器械植入后房颤的处

器械术后的房颤治疗患者人群65-85岁SND/AVB老年患者30-40%在植入时有房性心动过速史另外40-60%没有AT/AF在5年之内发生AFAF也是起搏器的并发症之一.BendittD,et.al.PACE.April1999;22(4PartII)809:902.Feinberg,WM,et.Al.ArchofIntMed1995;155:469-473Patientswithoutatrialfibrillation10,80,60,40,200246810yearsAtrialpacingVentricularpacingp=0.012PatientswithoutThromboembolicevents10,80,60,40,200246810yearsAtrialpacingVentricularpacingp=0.023DanishStudy--AF和血栓事件发生率

225病态窦房结综合征患者

(110AAIR-,115VVIR-pacemakers)

在病窦患者中，心房起搏与心室起搏相比，提高生存率，减少AF和血栓的发生，减少心率衰竭

AndersenH,NielsenJC.Long-termfollow-upofpatientsfromarandomisedtrialofatrialversusventricularpacingforsick-sinussyndrome

Lancet1997;350:1210-16.DanishIIN=177AAIR(n=54)DDDR(n=123)DDDR-s(n=60)DDDR-l(n=54)平均随访2.9±1.1年一级终点：评估LA，LV大小二级终点：AF，血栓，全因和心血管死亡率，充血性HFDDDR-s：AV≤150msDDDR-l：AV=300msJensC.Nielsen,LeneKristensen,HenningR.Andersen,etal.Arandomizedcomparisonofatrialanddual-chamberpacingin177consecutivepatientswithsicksinussyndrome:Echocardiographicandclinicaloutcome.AmJCollCardiol2003;42:614-23.

DanishIIAAIRDDDR-sDDDR-lDDDR-s-AAIJensC.Nielsen,LeneKristensen,HenningR.Andersen,etal.Arandomizedcomparisonofatrialanddual-chamberpacingin177consecutivepatientswithsicksinussyndrome:Echocardiographicandclinicaloutcome.AmJCollCardiol2003;42:614-23.

DanishIIJensC.Nielsen,LeneKristensen,HenningR.Andersen,etal.Arandomizedcomparisonofatrialanddual-chamberpacingin177consecutivepatientswithsicksinussyndrome:Echocardiographicandclinicaloutcome.AmJCollCardiol2003;42:614-23.

DDDR起搏增加左房内径（LA），如果AV间期过短的DDDR起搏同时会导致左室内径变化分数（LVFS）的降低，AAIR起搏左房和左室内径及LVFS无变化；AAIR起搏房颤显著降低。CTOPP(CanadianTrialofPhysiologicPacing)PatientsundergoingfirstIPGimplantn=2,568Ventricular-BasedPacingn=1,474PhysiologicPacingn=1,094Followforanaverageof6.4yearsandcompare:StrokeordeathduetocardiovascularcausesDeathfromanycauseAtrialfibrillationHospitalizationforHFKerrCR,ConnollySJ,AbdollahH,etal.CanadianTrialofPhysiologicalPacing:EffectsofPhysiologicalPacingDuringLong-TermFollow-Up.Circulation2004;109:357-62CTOPPLong-TermFollow-Up

AF的累计危险性KerrCR,ConnollySJ,AbdollahH,etal.CanadianTrialofPhysiologicalPacing:EffectsofPhysiologicalPacingDuringLong-TermFollow-Up.Circulation2004;109:357-62在预防心血管疾病引起的中风或死亡中，生理性起搏（双腔或心房）与心室起搏之间无差异..生理性起搏减少AF的危险性MOST方案PatientsUndergoingInitialIPGImplantforSNDn=2010Dual-ChamberPacingn=1014VentricularPacingn=996Followforamedianof33monthsandcompare:DeathfromanycauseornonfatalstrokeCompositeofdeath,stroke,orhospitalizationforHFAtrialfibrillationHeartFailurescorePacemakersyndromeQualityofLifeGervasioA,LeeKL,SweeneyMO,etal.VentricularPacingorDual-ChamberPacingForSinusNodeDysfunction.NEnglJMed,346(24);Jun2002,18540.50061218243036424854600.000.100.200.300.40MonthsEventRateP=0.008AdjustedP=0.004VentricularpacingDual-chamberpacingNoatrisk:VentricularpacingDual-chamberpacing

996815761668542432333242162922710148527957005724443412481487720MOST房颤GervasioA,LeeKL,SweeneyMO,etal.VentricularPacingorDual-ChamberPacingForSinusNodeDysfunction.NEnglJMed,346(24);Jun2002,1854结论：累计心室起搏比例可以成为AF独立风险预测因子

(心室起搏每增加1%,AF的发生也增加1%)MOSTSub-study研究结果Dashedlinesrepresent95%confidenceboundariesSweeneyMO,HellkampAS,EllenbogenKA,etal.AdverseEffectofVentricularPacingonHeartFailureandAtrialFibrillationAmongPatientsWithNormalBaselineQRSDurationinaClinicalTrialofPacemakerTherapyforSinusNodeDysfunction.Circulation2003;107(23):2932-2937右室心尖部起搏人为地造成LBBB室间隔与右室游离壁同时收缩，使随后的左室球形收缩变为左室游离壁局部性收缩乳头肌收缩不协调可造成二尖瓣返流

二尖瓣返流的结果:左房增大，房颤增加左室增大，心功能下降起搏器介导的房颤的可能的机制

预防房颤的起搏程序（1）起搏调控（PaceConditioning）（2）抑制房早（PACSuppression）（3）房早后反应（PostPACResponse）（4）运动后频率骤降控制（PostExerciseRateControl）（5）模式反转换后超速抑制（6）动态起搏调控起搏干预4、预防房颤的起搏程序

（1）起搏调控（PaceConditioning） （2）抑制房早（PACSuppression） （3）房早后反应（PostPACResponse） （4）运动后频率骤降控制（PostExerciseRateControl） （5）模式反转换后超速抑制 （6）动态起搏调控起搏干预超速抑制频率平滑5、评价国际多中心研究结果：观察房颤负荷

