外科学腹部损伤教案课件

会计学1上海交大外科学腹部损伤第1页/共59页会计学1上海交大外科学腹部损伤第1页/共59页内容腹部损伤概论常见内脏损伤的特征和处理第2页/共59页内容腹部损伤概论第2页/共59页第3页/共59页第3页/共59页概论公众场合意外事故工伤、自杀、运动、争斗多发性损伤>单发损伤

第4页/共59页概论公众场合意外事故第4页/共59页分类 闭合性开放性医源性机械作用形式 挫伤 挤压 突然减速第5页/共59页分类 闭合性第5页/共59页闭合性损伤

开放性损伤第6页/共59页闭合性损伤开放性损伤第6页/共59页损伤严重程度判断详问受伤时的情况 多发伤，丧失意识更易掩盖病情评判各项生命体征 神经系统 呼吸系统 心血管系统腹部检查 判断有无腹腔内出血 判断损伤部位第7页/共59页损伤严重程度判断详问受伤时的情况第7页/共59页判断损伤脏器

腹腔内出血：实质性脏器 出血性休克弥漫性腹炎：空腔脏器第8页/共59页判断损伤脏器腹腔内出血：实质性脏器第8页/共59页第9页/共59页第9页/共59页腹部损伤的临床表现症状和体征腹腔内出血

腹痛，是否有放射到肩胛区 呃逆 腹肌紧张 肠蠕动消失 腹部膨隆 腹部扣诊浊音

Douglas窝的触痛第10页/共59页腹部损伤的临床表现症状和体征第10页/共59页腹部损伤的临床表现腹膜炎表现 疼痛 呕吐 肠蠕动消失 肌卫→肌强直

Douglas窝的触痛气腹表现 肝浊音界消失血性胆汁第11页/共59页腹部损伤的临床表现腹膜炎表现第11页/共59页影像学表现胸片

低位肋骨骨折 膈肌顶抬高 肺挫伤 胸膜腔积液 心影增大→心包内积血

纵隔增宽→主动脉破裂，纵隔积气→主支气管的破裂第12页/共59页影像学表现胸片第12页/共59页影像学表现腹部平片（卧位、左侧卧位等）

弥漫灰影肠袢轮廓清晰气腹征低位肋骨骨折膈肌穹隆的抬升，腰大肌影消失→腹膜后血肿第13页/共59页影像学表现腹部平片（卧位、左侧卧位等）第13页/共59页影像学表现腹部超声及CT

血腹征气腹征肝、脾的损伤灶

——包膜下血肿

——实质内血肿胰腺断裂腹膜后血肿、肾脏损伤第14页/共59页影像学表现腹部超声及CT第14页/共59页影像学表现第15页/共59页影像学表现第15页/共59页诊断性腹腔穿刺术和灌洗术指征：

缺少超声和CT诊断条件下反指征：

肠梗阻、膀胱充盈、怀孕、既往有腹部手术史操作技术：

腹腔穿刺腹腔灌洗第16页/共59页诊断性腹腔穿刺术和灌洗术指征：第16页/共59页第17页/共59页第17页/共59页诊断性腹腔穿刺术和灌洗术

结果分析：

灌洗后回抽液体： 红色→血腹， 清淡→无腹腔出血， 浑浊、胃内容物→胃、肠穿孔 粉红色→后腹膜血肿或少量腹腔内出血镜下检查： 血球、细菌，胆红素、淀粉酶测定第18页/共59页诊断性腹腔穿刺术和灌洗术结果分析：第18页/共59页多发创伤急诊处理原则详问受伤时的情况急诊基本检查：配血、术前常规、心电图影像学检查：系统的常规创伤检查血液动力学维持急救准备第19页/共59页多发创伤急诊处理原则详问受伤时的情况第19页/共59页

治疗休克：排除腹腔外原因出血，如胸腔、骨盆大腿部等，及在积极的抗休克治疗后生命征仍不平稳→立即剖腹探查经抗休克治疗后生命征平稳→进一步明确损伤部位，外科重症监护。第20页/共59页治疗休克：排除腹腔外原因出血，如胸腔、骨盆大腿部等，及在积治疗以下情况，应手术探查：1）腹痛和腹膜刺激征加剧；2）肠蠕动消失，腹胀加重；3）全身情况恶化；4）膈下游离气体；5）红细胞进行性下降，血压由稳定变为不稳定；6）腹腔穿刺吸出气体或不凝血液第21页/共59页治疗以下情况，应手术探查：第21页/共59页

剖腹探查术的要点第22页/共59页剖腹探查术的要点第22页/共59页手术探查修补第23页/共59页手术探查修补第23页/共59页第24页/共59页第24页/共59页常见内脏损伤的特征和处理脾破裂肝破裂胰腺损伤空腔脏器的损伤腹膜后血肿第25页/共59页常见内脏损伤的特征和处理脾破裂第25页/共59页发生率40-50%损伤形式： 爆裂 脾门撕裂 断裂脾破裂第26页/共59页发生率40-50%脾破裂第26页/共59页第27页/共59页第27页/共59页脾破裂临床检查：

