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文档简介

医疗报销申请书一、申请人基本信息姓名：性别：年龄：身份证号码：联系电话：所属单位：二、病情描述病名：诊断时间：诊断医院：医生姓名：病情描述：三、治疗情况治疗时间就诊时间：出院时间：治疗方式药物治疗：手术治疗：其他治疗：治疗效果目前病情：是否需要继续治疗：四、费用明细医疗费用诊查费：检查费：治疗费：手术费：药品费：材料费：住宿费用交通费用五、申请原因医疗费用支付方式医保支付：自费支付：费用报销比例医保报销比例：其他报销比例：原因说明科室名称：医生建议：其他原因：六、附件清单诊断证明收费发票住院费用清单其他相关证明材料七、申报人声明本人保证本表所列内容真实完整，如有不实，愿意承担相应法律责任。申请人签名：_____________日期：_____________

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