AFburden平均每天房颤持续时间(小时)

平均窦律维持时间

AverageSinusRhythmDuration(ASRD) Follow-upduration(hours)-durationofAF(hours) numberofAFepisodes房颤复发

AFRecurrence研究阶段中出现一次或多次房颤事件的患者百分比=起搏干预结果：1）与对照组的传统起搏治疗相比，平均房颤负荷

(ThemeanAFburden)减少30.4%

；2）两次房颤间的正常生理性节律保持时间平均由23天延长至39天，增加68.0%

；3）在2个月的随访期中，46.2%

的治疗组患者未出现房颤，而对照组仅为26.8%

。三、特殊程序ACC/AHA:1998-2002

IIb（C→B）治疗房颤⑴心房感知障碍：起搏器心房感知功能正常与否不仅是房颤检出的关键环节，也是抗房颤特殊功能发挥作用的关键，在上述循证研究中不少患者起搏器植入后存在着心房感知障碍，这能明显影响研究结果。一项研究的入选病例中，竟有46%的患者起搏器心房感知不良，大大降低了房颤的检出率。循证研究也有瑕疵⑵随访时间短：上述循证研究的随访时间多为3~6个月，较短的随访时间能够影响治疗有效性及患者获益的评估。⑶未设洗脱期：很多患者随机入组后（16%~45%）未再发生房颤，使循证研究的有效样本量减少，消弱了研究对这一问题的证明力度。⑷心室起搏较高：研究中起搏参数的设置不当能引起比例较高的心室起搏，部分抵消起搏预防房颤的益处。⑸缺乏个体化治疗：房颤是一种综合疾病，多种因素可影响房颤的发生，此外，抗房颤的多种特殊功是针对不同房颤患者电生理特点设计的，均有各自的最佳适应证，一般适应证，甚至是禁忌证。因此，房颤患者应用抗房颤功能时，选择最佳的预防程序，采用个体化治疗十分重要，上述研究中，特殊功能选用的个体化远远不够，并能影响最终结果。SAFARI研究SAFARI研究(TheStudyofAtrialFibrillationReductionTrial)

是迄今为止规模最大，入组人数最多、设计更为合理的前瞻随机而有对照组的平行研究。1.研究目的：评价抗房颤特殊起搏功能的安全性和有效性。2.参加中心：74个医疗中心参加（美国、加拿大40个，欧洲34个）3.入组标准：⑴有心动过缓起搏治疗的Ⅰ类或Ⅱ类指征；⑵3个月内至少发生2次伴有症状的房颤；⑶入选前1年至少有一次房颤发作的记录。4.研究终点：⑴安全性：患者发展为永久型房颤，⑵有效性：观察每日房颤负荷量的减少。5选用的起搏器：Vitatron公司生产的Selection9000型起搏器，有6种抗房颤的起搏功能。完臻方案喜露峥嵘545例植入起搏器524例完成4个月洗脱期240例进入随机分组房颤负荷>0%无感知问题118例接受抗房颤起搏治疗122例未接受抗房颤起搏治疗555例入选10例未植入9例死亡11例退出1例失访284例未进入随机分组209例无房颤发生55例有心房感知问题5例发生永久性房颤2例行房颤射频消融13例随机分组偏移A.洗脱期（入组前4个月）B.随机期（6个月）SAFARI研究方案研究结果⑴安全性（永久性房颤的发生）：治疗组0例，对照组3例，证实特殊起搏抗房颤功能临床应用安全，引发永久性房颤的风险不升高。⑵有效性（房颤的预防）：

治疗组房颤的负荷降至0.08h/d，而对照组无改变(p=0.03)。特殊抗房颤功能的治疗对房颤高负荷亚组更为有效，治疗组房颤平均减少1.38h/d，而对照组平均增加0.31h/d（p=0.007），两者间有显著统计学差异。⑶DDD起搏的疗效：

前4个月洗脱期中，40%的入组患者未发生房颤，提示单纯DDD起搏对患者房颤就有治疗和预防作用。SAFARI研究1.451.070.811.68随机前随机后AF负荷中值–

结果GoldMR.HeartRhythm2009;6:295–3011.SAFARI研究的重大意义⑴SAFARI研究中设立了洗脱期：洗脱期中经观察和评价多项指标后才决定患者是否进入随机研究期，这使SAFARI研究克服了过去类似研究的弊处，并最终得到更为客观的结果与结论。⑵SAFARI研究的结论明确：①DDD起搏器能减少病窦患者伴发的阵发性房颤；②抗房颤的特殊起搏功能应用安全，不增加永久性房颤的发生率；③抗房颤的特殊起搏功能能明显减少房颤的发生率(3)SAFARI研究结果再次证实起搏治疗房颤特殊功能的有效性和安全性，其预示着这一治疗技术的应用与研究大潮顷刻将至。有充分的理由相信，经过不懈的努力，心脏起搏一定能成为房颤治疗与预防的一种可靠的主流方法和技术。SAFARI研究21%的ICD患者有不适当的电击1

KadishA,DyerA,DaubertJP,etal,fortheDefibrillatorsinNon-IschemicCardiomyopathyTreatmentEvaluation(DEFINITE)Investigators.Prophylacticdefibrillatorimplantationinpatientswithnonischemicdilatedcardiomyopathy.NEnglJMed.May20,2004;350(21):2151-2158.2

DaubertJP,ZarebaW,CannomDS,etal,fortheMADITIIInvestigators.Inappropriateimplantablecardioverter-defibrillatorshocksinMADITII:frequency,mechanisms,predictors,andsurvivalimpact.JAmCollCardiol.April8,2008;51(14):1357-1365.3

PooleJE,JohnsonGW,HellkampAS,etal.Prognosticimportanceofdefibrillatorshocksinpatientswithheartfailure.NEnglJMed.September4,2008;359(10):1009-1017.4

