腹部外科 结肠、直肠肛肠疾病的诊疗

结肠、直肠肛管疾病教学目标一：掌握：直肠、肛管的检查方法；二：熟悉下列结直肠疾病的临床表现、诊治、鉴别诊断痔肛管直肠周围脓肿三：了解肛裂、结直肠息肉的临床表现及诊疗原则。直肠肛管检查方法及步骤肛门视诊观察肛门及周围有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。直肠指诊又称肛指检查。应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。在直肠前壁，男性可扪及前列腺，女性可触及子宫颈，手指抽出时，观察手套上有无血液、粘液。肛镜检查由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如痔等。顺时钟定位法记录。如检查时取截石位，则肛门后正中6点，前方中点为12点。肛门直肠检查体位肛门镜第五节直肠息肉直肠息肉是指直肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变、包括腺瘤(管状腺瘤，绒毛状腺瘤等)、儿童型息肉、炎性息肉、家族性息肉病等。息肉可有蒂，也可无蒂。单发息肉少恶变，多发息肉多恶变。直肠（结肠）息肉病理腺瘤性息肉幼年型息肉炎性息肉绒毛状腺瘤家族性腺瘤性息肉病绒毛状息肉炎性息肉腺瘤性息肉腺瘤性息肉最为常见；多为单个，带蒂；多在1cm左右，如发生不典型性增生可恶变。绒毛状腺瘤乳头状腺瘤；表面呈绒毛状；少见，多为老年人；广基，易恶变。便血:无痛性，炎症时粘液血便，腹泻和里急后重。直肠肿块带蒂息肉，排便时脱出肛门外，鲜红樱桃状，便后自行复回。无蒂肛指和肛镜才能发现。肛指与内镜检查:园形，柔软。息肉变硬，表面高低不平，固定肠壁，可能癌变。为明确性质，取活体组织。钡灌肠有助于了解息肉分布情况。

临床表现与诊断治疗切除摘除术:适用低位直肠息肉，经肛门内缝扎息肉基底部，切除息肉。儿童低位蒂长者可手指捏断摘除。电凝切除术:广基者不安全套扎冷冻术:广基者不安全结肠直肠切除术:切除息肉送病检。电凝切除术电凝切除术:适用直肠上段或结肠带蒂小息肉，经直肠镜或结肠镜，圈套器套住蒂部电灼切除。套扎冷冻术乙状结肠镜，胶圈套扎息肉基底，取活检定性，接触法冷冻2～3分钟。结肠直肠切除术结肠直肠切除术:结肠息肉病，癌变可能性大。炎性息肉以治疗原发病为主；必要时可以给予抗生素、温生理盐水、激素保留灌肠。第七节肛管直肠周围脓肿定义是直肠肛管周围软组织或周围间隙的急性化脓性感染，并形成脓肿；若处理不当，易转为慢性感染，并发肛瘘；脓肿是直肠肛管周围炎症的急性期表现，肛瘘是慢性期的表现。病因和分类

病因:肛隐窝炎。少数:外伤、肛周感染。三阶段:肛隐窝炎→肛管直肠周炎→脓肿分类:肛旁皮下脓肿在肛门周围皮下的脓肿；坐骨直肠窝脓肿在肛提肌以下肛旁间隙的脓肿；骨盆直肠脓肿在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下的脓肿；直肠后窝脓肿在骶骨前直肠后两侧韧带之间的脓肿。临床表现肛门周围脓肿最常见，局部持续性跳痛明显，脓肿形成后有波动感，全身症状不明显，穿刺可确诊。脓肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。坐骨直肠窝脓肿较常见。全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛。检查肛周，有红肿、压痛，直肠指检有触痛、波动感，穿刺抽脓确诊。骨盆直肠窝脓肿位置较深，全身症状更明显而局部症状轻。依靠穿刺抽脓确诊。其它:如直肠后窝脓肿，直肠粘膜下脓肿等，由于位置较深，局部症状不显，诊断较困难。肛周脓肿治疗未形成脓肿，非手术:①抗菌药物②热水坐浴③局部理疗④口服缓泻剂减轻排便时疼痛。脓肿确诊，手术切开引流。手术方法:因脓肿部位不同而各异。表浅者局麻下进行，作肛门周围放射形切口。坐骨直肠窝脓肿部位较深，切口应距肛缘3～5厘米，呈弧形，术者手指进入脓腔分开间隔。骨盆直肠窝脓肿，穿刺定位，穿刺针引导下切开引流，或经直肠切开引流，低位的可在直视下进行，较高时需通过肛镜进行。肛周脓肿切开引流☆皮下脓肿坐骨肛门窝脓肿肛周脓肿切开引流坐骨肛管间隙脓肿骨盆直肠窝脓肿黏膜下脓肿第八节痔定义与病因痔是齿线两侧直肠上、下静脉丛淤血、扩大、屈曲而形成的的静脉团。病因静脉曲张学说:直遥上静脉无静脉瓣、腹内压力增高、肛周感染。肛垫下移学说:肛垫是直肠末端的组织垫，由平滑肌纤维、结缔组织及静脉丛构成。便秘、腹压增高等因素使肛垫向下移位、同时伴静脉丛淤血、扩张成痔。饮酒及辛辣饮食刺激。分类和病理内痔是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以上，表面粘膜覆盖，常见于左侧、右前，右后三处(3、7、11点)。分四期。外痔是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以下，表面为肛管皮肤所覆盖。因静脉内血栓形成而突出肛门外的血栓性外痔最常见。混合痔由直肠上、下静脉丛互相吻合交通、扩大、曲张的静脉团。病理:出血、栓塞、脱出、嵌顿、绞窄、感染坏死。直肠上动脉在内痔发生处的分支示意图临床表现内痔:无痛性便血。3度以上多形成混合痔便时出血、大便带色、无痛，喷射状，可贫血。痔块脱出内痔二、三期可脱出肛门外，由自行回复渐变为用手推回，否则容易嵌顿。疼痛单纯内痔无疼痛。当感染、糜烂、血栓形成，尤其嵌顿时疼痛剧烈。瘙痒分泌物刺激，肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹。检查:最好蹲位、排便后观察，可见痔块大小、数目、部位。内痔肛镜检查。内痔Ⅱ期内痔分为四期外痔单纯性外痔异物感血栓性外痔多因静脉栓塞或破裂，血液凝结成块。剧烈疼痛是特点，肿块短期长大。结缔组织外痔是肛缘皮肤皱折变大，内有结缔组织增生，血管少，无曲张静脉。偶有瘙痒感，炎症时可疼痛。混合痔具有内外痔的特点：便血痔块脱出肛门外易被痉挛的括约肌嵌顿形成嵌顿性或绞窄性痔。内痔混合痔治疗一般治疗:保持大便通畅，热水坐浴，肛管内用栓剂。血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，内痔脱出手法复位。内痔栓塞疗法:适用一二期内痔。注射疗法:硬化剂注射.常用硬化剂有5%鱼肝油酸钠、5%石炭酸植物油等。物理性疗法:冷冻疗法\激光光凝治疗.胶圈套扎法:适用于一、二、三内痔。将特制胶圈套在痔根部，使痔缺血、坏死、脱落。手术治疗:单纯注射疗法器械套扎法内痔胶圈套扎术手术疗法单纯痔切除术适用于Ⅱ、Ⅲ度内痔和混合痔。齿线上粘膜缝合，皮肤切口敞开。痔环状切除术

