有效率越高剂量/MIC14三项侵入性念珠菌病的研究及一项粘膜感染的研究的汇总结果给药剂量/MIC≧50

以大扶康为例：大扶康敏感的MIC是8给药剂量≧8×50=400g用药方案疗程念珠菌病

念珠菌血症

氟康唑400－800mg/日静脉滴注，口服序贯发热缓解及血培养转阴后继续治疗2周

口咽/食道念珠菌病

氟康唑首次200mg静滴或口服，继而100mg/日1-3周脑隐球菌病

氟康唑400mg/日口服8周国外指南推荐大扶康使用疗程10.MarkAbramowicz,etal.MedicalLetter,2005FebruaryVol.3(Issue30)162008年IDSA曲霉病治疗指南推荐意见3伏立康唑作为治疗侵袭性曲霉病的首选用药伏立康唑是经验性及抢先抗曲霉治疗的一线选择指南推荐伏立康唑用于治疗侵袭性真菌感染3.WalshTJetal.ClinicalInfectiousDiseases.2008;46:327–60.4.GilbertDNetal.TheSanfordguidetoAntimicrobialTherapy.2008.38版热病关于曲霉病治疗推荐意见4伏立康唑是治疗侵袭性曲霉病(IPA)和肺外曲霉病的首选用药伏立康唑还可用于治疗血流动力学不稳定感染患者的念珠菌血流感染抗真菌药物抗菌谱比较伏立康唑两性霉素B伊曲康唑卡泊芬净烟曲霉土曲霉黄曲霉组织胞浆菌属足放线病菌属白色念珠菌黑曲霉光滑念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌新型隐球菌皮炎芽生菌粗球孢子菌镰刀菌属曲霉菌属念珠菌属8.汪复张婴元主编。实用抗感染治疗学，第一版，北京人民卫生出版社2004。严重感染病人不存在起始治疗不正确，还应该有时间对所用药物进行调整结果是死亡率升高

KollefMHetaLChest1999115462．474lbrahimEHetaLChestZ000：118：146．155AhareZ－hrffiaFetalIBhosinyCffeMedl99KollefMHetaLChest1998：113：412．42OLunaCMetaLChest1997111：676．686Re1loJetaLAmIRopCritCarMed1997TrouilletJLetaLAmIReWCrtCareMedl998；157：53SBochudPYetaLIntensiveCarcMedZ2001；27:533－548谢谢！强化节能减排实现绿色发展内容览要节能减排，世界正在行动为什么要节能减排什么是节能减排节能减排，我们正在行动0502010403目录CONTENTS一、什么是节能减排

在《中华人民共和国节约能源法》中定义的节能减排，是指加强用能管理，采取技术上可行、经济上合理以及环境和社会可以承受的措施，从能源生产到消费的各个环节，降低消耗、减少损失和污染物排放、制止浪费，有效、合理地利用能源。从具体意义上说，节能，就是降低各种类型的能源品消耗；减排，就是减少各种污染物和温室气体的排放，以最大限度地避免污染我们赖以生存的环境。二、为什么要节能减排1、节能减排是缓解能源危机的有效手段

当下，能源危机迫在眉睫，国外有关机构的统计结果显示：2010年中国的能源消耗超过美国，成为全球第一。2011年2月底，中国能源研究会公布最新统计数据显示，2010年我国一次能源消费量为32.5亿吨标准煤，同比增长6%，超过美国成为全球第一能源消费大国。统计数据称，2010年中国一次能源消费量为24.32亿吨油当量，同比增长11.2%，占世界能源消费总量的20.3%。美国一次能源消费量为22.86亿吨油当量，同比增长3.7%，占世界能源消费总量的19.0%。

根据全球已探明传统能源储量测算，按照当前能源消耗增长速度，传统的石化燃料（煤、石油、天然气）已经不够人类再使用一百年。目前新能源的开发利用方兴未艾，2010年全球有23%的能源需求来自再生能源，其中13%为传统的生物能，多半用于热能（例如烧柴），5.2%是来自水力，来自新的可再生能源（小于20MW的水力，现代的生物质能，风能，太阳，地热等）则只有4.7%。在再生能源发电方面，全球来自水力的占16%，来自新的再生能源者占5%。如果我们不对现有能源和资源节约使用，按照目前情况持续下去，有可能百年之后，人类将会部分进入一个“新石器时代”。2节能减排是保护自然生态环境的强力武器

这就是我们美丽的太阳系概念图从太空中拍摄到的蔚蓝色的精灵——地球如诗如画的乡间美景，逸趣横生的劳动生活！

这几乎就是我们每个人为之向往的家园！

然而我们目前不得不面对的却是自然生态环境的日益恶化！

“温室气体大量排放，发生温室效应，造成全球变暖，这已是不争的事实！”目前，在各种温室气体中，二氧化碳对温室效应的影响约占