MitkaM.Newstudysupportslifesavingbenefitsofimplantabledefibrillationdevices.JAMA.July8,2009;302(2):134-135.ICD/CRT-D术后房颤应对对于植入ICD/CRT-D的患者来说，术前或者术后发生房颤所带来的最大的风险就是误放电。虽然各家公司都提供了各种针对房颤的识别算法，但是误电击依然难以避免电击的原因MADITII.JAmCollCardiol.April2008;51(14):1357-1365.Poster:PooleJE,etal.AnalysisofICDShockElectrogramsintheSCD-HeFTTrial.HeartRhythmSocietyConference.2004.Medtronic：PR-LogicWave-letATPSt.Jude:MDalgorithmBoston:RhythmIDEMPIRIC研究-设计前瞻性、单盲、平行、非劣效性1:1随机入选---EMPIRIC经验的固定的程控vs医生设定随访期：1年入选的机型为美敦力DRICD及导线所有事件经过至少两名专家的评估避免对非持续性室性心动过速的诊断成立避免将SVT诊断为VT经验性的程控ATP对频率快和频率慢的VT的治疗第一阵高能量Shock治疗EMPIRIC策略性程控---减少不必要的电击治疗MorganJM,etal.CurrentControlledTrialsinCardiovascularMedicine2004,5:12基线特征Age:MeanStdMaleEFMeanStdMyocardialInfarctionHypertensionNYHAClassIClassIIClassIII-IVHxofAF/Afl/AT65.112.482.7%31.9%13.171.2%57.5%11.5%35.7%14.9%24.7%64.812.779.8%32.1%12.367.7%49.5%12.1%34.3%14.1%26.4%EmpiricTailoredAllns,excepthypertension:p=0.02EMPIRIC程控方案PRLogicOn: AF/Afl,SinusTach(1:1VT-ST=66%)

SVTLimit=200bpmZoneRate#beatsTherapiesVF>250bpm18of2430Jx6FVT201-250"Burst(1),30Jx6VT150-20016Burst(2),Ramp(1),20J,30Jx3医生个体程控组PhysicianTailoredArmProgramming医生根据主观决定程控方案

两组均:允许在随访药物调整时改变参数EMPIRIC结论通过对许多临床结果评估，VT/VF标准经验性ICD程控与患者个性化、医生设定的程控至少是一样有效的简单，非个性化的程控是可行的，没有增加相关电击的发生率ICD/CRT-D术后房颤应对对于有房颤的ICD/CRT-D患者，在确保心房感知准确的前提下，Medtronic推荐将诊断参数根据EMPIRICTrial结果进行设置。以达到保证ICD治疗效果，减少不必要放电的效果。房颤心衰互为影响心衰 房颤心房电生理的异常心房结构改变容量和压力负荷房颤心衰AV失同步心室率控制欠佳心率变异一般人群中房颤的发生率为0.4%心血管病患者的房颤的发生率为4%心衰患者中的房颤的发生率为10-50%MaiselWH,StevensonLWAtrialfibrillationinheartfailure:epidemiolody,pathopyhsiologyandrationalefortherapy.AmJCardio.2003;91(6A):2D-8D房颤心衰常常同时存在心功能房颤发生率NYHAI5%NYHAII~IV40%NYHAII~IIIWithLeftbundlebranchblock20%NYHAIII~IVWithLeftbundlebranchblock30%CRT植入者中，永久性房颤约占20%ChristopheLeclercqandPhipippeMabo,Cardiacresynchronizationtherapyandatrialfibrillation.Dowehaveafinalanswer.EuropeanHeartJournal200829,1597-1599房颤心衰CRT临床研究

MUltisiteStimulationInCardiolopathiestrial（MUSTIC）2002131例，其中窦律67例，房颤64例。结果显示:窦律、房颤均增加6分钟步行距离和生活质量。房颤心衰CRT临床研究MulticentreLongitudinalObservationalStudy(MILOS)2006723例，561例窦律/162例房颤，平均随访25月。改善6分钟步行距离、LVEF；改善NYHA分级。SRVSAF结果相似

房颤心衰CRT临床研究ComparisonofUsefulnessofCardiacResynchronizationTherapy

inPatientsWithAtrialFibrillationandHeartFailureVersus

PatientsWithSinusRhythmandHeartFailure.AmJCardiol2007;99:1252–1257

2007年Delnoy等对96例窦律和167例房颤CRT比较研究，观察12个月两组生存率和住院率相似。

房颤心衰CRT荟萃分析2008年Upadhyay等在JACC发表了一项荟萃分析2487篇报道5个临床研究报告，1164例病人资料。结论是同窦性心律患者一样，房颤CRT治疗也同样能明显改善射血分数和NYHA分级。

CRT术后房颤的困难最大和有效的双腔起搏夺获是保证CRT治疗反应必要的基础；房颤由于房室失同步和快速的心室率导致双心室起搏夺获的不可靠；被认为是有效的CRT起搏夺获可能是室性融合波或伪融合波。IIb→IIa治疗心衰

药物治疗心律控制和节律控制房室结消融/房颤消融起搏程序提高双室同步性

CRT术后房颤治疗策略

房室结消融确保CRT的起搏夺获。房室结消融没有心室融合波或假性融合波，保证双心室有效起搏。PAVEstudy（2005年）：

房室结消融在房颤心衰CRT中改善6分钟步行距离、生活质量和LVEF。新近研究（2008年Ferreira和2008年Gasparini）：

房室结消融在房颤心衰CRT中改善预后。CRT术后房颤房室结消融

2008年Ferreira研究131例心衰患者CRT分三组治疗窦律78例房颤并房室结消融26例房颤无房室结消融27例结果：三组心功能分级均明显改善心衰住院和生存率房颤并房室结消融组优于房颤无房室结消融组提示房颤心衰CRT适合行房室结消融FerreiraAM.etal.,Benefitofcardiacresynchronizationtherapyinatrial