左下胸壁的挫伤左下肋骨折表现左上腹疼痛和肌紧张左肩胛区疼痛血腹（包膜下出血无血腹)

出血性休克第28页/共59页脾破裂临床检查：第28页/共59页影象学表现腹部平片

B超-首选

CT脾破裂第29页/共59页影象学表现脾破裂第29页/共59页脾破裂的治疗非手术治疗（80%-90%）

无休克，血流动力学稳定或经抗休克处理后血压稳定；无腹膜炎体征；影象证实为轻度损伤；无巨大后腹膜血肿；需输血少于4个单位第30页/共59页脾破裂的治疗非手术治疗（80%-90%）第30页/共59页脾破裂的治疗出血性休克：剖腹探查脾切除

保守术式：缝合，脾部分切除，脾动脉结扎，包裹，生物胶

特殊情况：

包膜下血肿——有再破裂可能 儿童脾破裂：尽量保脾第31页/共59页脾破裂的治疗出血性休克：剖腹探查第31页/共59页第32页/共59页第32页/共59页肝破裂发生率：25%，70%为肝右叶损伤类型

包膜下血肿（少见）表浅裂伤深部裂伤肝中央血肿大血管损伤（肝上静脉）爆裂伤第33页/共59页肝破裂发生率：25%，70%为肝右叶第33页/共59页肝破裂临床检查右下胸壁的挫伤右上腹表现右肩胛区疼痛和肌紧张左下肋骨折疼痛血腹（包膜下出血无血腹）出血性休克第34页/共59页肝破裂临床检查第34页/共59页肝破裂影像学表现腹部平片B超-首选CT第35页/共59页肝破裂影像学表现第35页/共59页第36页/共59页第36页/共59页肝破裂的处理

剖腹探查：肝门阻断（<45min)判断损伤程度表浅裂伤：

缝合、电凝、压迫止血深度裂伤:血管、胆管

第37页/共59页肝破裂的处理第37页/共59页预后占腹部伤死亡的首位

死亡率15-40%第38页/共59页预后占腹部伤死亡的首位

死亡率15-40%第38页胰腺损伤发生率较低损伤形式：

主要发生在胰颈部单纯挫伤胰周血肿主胰管破裂第39页/共59页胰腺损伤第39页/共59页胰腺损伤并发症 坏死 急性胰腺炎 胰腺假性囊肿 胰瘘

第40页/共59页胰腺损伤并发症 第40页/共59页胰腺损伤治疗主胰管破裂：胰体尾切除主胰管未破裂：缝合+引流

第41页/共59页胰腺损伤治疗第41页/共59页空腔脏器的损伤发生率：30%损伤部位：

主要发生在位置较固定部位：十二指肠、空肠上段、回肠末端、升结肠、降结肠、直肠、膀胱类型:

浆肌层撕裂 全层破裂第42页/共59页空腔脏器的损伤发生率：30%第42页/共59页第43页/共59页第43页/共59页临床表现诊断困难，3/4病人早期（12h内）可以无明显症状早期的症状腹痛、轻度肌紧张气腹征腹腔穿刺-灌洗术有助于诊断后期的症状：弥漫性腹膜炎表现第44页/共59页临床表现诊断困难，3/4病人早期（12h内）可以无明显症状第处理早期手术，预后和诊断及手术早晚相关小肠及结肠损伤术式早期：缝合，切除缝合后期：切除，不行吻合，造口第45页/共59页处理第45页/共59页腹膜后血肿原因脊柱骨折骨盆骨折肾损伤腹部大血管损伤第46页/共59页腹膜后血肿原因第46页/共59页临床表现多在剖腹探查中发现肌紧张血尿休克（无血腹、无血胸）第47页/共59页临床表现多在剖腹探查中发现第47页/共59页影像学检查腹部平片B超CT和MRI第48页/共59页影像学检查腹部平片第48页/共59页第49页/共59页第49页/共59页处理孤立的血肿：外科监护观察剖腹术中发现的血肿 局限性的：可不处理扩展性的：打开血肿，寻找和处理肾脏损伤，寻找 血管损伤骶前血管破裂第50页/共59页处理孤立的血肿：外科监护观察第50页/共59页谢谢第51页/共59页谢谢第51页/共59页第52页/共59页第52页/共59页影像学表现胸片

低位肋骨骨折 膈肌顶抬高 肺挫伤 胸膜腔积液 心影增大→心包内积血

纵隔增宽→主动脉破裂，纵隔积气→主支气管的破裂第53页/共59页影像学表现胸片第53页/共59页影像学表现腹部平片（卧位、左侧卧位等）

弥漫灰影肠袢轮廓清晰气腹征低位肋骨骨折膈肌穹隆的抬升，腰大肌影消失→腹膜后血肿第54页/共59页影像学表现腹部平片（卧位、左侧卧位等）第54页/共59页第55页/共59页第55页/共59页肝破裂临床检查右下胸壁的挫伤右上腹表现右肩胛区疼痛和肌紧张左下肋骨折疼痛血腹（包膜下出血无血腹）出血性休克第56页/共59页肝破裂临床检查第56页/共59页肝破裂的处理

剖腹探查：肝门阻断（<45min)判断损伤程度表浅裂