手术借助长8～12cm有炳软木园柱，插入肛门将痔拖出切除，间断缝合内外创缘。容易感染，术后需定期扩肛。吻合器痔上黏膜环切术（PPH）：适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔和混合痔和部分非手术治疗失败的Ⅱ度内痔；外痔血栓取出术局麻放射状切开皮肤取栓，术后敞开伤口，换药至愈合。痔切除术内痔环切术软木塞插入软木塞，拉出环痔，固定环痔环行，切开外层粘膜，分离痔核环行切断内层粘膜，缝合内、外粘膜环痔切除后，局部引流PPH手术PPH第九节肛瘘定义肛瘘:肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道。内口齿线附近，外口肛门周围皮肤。病因与分类

肛管直肠周围脓肿破溃或切开排脓后形成。少数为结核性。外瘘至少有一个外口在肛门周围皮肤上，内瘘无外口，临床所见90%为外瘘。瘘道位于肛管直肠环以下为低位瘘，以上为高位瘘。单纯性只有一个瘘管，复杂性有多个外口和瘘管。瘘管与括约肌的关系:括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘。各种类型的肛瘘肛瘘的四种解剖类型复杂性肛瘘单纯性肛瘘临床表现外口有脓性分泌物；皮肤瘙痒不适、湿疹。较大较高位的肛瘘，常有粪便或气体从外口排出。反复形成脓肿，溃破成多个外口。体征:外口乳头状突起，挤压有少量脓液排出。直肠指诊可触及硬结样内口或条索状物，内口有触痛。特殊检查:寻找和确定内口:肛门镜检查。探针检查。染色检查(美兰1～2ml外口注入，拉出纱布，如染色，即证明有内口存在。）碘油瘘管造影。治疗原则：肛瘘不能自愈，须采取手术方法切除病灶或敞开瘘管，暴露创面使其愈合关键：术前确定内口的位置和瘘管与肛门括约肌的关系。要点：完全切除，防止复发，避免损伤肛门括约肌手术方法瘘管切开术:肛瘘切除术:挂线疗法:瘘管切开术瘘管切开术:适用低位肛瘘。底小口大“V”伤口。肛瘘切除术肛瘘切除术:适用低位单纯性肛瘘，创面内小外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈合。高位或复杂性肛瘘在手术中要注意保护肛管直肠环，免术后大便失禁。挂线疗法挂线疗法:适用高位单纯性肛瘘。挂线使要扎断的括约肌与四周组织产生粘连，因结扎后局部缺血、坏死，不发生收缩失禁。肛瘘挂线方法:将探针从外口经瘘管在内口穿出，探针引导一无菌粗丝线或橡皮筋，将此线从内口经瘘管而在外口引出，然后扎紧丝线。注意:收紧丝线或橡皮筋前，要切开皮肤及括约肌皮下部，以减轻术后疼痛，缩短脱线日期。术后热水坐浴，3～5天再拉紧一次，2周完全断裂。第十节肛裂定义肛管皮肤全层裂开继发感染所形成的慢性溃疡；大多位于肛管后正中线，方向与肛管纵轴平行；多为单发，梭形或椭圆形，大小0.5-1.0cm；中年男性多见病因病因便秘，便时用力过锰，排出时裂伤肛管皮肤。肛裂患者恐惧排便，形成恶性循环。粗暴检查可造成肛裂。病理肛裂多为单发的纵形溃疡。反复损伤、感染，使基底较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨痔”。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变而肥大。肛裂、前哨痔、肥大肛乳头合称肛裂三联征。肛裂三联征临床表现典型症状:疼痛：肛裂疼痛周期；便秘：出血：疼痛性便血。检查:肛裂三联