fibrillationpatientsvs.patientsinsinusrhythm:therole

ofatrioventricularjunctionablation.Europace2008

10,809–815

Ferreira研究：心功能分级均明显改善FerreiraAM.etal

Europace2008

10,809–815

Ferreira研究:心衰住院和生存率FerreiraAM.etal

Europace2008

10,809–815

2008年Gasparini

研究2008年Gasparini在EHJ上报道CRT对慢性房颤心衰患者的长期生存率和房室结消融在其中的作用，平均随访34月。1285例：1042例窦律/243例房颤，房颤：118例房室结消融/125例药物控制心率。结果：CRT在窦律和房颤组死亡率相似。房室结消融加CRT治疗较单独CRT治疗提高总生存率，原因是减少了心衰死亡率。GaspariniM,AuricchioA,MetraM,etal.MulticentreLongitudinalObservationalStudy(MILOS)Group.Long-termsurvivalinpatientsundergoingcardiacresynchronizationtherapy:theimportanceofperformingatrio-ventricularjunctionablationinpatientswithpermanentatrialfibrillation.EurHeartJ.2008;29(13):1644-52Gasparini

研究

房室结消融在房颤心衰CRT改善预后GaspariniM,AuricchioA,MetraM,etal.Long-termsurvivalinpatientsundergoingcardiacresynchronizationtherapy:theimportanceofperformingatrio-ventricularjunctionablationinpatientswithpermanentatrialfibrillation.

EurHeartJ.2008;29(13):1644-52“ablateandCRT”

房室结消融VS

房颤消融缺乏数据

起搏程序提高双室起搏比例器械功能最大限度提高双室再同步比例心室感知反应（VentricularSenseResponse

VSR)用于心室感知事件时维持双室起搏心房跟踪恢复(AtrialTrackingRecoveryATR)用于心房不应期感知事件恢复双室起搏房颤传导反应（ConductedAFResponse

CAFR)减少因房颤快速下传时双室起搏丧失

心室感知反应VSR可将心室感知环路程控为LVTiptoRVTip及时感知左室和右室搏动事件,同时发放双室起搏脉冲,最大限度维持双室同步。VP84.4%VSResponsePaces12.5%VS2.6%一）伴房颤的心衰患者是否从CRT/CRT-D中受益？

慢性房颤患者，合乎I类适应证的其他条件可行CRT治疗，部分患者结合房室结消融以保证有效夺获双心室

---2006年中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗专家组慢性房颤患者，合乎I类适应证的其他条件,可行有/无ICD功能的CRT治疗（部分患者结合房室结消融以保证有效夺获双心室）---2009年10月中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗专家组器械治疗后的房颤药物治疗方法简单，但疗效稍差。主要危险是抗心律失常药的毒付作用发作7天之内者较有效对短效的药物，主要疗效在24小时之内，24小时以上逐渐减低，对持续房颤疗效较差对房颤和房扑的疗效差别不清注意与华发林的相互作用药物转复

发作7天内的药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物Dofetilide口服ⅠA

氟卡胺口服ⅠA

依布利特静脉ⅠA

普罗帕酮口服、静脉ⅠA

胺碘酮口服、静脉ⅡaA

奎尼丁口服ⅡbB疗效较差的药物

普鲁卡因胺静脉ⅡbC

地高辛口服、静脉ⅢA

索他洛尔口服、静脉ⅢA药物转复

发作7天以上的药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物Dofetilide口服ⅠA

胺碘酮口服、静脉ⅡaA

依布利特静脉ⅡaA

氟卡胺口服ⅡbB

普罗帕酮口服、静脉ⅡbB

奎尼丁口服ⅡbB疗效较差的药物

普鲁卡因胺静脉ⅡbC

索他洛尔口服、静脉ⅢA

地高辛口服、静脉ⅢC药物治疗1，控制心率：2011欧洲和美国最新的房颤药物治疗指南都认为心率控制是必要的，在急性期，患者的心室率需要控制在80～100次／分。为了达到这个目标，病情比较稳定的病人可以口服B受体阻滞剂或非二氢吡啶类的钙通道拈抗剂，而对于病情严重的患者，则需要静脉应用维拉帕米或者美托洛尔来延缓房室结的传导。如果病人出现严重的左室功能减低，则可以应用胺碘酮来控制心率2，抗凝药物使用：在最新的2011欧洲和美国的指南中都引用了ACTIVEW和ACTIVEA两个实验的结论，对于因患者意愿或医生评估不适合长期口服华法林安全抗凝的房颤患者，可在阿司匹林基础上联用氯吡格雷，这一方案可降低卒中等主要血管事件风险(IIb类，B级证据)。尽管氯吡格雷、阿司匹林联合华法林的三联治疗被推荐用于有共存疾病(例如，植入机械人工瓣膜或药物洗脱支架)的房颤患者，但该方案伴有并发出血的增加，甚至威胁生命的出血。电转复影响电转复的因素：

—除颤器电容器的电压

—输出波形：双向波比单向波所需电量小，成功率相对高

—电极板的位置和大小

—经胸阻抗电量：单向波房扑从50J开始，房颤从200J开始，最大可用到360J。电转复1年窦律2年窦律第一次23%16%第二次40%33%第三次54%41%房颤后窦性心律的维持情况射频消融

对于有其他器质性心脏病的房颤患者，2011欧版指南建议首先采取药物治疗，如果药物治疗失败，需要在综合考虑患者的年龄、房颤类型、心脏功能、心房大小和个人意愿等信息后，再决定是否要应用胺碘酮或采取导管消融治疗，此时的手术难度和危险性将会适度增大。

2011美版指南把症状较重、左房正常或轻度扩大、抗心律失常药物无效、左室功能正常或轻度降低、无严重肺部疾患的阵发性房颤患者，在有经验的治疗中心可作为导管消融的I类适应证(证据等级A级)对于症状性持续性房颤，导管消融为IIa类适应证(证据等级A级)。对于左房严重扩大或左室功能严重减低的症状性阵发房颤患者，导管消融为Ⅱb类适应证(证据等级A级)。慢性房颤消融治疗成功率研究者国家年代例数成功率随访(月)CaloItaly06.18061%，85%14LimAus06.45145%16.9BertagliaItaly06.27470％20HaissaguerreFra05.106095％11OuyangGer05.104095％8MoradyUSA05.108068%，60%9TadaJap05.91675%17EarleyUK06.24274％8.4SuedaJap05.24970.2％12现今发表文章中慢性房颤消融治疗的成功率多在60-80％Earley：二次、三次手术成功率高于一次手术，累计成功率74％多次手术提高成功率Catheterablationofpermanentatrialfibrillation:mediumtermresults.

EarleyMJetal.Heart.2006;92(2):233-8.

一次手术(n=42)二次手术(n=19)三次手术（n=7）36％手术成功率(%)一次手术二次手术三次手术58％71％13.KrittayaphongR.Arandomizedclinicaltrialoftheefficacyofradiofrequencycatheterablationandamiodaroneinthetreatmentofsymptomaticatrialfibrillation.JmedAssocThai.2003;86(suppl1):S8-S16.14.OralH.Circumferentialpulmonary-veinablationforchronicatrialfibrillation.NEnglJMed.2006;354(9):934-941.15.Wazni.Radiofrequencyablationvsantiarrhythmicdrugsasfirstlinetreatmentofsymptomaticatrialfibrillation:arandomizedtrial.JAMA.2005;293(21):2634-2640.16.StabileG.Catheterablationtreatmentinpatientswithdrugrefractoryatrialfibrillation:aprospective,multicentre,randomized,controlledstudy(CatheterAblationfortheCureofAtrialFibrillationstudy).EurHeartJ.2006;27(2):216-221.17.

JaisP,Atrialfibrillationablationversusantiarrhythmicdrugs:Amulticenterrandomizedtrial(Abstract).HeartRhythm2006;3:1126-1128.18.PapponeC.Arandomizedtrialofcircumferentialpulmonaryveinablationversusantiarrhythmicdrugtherapyinparoxysmalatrialfibrillation:theAPAFstudy.JAmCollCardiol.2006;48(11):2340-2347.临床文献支持－荟萃分析3（6个主要临床研究）临床文献支持－6个主要研究的一般资料(JCardiovascElectrophysiol,2009.Vol.pp.1-7)(JCardiovascElectrophysiol,2009.Vol.pp.1-7)临床文献支持－6个主要研究的研究结果6个研究结果均提示射频治疗优于药物治疗组房颤导管消融治疗适应证选择的现实建议–2008中国专家共识阵发性房颤:症状明显，尤为年轻—导管消融作为一线治疗

以改善症状、提高生活质量和社会活动能力持续性房颤：时间<3年（尤为<1年）；对I类或III类抗心律失常药物治疗无效或无法耐受；发作频繁的症状性房颤；无器质性心脏病—导管消融作为首选治疗病史长，合并器质性心脏病（包括经过严格选择的症状性心衰患者）及高龄房颤患者—导管消融可以作为维持窦律，预防复发的措施之一左房内径<50mm左房/左心耳血栓是绝对禁忌症，术前TEE不可或缺强化节能减排实现绿色发展内容览要节能减排，世界正在行动为什么要节能减排什么是节能减排节能减排，我们正在行动0502010403目录CONTENTS一、什么是节能减排

在《中华人民共和国节约能源法》中定义的节能减排，是指加强用能管理，采取技术上可行、经济上合理以及环境和社会可以承受的措施，从能源生产到消费的各个环节，降低消耗、减少损失和污染物排放、制止浪费，有效、合理地利用能源。从具体意义上说，节能，就是降低各种类型的能源品消耗；减排，就是减少各种污染物和温室气体的排放，以最大限度地避免污染我们赖以生存的环境。二、为什么要节能减排1、节能减排是缓解能源危机的有效手段

当下，能源危机迫在眉睫，国外有关机构的统计结果显示：2010年中国的能源消耗超过美国，成为全球第一。2011年2月底，中国能源研究会公布最新统计数据显示，2010年我国一次能源消费量为32.5亿吨标准煤，同比增长6%，超过美国成为全球第一能源消费大国。统计数据称，2010年中国一次能源消费量为24.32亿吨油当量，同比增长11.2%，占世界能源消费总量的20.3%。美国一次能源消费量为22.86亿吨油当量，同比增长3.7%，占世界能源消费总量的19.0%。

根据全球已探明传统能源储量测算，按照当前能源消耗增长速度，传统的石化燃料（煤、石油、天然气）已经不够人类再使用一百年。目前新能源的开发利用方兴未艾，2010年全球有23%的能源需求来自再生能源，其中13%为传统的生物能，多半用于热能（例如烧柴），5.2%是来自水力，来自新的可再生能源（小于20MW的水力，现代的生物质能，风能，太阳，地热等）则只有4.7%。在再生能源发电方面，全球来自水力的占16%，来自新的再生能源者占5%。如果我们不对现有能源和资源节约使用，按照目前情况持续下去，有可能百年之后，人类将会部分进入一个“新石器时代”。2节能减排是保护自然生态环境的强力武器

这就是我们美丽的太阳系概念图从太空中拍摄到的蔚蓝色的精灵——地球如诗如画的乡间美景，逸趣横生的劳动生活！

这几乎就是我们每个人为之向往的家园！

然而我们目前不得不面对的却是自然生态环境的日益恶化！

“温室气体大量排放，发生温室效应，造成全球变暖，这已是不争的事实！”目前，在各种温室气体中，二氧化碳对温室效应的影响约占50%，而大气中的二氧化碳有70%是燃烧石化燃料排放的。我们可以了解到冰川融化、海平面上升、干旱蔓延、农作物生产力下降、动植物行为发生变异等气候变化带来的影响。我国最近两年干旱频发，有相当部分原因是受到全球气候变化问题的影响，而这也是我们目前面临的最复杂、最严峻的挑战之一。长江江西九江段裸露出来的江滩湘江长沙橘子洲以西河床（2009年）江西赣江南昌段裸露的桥墩（2009年）温室效应导致气候变化，打破降雨平衡，旱涝频发洪水泛滥——当大自然露出锋利的爪牙，

我们才发现自己原来是如此脆弱，不堪一击！温室效应导致冰川融化

北极熊等极地生命形态遭遇严重的生存危机受世界气候变化影响，曼谷遭遇洪水

温室效应导致的冰川融化还将造成海平面升高的后果，它将直接威胁到沿海国家以及30多个海岛国家的生存和发展。美国环保专家的预测更令人担忧，再过50年～70年，巴基斯坦国土的1/5、尼罗河三角洲的1/3以及印度洋上的整个马尔代夫共和国，都将因海平面升高而被淹没；东京、曼谷、上海、威尼斯、彼得堡和阿姆斯特丹等许多沿海城市也将完全或局部被淹没。

目前，在温室气体排放方面，我们国家正保持领先优势并有继续将其扩大的趋势！！！

马尔代夫倒计时：预计将于90年内被海水淹没。原因：全球变暖导致海平面上升.

马尔代夫是一个群岛国家，80%是珊瑚礁岛，全国最高的两座岛屿距离海平面只有2.4米。因此，它也是受到全球变暖影响最严重的国家.在过去一个世纪里，该国家海平面上升了约20厘米，根据联合国政府间气候变化问题研究小组的报告，2100年全球海平面有可能升高0.18米至0.59米。届时，马尔代夫将面临灭顶之灾。太平洋上的一颗美丽的翡翠——马尔代夫澄澈的碧蓝海水上徜徉着白云——这就是人间天堂婆娑的椰树，洁白的沙滩，舒适的躺椅

图瓦卢倒计时：预计将于未来50至100年消失。原因：气候变暖导致海平面上升.

这个由9座环形珊瑚岛群组成、平均海拔1.5米的小国家每逢二三月大潮期间，就会有30%的国土被海水淹没。近20年来，这些由珊瑚礁形成的海岛已被海水侵蚀得千疮百孔，土壤加速盐碱化，粮食和蔬菜已很难正常生长。事实上，图瓦卢人从2001年就已开始陆陆续续地告别自己的国家，迁往美国、新西兰等国。澳大利亚大堡礁倒计时：20年消失原因：全球变暖和人为破坏大堡礁1981年被列入自然类世界遗产，支撑着规模巨大的旅游业。然而，自上世纪80年代以来，由于全球变暖导致海洋酸性增加以及人为破坏，珊瑚渐渐在人们的视线中消失。海洋学家查利·沃隆今年7月公布的一份报告指出，全球气候变暖将在短短20年时间内让大堡礁荡然无存。

美丽的澳大利亚大堡礁大堡礁色彩缤纷的美丽珊瑚礁和鱼群大堡礁的明星——与海葵共生的小丑鱼

南北极倒计时：50年消失原因：全球变暖导致冰帽融化温室效应造成全球气温升高已经使得两极冰帽开始融化，冰帽融化不仅直接冲击当地的生态环境，使现存的南北极生物面临灭绝，南北极也渐渐消亡。全球海平面上升，许多低洼地区的国家甚至会因此而被淹没。以上几个现实中正在慢慢被证实的例子，已经为我们敲响了最刺耳的警钟，如果我们再不及时采取强有力的措施，那么，后果将不堪设想。我们，需要尽可能为子孙后代留下一个相对较好的生存环境，这是我们每个人义不容辞的责任！【开普勒-22b】科学家用开普勒望远镜发现首颗适合居住星球美国航空航天局（NASA）12月5日宣布，该局通过开普勒太空望远镜项目证实了太阳系外第一颗类似地球的、可适合居住的行星。报道称，NASA表示，科学家们利用开普勒太空望远镜在距地球约600光年的一个恒星系统中新发现了一颗宜居行星。该行星被命名为“开普勒-22b”，半径约为地球半径的2.4倍，这是目前被证实的最接近地球形态的行星。目前，该行星的主要成分尚不清楚，绕恒星运行的周期约为290个地球日。这颗行星围绕运转的母恒星比太阳略小、略冷，但和太阳一样属于比较稳定、寿命比较长的恒星。因此，这也是首次在与太阳系类似的恒星系统中发现宜居行星。最新发现的行星“不冷不热”，温度大约为22.2℃，正好适合人类居住。此外，这颗行星上还可能有液态水，而液态水被科学家视为生命存在的关键指标。据悉，相关研究成果将发表在美国《天体物理学》杂志上。各种水体污染继续加剧，“清流”变“浊流”超标排放造成河流的污染，导致大量鱼类死去，仍存活的鱼类体内也富集了数量不一的各类有害物质酸性气体超标排放导致酸雨形成酸雨频降导致严重污染

以下是全国酸雨分布示意图我国三大酸雨区包括(我国酸雨主要是：硫酸型）1.西南酸雨区：是仅次于华中酸雨区的降水污染严重区域。2.华中酸雨区：目前它已成为全国酸雨污染范围最大，中心强度最高的酸雨污染区。3.华东沿海酸雨区：它的污染强度低于华中、西南酸雨区。我国酸雨主要分布地区是长江以南的四川盆地、贵州、湖南、湖北、江西，以及沿海的福建、广东等省。在华北，很少观测到酸雨沉降，其原因可能是北方的降水量少，空气湿度低，土壤酸度低。然而值得注意的是北方如侯马、京津、丹东、图们等地区现在也出现了酸性降水。酸雨危害是多方面的，包括对人体健康、生态系统和建筑设施都有直接和潜在的危害。酸雨还可使农作物大幅度减产，特别是小麦，在酸雨影响下，可减产13%至34%。大豆、蔬菜也容易受酸雨危害，导致蛋白质含量和产量下降。酸雨对森林和其他植物危害也较大，常使森林和其他植物叶子枯黄、病虫害加重，最终造成大面积死亡。空气中的二氧化硫先与空气中的氧气反应生成三氧化硫，再与氢离子结合生成浓硫酸，浓硫酸再与水反应生成酸雨。酸雨具有腐蚀性，人体遇到酸雨很容易得皮肤癌。被酸雨毁坏的丛林，其危害超乎想象受到酸雨腐蚀影响的乐山大佛

长明灯、长流水等现象屡见不鲜，这些琐碎的细节造成了当今社会能源、资源的大量浪费。3节能减排是改善日常能源和各种资源浪费严重的有力措施长流水现象随处可见

在此，我想向各位在此通报我们各类资源占有率：我国水资源总量占世界水资源总量的7%，居第6位。但人均占有量仅有2400m3，为世界人均水量的1/4，居世界第119位，是全球13个贫水国之一;我国森林面积为15894．1万公顷，全国森林覆盖率达到16．55％，居世界首位，但人均森林蓄积量只有世界人均蓄积量的1／8;当前，我国天然气产量仅居世界第19位，占世界总产量的1%，消费量排名在世界第20位以后；消费量是世界总量的0.9%。节能减排对大至国家、小至个人都是很有意义的一件事情！

首先，国家在节能减排政策方面不断出台各种强制性政策，不断提高对各类企业节能减排组织机构与能力建设的要求；其次，中央和地方政府大幅度增加节能减排方面的财政预算,在税收、价格等方面有各种激励机制，激发企业节能减排的热情；再次，自主节能减排可以企业降低生产经营成本，具有非常直观的经济效益；最后，节能减排是衡量一个企业是不是一个有强烈社会责任意识的优秀企业的重要标准（即你所在的企业是否受人尊重）。4节能减排与企业的发展休戚相关

总之，种种事实向我们说明了节能减排工作的必要性和迫切性！！！而节能减排目标的实现，也涉及生产、生活、建设、流通和消费等各个环节，关系各行各业、社会各界和我们自己的切身利益，所以，在公在私，我们都要充分调动各方面参与这项工作的积极性，全社会动员，全民参与，实施节水、节油、节煤、节电、节地等等，使节能减排成为每个企业、每个社区、每个单位、每个学校、每个家庭、每个社会成员的自觉行动，这是非常必要的。三节能减排世界正在行动世界各国和各相关组织机构的行动计划1、各国从政策律例上为节能减排加大支持力度，很多国家都把节能减排纳入企业管理的一个强力约束指标。2、全球相关组织发起积极行动“地球1小时”是世界自然基金会向全球发出的一项倡议，呼吁个人、社区、企业和政府在每年3月份的最后一个星期六熄灯1小时，以此来激发人们对保护地球的责任感，以及对气候变化等环境问题的思考，表明对全球共同抵御气候变暖行动的支持。参加活动的法国巴黎艾菲尔铁塔灯光对比的图景英国积极响应“地球一小时”熄灯活动，图为伦敦的大本钟灯光明灭对照四节能减排我们正在行动1

.节能减排，国家在行动

在政策方面，国家财政十大措施支持新能源与节能减排：一是大力支持风电规模化发展，建立比较完善的风电产业体系；二是实施“金太阳”工程，加快启动国内光伏发电市场；三是开展节能与新能源汽车示范推广试点，鼓励北京、上海等13个城市在公交、出租等领域推广使用；四是加快实施十大重点节能工程，鼓励合同能源管理发展；五是加快淘汰落后产能，对经济欠发达地区淘汰电力、钢铁等13个行业落后产能给予奖励；

六是支持城镇污水管网建设，推进污水处理产业化发展；七是支持生态环境保护和污染治理，加大重点流域水污染治理，促进企业加强污染治理，加强农村环境保护，探索跨流域生态环境补偿机制；八是实施“节能产品惠民工程”，扩大节能环保产品使用和消费；九是支持发展循环经济，全面推行清洁生产；十是支持节能减排能力建设，建立完善能效标识制度，节能统计、报告和审计制度，加强环境监管能力建设。

出台十二五节能减排规划，作为十二五发展重要考核指标之一，计划在“十二五”期间，全国31个省市自治区被分为5类地区，每类地区确定一个节能指标，其单位GDP能耗降低率分为10%—18%。“十二五”期间和今年我国工业节能减排四大约束性指标：单位工业增加值能耗、二氧化碳排放量和用水量分别要比“十一五”末降低18%、18%以上和30%，工业固体废物综合利用率要提高到72%左右；今年这四项指标同比要分别降低4%、4%以上和7%左右以及提高2.2个百分点。十二五期间，SO2、COD排放总量要比“十一五”末分别减少10%和5%。

我国在节能减排各项相关体系构建上日益严密，约束力和影响力日益凸显！--节约型的生产体系、消费体系建设加快；--政策保障体系“三管齐下”，形成比较完善的节能政策保障体系（法律、行政、经济）；--技术支撑体系：节能技术创新的能力不断提高，节能产品层出不穷，节能成为一些企业“创品牌”的亮点；--监督管理体系：管理节能的部门和机构不断增多、级别不断提高，队伍不断壮大，能力不断提高：（首长负责、中央和地方成立新机构、新鲜血液）

为此，我国还专门制定并推广十大重点节能工程，它包括：节约和替代石油、燃煤工业锅炉（窑炉）改造、区域热电联产、余热余压利用、电机系统节能、能量系统优化、建筑节能、绿色照明、政府机构节能以及节能监测和技术服务体系建设工程。综上所述，我们可以看到国家在节能减排方面的决心和投入是多么的坚决，这一点是非常可喜的！2节能减排，我们自己在行动从之前的实例表明，节能减排与国家、企业息息相关，同时与我们自身也是密不可分的。因为我们每个人都是节能减排这项很有意义的工作执行者，只有当我们每个人都具备强烈的节能减排意识和责任心的时候，节能减排这项工作的开展才算是有了最广泛、最强大的基础和平台，才会达到或者超出预期的效果。事实上，节能减排对我们的工作现实生活也有非常重要的作用——一方面能提高我们的工作质量和个人素养，另一方面还可以节约生活成本，畅享低碳生活！

通过对之前几个节能减排项目的介绍，我们可以看到，节能减排其实并不神秘，很多可以实施的项目就在我们身边以各种形式存在着，它可以是对原有放空蒸汽的回收利用，可以是对冷凝液四处横流浪费现象的有效解决，可以是工艺操作法方面的改进，可以是对设备自身问题的优化解决，等等。然而我们要认识到，尽管我们身边存在不少需要优化改进的问题，但是能否发现并解决这些问题则取决于我们自身的技术水平、工作思路和责任心是否到位，而这三个方面是直接2.1树立和增强节能减排意识有利于我们提高自身的工作质量、个人素养以及未来的发展

决定我们的工作质量和个人综合素养的高低的重要因素，并会最终影响到个人未来的发展。换句话说，节能减排工作开展质量的高低，可以在某种程度上直接反映个人工作能力的高下！从现在起，如果你是班长或巡检员，那么，请你保持细致敏感、善于发现问题的心态，把自己责任范围内的所有工艺问题汇总起来，与技术员和厂领导一起去讨论、解决，然后你就会发现这非常有利于你的技术水平和综合素质的全面提高，如果你又一颗强烈的进取心，那么还有什么理由不用心去做好节能减排工作呢？2.2节能减排可以节约生活成本，畅享低碳生活

我们通过以下方面可以培养良好的节能习惯：1、合理使用空调如果每台空调在国家提倡的26℃基础上调高1℃,每年可节电22度,相应减排二氧化碳21千克.如果对全国1.5亿台空调都采取这一措施,那么每年可节电约33亿度,减排二氧化碳317万吨.如果全国每年10%的空调更新为节能空调,那么可节电约3.6亿度,减排二氧化碳35万吨.2、节能装修如果全国每年2000万户左右的家庭装修能做到减少1千克装修用铝材和钢材，节约使用0.1立方米装修用的木材和1平方米建筑陶瓷,那么可节能约100万吨标准煤,减排二氧化碳220万吨.3、采用节能方式洗衣如果选用节能洗衣机每月用手洗代替一次机洗，每年少用1千克洗衣粉,那么每年可节能约50万吨标准煤,减排二氧化碳120万吨.4、减少粮食浪费

"谁知盘中餐,粒粒皆辛苦",可是现在浪费粮食的现象仍比较严重.而少浪费0.5千克粮食(以水稻为例),可节能约0.18千克标准煤,相应减排二氧化碳0.47千克.如果全国平均每人每年减少粮食浪费0.5千克,每年可节能约24.1万吨标准煤,减排二氧化碳61.2万吨.

5、节约用水可以用淘米水去洗碗或者浇花。冲洗衣服时，可以加入少量肥皂粉，因为洗衣粉遇到肥皂会减少很多泡沫，既省水又节约清洗的时间。洗脸、洗手用小脸盆接住水，然后倒进大桶收集起来。洗手、洗澡、洗衣、洗菜的水和较干净的洗碗水，都可以收集起来洗抹布、擦地板、冲马桶。刷牙时要用多少水就盛多少水，不要开着水龙头让水一直流个不停。

6.节约照明用电注意随手关灯。使用高效节能灯泡。美国的能源部门估计，单单使用高效节能灯泡代替传统电灯泡，就能避免四亿吨二氧化碳被释放。节能灯最好不要短时间内开关，节能灯在开关时是最耗电的，对于保险丝的损伤也是最大的。白天可以干完的事不留着晚上做，洗衣服、写作业在天黑之前做完。早睡早起有利于身体健康，又环保节能。

7、低碳烹调法尽量节约厨房里的能源。食用油在加热时产生致癌物，并造成油烟污染居室环境。减少烹炸的菜肴。

如果我们的节能减排工作做到位了，那么，你就会享受到低碳生活带来的种种好处：居家更温暖——建筑节能改造，提高室温5-7℃交通更便利——地铁、公共车、城际高速铁路家庭支出更少——绿色照明、节能产品惠民政策购买高效节能产品更便宜——以旧换新、惠民工程我们赖以生存的天更蓝、水更绿、空气更清新！

节能减排，让我们用明天的视野设计今天的工程！在此处添加演示文稿标题在此处添加演示文稿正文在此处添加演示文稿正文在此处添加演示文稿正文强化节能减排谢谢！实现绿色发展！单击此处添加副标题内容蛋白质-能量营养障碍了解营养不良和肥胖均是营养平衡紊乱所致综合征；熟悉营养不良和肥胖症的病因和病理生理；掌握营养不良和肥胖症的临床表现和诊断标准；掌握营养不良和肥胖症的防治原则。目的和要求

蛋白质-能量营养不良

protein-energymalnutrition,PEM蛋白质-能量营养不良是由于缺乏能量和/或蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3

岁以下婴幼儿。临床上以体重明显减轻，皮下脂肪减少和皮下水肿为特征，常伴有各器官系统的功能紊乱。急性发病者常伴有水、电解质紊乱，慢性者常有多种营养素缺乏。定义消瘦型：能量供应不足为主浮肿型：蛋白质供应不足为主浮肿-消瘦型：两者兼有临床类型长期摄入不足—喂养不当

母乳不足，未及时添加富含蛋白质的食品；人工喂养调配不当；骤然断奶，辅食添加不及时、不恰当；长期以淀粉类食物喂养；不良的饮食习惯；

病因消化吸收不良

消化系统解剖异常：如唇裂、腭裂、幽门梗阻、肠旋转不良等；

消化系统功能异常：如迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等；病因需要量增加

急慢性传染病恢复期；生长发育快速阶段；疾病使营养素消耗过多；先天不足、营养基础差（早产、双胎）病因新陈代谢异常各系统功能低下病理生理

蛋白质低蛋白血症水肿

摄入不足脂肪胆固醇↓、脂肪肝消瘦、皮下脂肪↓、消失消化吸收不良营养不良碳水化合物血糖偏低昏迷

水、盐代谢细胞外液↑低渗脱水低钠、低钾需要增加体温调节体温偏低系统功能低下

贫血